Por Eduardo Toro Leontic Septiembre de 2017 Salud Mental y Discapacidad Psíquica. La Visión de Corfadich: Diagnóstico y Propuestas Por Eduardo Toro Leontic Septiembre de 2017

El Diagnostico Fuente: MINSAL. Guía Clínica para el tratamiento de personas desde primer episodio de esquizofrenia. 2009

Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en Chile En Chile, una de cada tres personas (mayor de 15 años) sufrirá un problema de salud mental durante su vida. El 22% de la población (mayor de 15 años) ha experimentado algún trastorno en los últimos 6 meses, lo que contribuye de manera significativa a la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura.

Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en Chile Depresiones mayores. Es el trastorno específico más prevalente: 9,2% en la vida y 5,7% en un año. Trastornos por consumo de alcohol y drogas. Alta prevalencia: 11% y 8,1%, respectivamente. Una apreciable proporción de la población presenta trastornos moderados: 5.5%, y severos: 3,3%.

Los trastornos neuropsiquiátricos son responsables de un 23 Los trastornos neuropsiquiátricos son responsables de un 23.2 % del total de la carga de enfermedad en el país MINSAL. INFORME FINAL. ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD Y CARGA ATRIBUIBLE. 2007

Los trastornos mentales graves (TMG) Hay un subgrupo de trastornos mentales que afectan profundamente el funcionamiento habitual de las personas que los experimentan: Depresión mayor Trastorno bipolar Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de ansiedad Trastorno de pánico Estrés post-traumático Trastorno límite de la personalidad Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno dual Epilepsia Todos potencialmente susceptibles de generar una discapacidad psíquica, sea temporal o permanente

Los TMG y sus manifestaciones Alteraciones graves del pensamiento: ideas delirantes Alteraciones del estado de ánimo Depresión: situación de tristeza extrema con falta de interés por la vida, angustia, sensación de incapacidad para hacer nada, postración, alto riesgo de suicidio, falta de reactividad ante las circunstancias de la vida; Estado de manía: estados persistentes de euforia, insomnio, hiperactividad y trastornos del pensamiento y del comportamiento; Alteraciones de la sensopercepción: frecuentemente de tipo auditivo Alteraciones neurocognitivas: alteraciones de las capacidades funcionales básicas de la vida psíquica, como la capacidad de concentrarse, mantener la atención, pensar ordenadamente, usar la memoria Alteraciones de la conducta y del control de impulsos, entre otras.

Consecuencias para la vida de las personas que experimentan TMG Dificultades para realizar actividades a nivel de su funcionamiento cotidiano: Higiene personal, vestuario, autonomía personal, control de la conducta e impulsos, pérdida de iniciativa, etc. Restricciones para interrelacionarse y participar activamente en su entorno familiar, comunitario y social: Tendencia al aislamiento, pérdida de vínculos y relaciones sociales, abandono escolar, pérdida del empleo, desincentivo para integrarse en organizaciones sociales, etc.

TMG y Condiciones Sociales Si a estas dificultades y restricciones de carácter individual se agregan condiciones sociales adversas: Pobreza, estigmatización y discriminación, abandono familiar, dificultades para acceder oportunamente a atenciones integrales de salud mental y/o deficiente cantidad y calidad de éstas, ausencia de redes de apoyo, falta de vivienda, carencia de oportunidades de educación y empleo, etc. Es altamente probable que dicha persona entre en una situación de discapacidad psíquica y exclusión social y sus condiciones de vida tiendan a deteriorarse progresivamente(1). 1) “Los trastornos mentales son responsables de hasta un 17% de la discapacidad a nivel global”. OMS. ‘Las Cargas de los Trastornos Mentales’, informe elaborado a partir de la encuesta Mundial de Salud Mental (WMH), realizada a más de 150.000 personas de 24 países.

