VITAMINA D. METODOLOGÍA ANALÍTICA Y UTILIDAD CLÍNICA MªLirios Juliá Sanchis Laboratorio Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Los Lirios. Alcoy

Introducción En la última década, las solicitudes del análisis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) en los laboratorios de análisis clínicos se han incrementado de manera exponencial. Reconocimiento de una alta prevalencia de deficiencia de VitD en la población general. Descubrimiento, además de su papel en el metabolismo fosfocálcico, la VitD está implicada en multitud de procesos fisiológicos del organismo.

Introducción Existe un área de investigación creciente sobre sus nuevas funciones y sus posible efectos beneficiosos sobre la salud, pudiendo intervenir en la prevención de: Neoplasias. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades cardiovasculares. Infecciones.

Introducción Falta de consenso: intervalos de referencia. puntos de corte con implicaciones clínicas. niveles de toxicidad. Todo ello, junto a su gran variabilidad biológica y la falta de concordancia de los resultados entre los diferentes métodos de medida, han creado confusión no sólo sobre qué test utilizar sino también sobre su interpretación.

Introducción Como consecuencia ha habido notables avances tecnológicos en la medición de 25OHD. Actualmente varias compañías de diagnóstico in vitro ofrecen inmunoensayos automatizados de 25OHD para sus plataformas, respondiendo así a este aumento de la demanda. La 25OHD es un analito difícil de medir con precisión, y los fabricantes han tenido dificultades en la producción de ensayos de alto rendimiento capaces de producir resultados de precisión satisfactoria. Los nuevos inmunoensayos automatizados son en la actualidad los métodos más usados, no obstante, la 25OHD es un analito difícil de medir con precisión.

Fisiología de la Vitamina D La vitamina D es la única hormona que se puede sintetizar en la piel mediante la exposición solar, siendo ésta la principal fuente de producción en los seres humanos. Existen dos formas de vitamina D: Vitamina D3 (colecalciferol). Vitamina D2 (ergocalciferol).

Fisiología de la Vitamina D La síntesis endógena de vitamina D3 se produce en los estratos profundos de la epidermis y consiste en la fotoconversión del 7-dehidrocolesterol en previtamina D o precalciferol por acción de la radiación ultravioleta solar (longitud de onda entre 290-315 nm). A temperatura corporal se produce una isomerización química, de forma que la previtamina D se transforma en vitamina D3 a nivel de la membrana plasmática de los queratinocitos en un proceso que dura varios días.

Fisiología de la Vitamina D Finalmente la vitamina D3 producida en la epidermis alcanza la red capilar cutánea desde donde es transportada al hígado, unida a su proteína transportadora (DBP) para iniciar su transformación metabólica. La vitamina D3 posee una alta afinidad por la proteína transportadora, mientras que su producto intermediario, la previtamina D3, tiene menor afinidad y permanece en la piel.

Fisiología de la Vitamina D La síntesis de vitamina D3 en la piel depende de la edad, de la raza, de los polimorfismos de la 7-dehidrocolesterol reductasa y de la calidad e intensidad de la radiación ultravioleta. La radiación ultravioleta varía con la estación y la latitud,y ejerce una influencia directa sobre los niveles séricos de vitamina D3. Cualquier exceso de luz solar convierte la previtamina D3 en dos esteroles biológicamente inertes, el lumisterol y el taquisterol, lo que evita estados de intoxicación en caso de exposición prolongada al sol.

Fisiología de la Vitamina D Por otra parte, una pequeña cantidad de la vitamina D3 también se puede obtener a través de la dieta. Las mejores fuentes son el pescado graso (salmón, arenque, atún y caballa) y los aceites de hígado de pescado. Los alimentos enriquecidos también pueden contribuir a la ingesta de vitamina D en algunas poblaciones. La vitamina D2 se puede obtener en pequeñas cantidades por consumo de determinados hongos. Esta formade vitaminaD, varía de la vitamina D3 en la estructura de su