Respuesta: “rehabilitación/ normalización” Conceptualizando la discapacidad psíquica: Del Modelo Bio-Médico al Modelo Social El modelo bio-médico: Según esta interpretación, la discapacidad es consecuencia de un déficit físico, fisiológico o funcional que presenta un individuo y, por tanto, corresponde a una desviación de una persona “normal”. “Carencia/déficit biológico” = Discapacidad Respuesta: “rehabilitación/ normalización” 2. El modelo social: Nuestras sociedades están diseñadas para ofrecer soluciones y respuestas uniformes y estandarizadas a las necesidades y demandas de una población que es fundamentalmente heterogénea y diversa. Es necesario cuestionar radicalmente el considerar a las personas con déficit como objetos “incompletos”, sin considerar su dignidad y derechos como personas.

Conceptualizando la discapacidad psíquica: del Modelo Bio-Médico al Modelo Social Idea Central: Los orígenes de la discapacidad no se encuentran en la biología de las personas, sino en la existencia de una sociedad incapaz de dar respuestas a la diversidad humana. Según el Modelo Social: “Las deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales” + “factores personales” + “factores ambientales, físicos y sociales adversos” = Discapacidad Respuesta: “atención de salud integral” + “transformación/ajuste del entorno físico y social” acorde a la Diversidad Humana.

Conceptualizando la discapacidad psíquica Persona que presenta un trastorno mental grave de larga duración (TMG crónico) + factores personales + factores ambientales físicos y sociales adversos = Discapacidad Psíquica. Respuesta: Atención de Salud Mental integral + transformación/ajuste del entorno físico y social acorde a sus necesidades y demandas específicas.

La Respuesta Actual en Salud Mental

La Respuesta Actual en Salud Mental

Las Respuestas Actuales de los Servicios de Salud Mental en Chile: Las atenciones de urgencia

Las Respuestas Actuales de los Servicios de Salud Mental en Chile: Las atenciones de urgencia

Las Respuestas Actuales de los Servicios de Salud Mental en Chile: La Salud Mental en la APS Principal Programa (actualmente en proceso de implementación): El PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA. Componentes: Programas de Tratamiento Integral de la Violencia Intrafamiliar Prevención y Tratamiento del Consumo y/o Dependencia de Alcohol y Drogas mayores de 10 años. Programa GES de tratamiento del consumo perjudicial de alcohol y drogas en menores de 20 años. Programa de tratamiento de los trastornos hipercinéticos y otros problemas de salud mental en la infancia y adolescencia. Atención de niños, niñas y adolescentes con Maltrato

Cobertura de los trastornos mentales en APS

Cobertura de los trastornos mentales en APS

Cobertura de los trastornos mentales en APS

Gasto Salud Mental en la Atención Primaria La Atención Primaria de Salud chilena presenta distintas dependencias administrativas que delimitan las fuentes de financiamiento. Atención Primaria de Salud Municipal. Su administración se encuentra en las entidades administradoras de salud municipal y su red de establecimientos. Sus fuentes principales de financiamiento son a través del Per Cápita y los Programas de Reforzamiento para la Atención Primaria (PRAPS) Atención Primaria Dependiente de los propios Servicios de Salud Su administración es del Servicio de Salud correspondiente, con sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, adosados o no, postas de salud rural, estación médica, y algunos Hospitales comunitarios con APS incorporada. Su fuente de financiamiento principal es a través de PRAPS, no tiene financiamiento Per Cápita. Organizaciones No Gubernamentales (ONG). A través de convenios DFL 36/80 suscritos con los Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones del nivel primario de atención. Su fuente de financiamiento principal es a través de PRAPS, no tiene financiamiento Per Cápita.

Presupuesto según tipo de dependencia. 2014

Gasto de la Atención Primaria en Salud Mental

Gasto de Salud Mental en la Atención Primaria

Las Respuestas Actuales de los Servicios de Salud Mental en Chile: Especialidad de SM en la Red de Salud El desarrollo de una red de servicios de Salud Mental fue impulsado a partir del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000. La Norma Técnica Nº 35 para la Organización de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatría, puede resumirse en los siguientes puntos: Responsabilidad de los Servicios de Salud en la constitución y desarrollo formal de una red de servicios de salud mental y psiquiatría en su territorio. Contar con un plan estratégico de Salud Mental en cada Servicio de Salud. Disponer de un conjunto mínimo de prestaciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Incorporación de la red de salud mental y psiquiatría a la estructura de la red de atención general. Inclusión de prestaciones de salud mental y psiquiatría en postas y consultorios rurales, consultorios urbanos, servicios de atención primaria de urgencia, hospitales generales tipo 3 y 4 y servicios de urgencia.

ESPECIALIDAD DE SALUD MENTAL EN LA RED DE SALUD (Continuación) Incorporación de componentes estructurales específicos de salud mental y psiquiatría en la red de servicios de cada servicio, lo cual incluye: Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM), Unidades Clínicas de Psiquiatría y Salud Mental Ambulatoria, Servicio Clínico de Corta Estadía y Hospital de Día. Disponibilidad de acceso a Servicios de Mediana Estadía en cada Servicio de Salud. Prohibición de crear nuevos Hospitales Psiquiátricos e incorporación de los existentes a la red de servicios de salud mental y psiquiatría de cada Servicio de Salud. Inclusión en la red de instituciones de rehabilitación como Hogares Protegidos, Centros Diurnos de Rehabilitación Psicosocial, Comunidades Terapéuticas, Grupos de Autoayuda, Agrupaciones de Familiares y Talleres Protegidos. Incorporación de otras instituciones del territorio que realicen acciones de salud mental y psiquiatría como parte de la red. Definición de componentes y distribución de funciones de los distintos componentes de la red definido por cada Servicio de Salud. Implementación de un registro integrado de prestaciones, actividades de referencia y contrarreferencia para mantener actualizada la información del funcionamiento de la red. Desarrollo de un Sistema Nacional de Psiquiatría Forense.

BRECHAS DE SALUD MENTAL EN LAS REDES DE SALUD: ESPECIALIDAD AMBULATORIA Centros Comunitarios de Salud Mental: 120 Plazas Hospital de Día Adulto: 2.462 Plazas Hospital de Día Infanto-Adolescente: 529

BRECHAS DE SALUD MENTAL EN LAS REDES DE SALUD. ESPECIALIDAD AMBULATORIA

BRECHAS DE SALUD MENTAL EN LAS REDES DE SALUD: ESPECIALIDAD CERRADA Déficit Camas Unidades de hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría Adultos (UHCIP): 1.181 Déficit Camas Unidades de hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría Infanto-Adolescentes: 261

Síntesis de Brechas

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Síntesis situación actual en Salud Mental Redes de Servicios de SM incompletas; Dotación de Equipos de SM en los dispositivos existentes en las Redes de SM incompletos; Bajísimo presupuesto para Salud Mental Consecuencias: Deficiencias en la atención de SM y de TMG en términos de: calidad de la atención, oportunidad, diagnósticos, tratamientos integrales de alta intensidad, cuidados continuos, derivaciones, seguimientos, etc.

Consecuencias para las personas con TMG Las dificultades de las personas con TMG para acceder en forma oportuna a atenciones de salud mental de calidad e integrales son un factor principal de exclusión social. Resolverlas a corto plazo es una exigencia ineludible para impedir o amortiguar la evolución discapacitante de los TMG.

Convención Internacional de derechos de las PcD Artículo 25. Salud: Derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad; Prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores; Proporcionar esos servicios lo más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad, incluso en las zonas rurales; Profesionales de la salud que presten atenciones a las PsD de la misma calidad que a las demás personas sobre la base de un consentimiento libre e informado

Convención Internacional de derechos de las PcD Artículo 26. Habilitación y Rehabilitación “Los Estados Partes adoptarán medidas efectivas y pertinentes, incluso mediante el apoyo de personas que se hallen en las mismas circunstancias, para que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida”.

Nuestras observaciones en la situación actual Valoramos altamente el trabajo de diagnóstico y de elaboración de propuestas realizado por los actuales equipos de las Unidades de Salud Mental de las Subsecretarías de Redes y de Salud Pública, contenidos principalmente en los documentos: Modelo de Gestión Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Corta Estadía para Población Adulta e Infanto adolescente (Diciembre 2014) Modelo de Gestión de Red Salud Mental en el contexto de la Red General de Salud (2016) Ley de Salud Mental para Chile. Informe Grupo de Trabajo (2016) Borrador Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025 (2017)

Nuestras observaciones en la situación actual Coincidimos altamente con los Diseños de los modelos UHCI, de Gestión de Red Salud Mental y el que está implícito en la propuesta de contenidos para una Ley de Salud Mental del MINSAL. Pero, también entendemos que dichos diseños constituyen la imagen objetiva o la situación que se desea alcanzar en Salud Mental en Chile en el largo plazo: 10 años La Ley de Salud Mental es probable que se demore un par de años o más en ser aprobada, pero el problema principal es que el diseño del Sistema de Salud Mental en que se fundamenta no estará en ese lapso implementado para hacerla efectiva. Consecuencia: riesgo que sea letra muerta por bastante tiempo.

Nuestras observaciones La propuesta de un Plan Nacional 2017-2025 es más el diseño de un marco estratégico de acción que un plan propiamente tal. No se aprecia la concepción de una Planificación Anual que refleje las metas parciales que se deben cumplir gradualmente para la implementación efectiva del modelo de salud mental comunitario planteado por el Minsal y a lograr en el largo plazo. Se requieren Planes Anuales con programas y metas claras y definidas a lograr, con instrumentos de evaluación y monitoreo, financiamiento, etc.

Nuestras observaciones Ante este escenario de largo plazo propuesto, Corfadich tiene una postura práctica, que emana de las actuales, urgentes y múltiples necesidades que debemos resolver como familias y personas en situación de discapacidad psíquica. Nuestra posición es que la discusión fundamental debe centrarse en como resolver los problemas concretos que hoy enfrentamos producto de brechas, déficits, carencias, etc., que existen en la organización, operación y financiamiento del actual sistema de salud mental. En otros términos, concentrarnos en resolver los problemas que son más urgentes.

Nuestras propuestas a corto plazo La formulación de planes anuales y programas de Salud Mental debe considerar como objetivo fundamental y último la inclusión social de las PsD psíquica. Todo esfuerzo de Planificación requiere conocimientos detallados del grupo objetivo en el cual se pretende intervenir. Al presente no conocemos ningún diagnóstico específico que señale las principales características demográficas, económicas, sociales, de distribución territorial, etc. de las PsD Psíquica. Elaborar dicho diagnóstico constituye un ejercicio previo a cualquier esfuerzo de planificación en Salud Mental

Nuestras propuestas a corto plazo Urge elaborar una propuesta final de la Ley de Salud Mental con amplia participación de la Sociedad Civil y Organizaciones de y para PsD psíquica. Elementos básicos que se deben considerar para el cumplimiento efectivo de una Ley de S.M.: Existencia de una Política y un Plan Nacional de Salud Mental La obligatoriedad de la ejecución del Plan Nacional de Salud Mental en todos los SSalud

Nuestras observaciones En los documentos del Minsal se plantea alcanzar un financiamiento para Salud Mental equivalente al 5% del presupuesto de salud en un lapso de 10 años, o sea, en el largo plazo. La magnitud del problema de salud mental y, en particular, la actual situación de las personas con TMG no permite esperar 10 años más. Se debe asegurar un financiamiento progresivo a corto plazo para salud mental, alcanzando la meta del 5% en un lapso de 4 años, es decir, durante el próximo gobierno.

Nuestras propuestas a corto plazo Es prioritario resolver las carencias en Atenciones de Urgencia: a nivel nacional existen sólo 34 camas de urgencia psiquiátrica: 18 camas en el H. Philippe Pinel (Putaendo) y 16 camas en el H. Horwitz (SSM Norte). Consecuencias: Un alto número de personas que debieran hospitalizarse no pueden hacerlo con los consiguientes riesgos para sí y para otros Igualmente, es prioridad ampliar la dotación de camas de corta estadía o de cuidados intensivos: en total faltan 1.181 camas de adultos y 261 camas para infanto adolescentes.

Nuestras propuestas a corto plazo Eliminar progresivamente los déficits de atención integral en las Redes de Salud Mental comunitaria del país, asegurando equidad territorial y coherencia operativa La actual fragmentación de las redes de salud mental y la falta de dispositivos impide que haya continuidad de atención y cuidados. Los diagnósticos indican que faltan 177 centros comunitarios de salud mental; si se descuentan los CAE, CDT y CRS el déficit es de 120 CCSM. Hay 87 Centros Diurnos destinados a Rehabilitación con un total de 2.505 plazas: 2.412 de adultos; 63 plazas de adolescentes y 30 plazas sin asignación etária. Consecuencias: la atención se reduce fuertemente al tratamiento farmacológico, sin continuidad con acciones de rehabilitación para la recuperación e inclusión.

Nuestras propuestas a corto plazo Se requiere una nueva conceptualización de los hogares y residencias protegidas, estableciendo niveles entre ellos según grados de autonomía de sus residentes. Se hace necesario ampliar el número de plazas para hogares y residencias protegidas con financiamiento público. La actual (2016) dotación de 1.144 plazas en Hogares Protegidos y 642 plazas en Residencias Protegidas es insuficiente y ni siquiera alcanza para satisfacer las listas de espera. Es urgente normar la existencia y funcionamiento de los hogares y residencias protegidas privadas (actualmente tierra de nadie), lugares de frecuentes vulneraciones de derechos.

Nuestras propuestas a corto plazo Se requieren nuevos dispositivos en la Red de Salud Mental para personas con TMG que no pueden incluirse en la comunidad y que, además, necesitan fuertes apoyos clínicos.

Nuestras propuestas a corto plazo Es necesario apoyar a cuidadores/as de personas con TMG con psicoeducación, intervenciones familiares, financiamiento, programas de atención y tratamientos, generar dispositivos de descanso del cuidador, asignación de cuidadores externos temporales, etc. Asimismo, fomentar y apoyar sus iniciativas de organización y empoderamiento. Hay que considerar que gran parte de las/los cuidadores/as son de tercera edad (añosos/as) y progresivamente con menos capacidad de responder a las exigencias del cuidado.

Nuestras propuestas a corto plazo Definir el rol de los actuales hospitales psiquiátricos en la transición a la plena implantación del Modelo de SM comunitaria, considerando: Su contribución actual a la satisfacción de la creciente demanda de atenciones de urgencia y de camas de corta estadía que se está presentando dentro de un escenario de importantes brechas en ellas. La sustitución gradual de camas de corta estadía de los Hospitales Psiquiátricos de acuerdo a la evolución del programa de construcción de los Hospitales Generales de Mediana y Alta Complejidad y a la implementación de las UHCI en ellos. Creación e Implementación de Unidades de Hospitalización de Mediana Estadía. Desarrollo de Tratamientos especializados de patologías graves y complejas (trastornos duales, del desarrollo, psiquiatría geriátrica, etc.) Especialización en Psiquiatría forense Apoyos al desarrollo de las Redes de SM (no solo de sus propios territorios)

Nuestras propuestas a corto plazo Actualización de la Legislación y las Normas Técnicas considerando el actual marco jurídico (CDPD, Ley Antidiscriminación, Normas de Inclusión Social y Ley Derechos y Deberes en la atención de Salud). Extender aplicación de Normas (una vez actualizadas) a Hogares y Residencias Protegidas privadas y la cobertura de supervisión de parte de los Servicios de Salud correspondientes (violación sistemática de los derechos de las PcD psíquica: casos Reumen, Paine, T. Vial, Clínica Gaete) (Aplicar Ley de Derechos y Deberes). Capacitar en DD.HH. y en el Modelo Social de la Discapacidad a todo el personal que trabaja en Salud Mental.

Nuestras propuestas a corto plazo Diseñar una nueva política de concesiones y administración de Hogares y Residencias protegidas, eliminando la licitación pública de personas (caso R. Santa Daniela). Además, ampliar la utilización de viviendas de propiedad estatal, antiguas (M. de Bienes Nacionales) o nuevas (replicar el Programa de Viviendas Protegidas para Adultos Mayores) Capacitación formal de Monitores/as de Residencias y Hogares Protegidos Desarrollo de un Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos.

Nuestras propuestas a corto plazo Respecto de la FAMILIA Considerar la transición demográfica (familias nucleares; unipersonales, monoparentales…) y Los efectos de la desinstitucionalización e implantación del Modelo de SM Comunitaria: aumento de responsabilidades de la familia sin tener la preparación adecuada (impactos devastadores, sobreexigencias, crisis,…) Acciones: Apoyar y fortalecer integralmente a las familias de las PsD psíquica de manera continua, comenzando al momento de ocurrir el primer episodio del TMG con acciones de psicoeducación, intervenciones psicofamiliares, y apoyo económico.

Nuestras propuestas a corto plazo Las personas en situación de exclusión social (pobreza, desempleo, condiciones de vida precarias o en situación de calle, madre adolescente o padre/madre soltera, etc.) poseen un mayor riesgo de discapacidad psíquica. Una PsD psíquica puede quedar progresivamente excluido de la sociedad debido a la pérdida de su trabajo, disminución de sus ingresos, retiro del sistema educacional, menor acceso a servicios de salud, dificultades para mantenerse en sus redes sociales y participar en su comunidad, etc. La deficiente calidad de los servicios de salud mental, la exclusión y la violación a los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales son tres problemas inseparables, que se complementan mutuamente.

Nuestras propuestas a corto plazo El estigma y la discriminación son factores decisivos en la exclusión social de las PcD psíquica; Artículo 8 de la CIDPsD: “Sensibilizar a la sociedad, incluso a nivel familiar, para que tome mayor conciencia respecto de las personas con discapacidad y fomentar el respeto de los derechos y la dignidad de estas personas; Luchar contra los estereotipos, los prejuicios y las prácticas nocivas respecto de las personas con discapacidad, incluidos los que se basan en el género o la edad, en todos los ámbitos de la vida; y Promover la toma de conciencia respecto de las capacidades y aportaciones de las personas con discapacidad”.

Nuestras propuestas a corto plazo Es responsabilidad del Estado diseñar e implementar programas masivos destinados a hacer conciencia sobre las personas con discapacidad como titulares de derechos; Capacitar en derechos de las PsD a los funcionarios públicos, sobre todo al personal que trabaja en los sistemas de salud y en las policías; Apelar a la responsabilidad social de los medios de comunicación, los que deben contribuir a este proceso; Discrepamos radicalmente del contenido de las campañas publicitarias de entidades privadas destinadas a recolectar fondos para financiar acciones de rehabilitación que promueven estereotipos de las PsD como sujetos de caridad y no como titulares de derechos, reforzando las concepciones estigmatizadoras y discriminantes existentes en la sociedad.

Conclusión El Estado debe otorgar a corto plazo prioridad política a la adopción de todas las medidas necesarias para asegurar y garantizar la entrega de atención, rehabilitación, cuidados continuos y apoyo a las PsD psíquica en las Redes de Salud Mental, de forma oportuna, con la más alta calidad posible, integrales, en condiciones de buen trato y de respeto de la dignidad de las personas con discapacidad psíquica, con el objetivo último de lograr su máxima inclusión posible en la sociedad.

GRACIAS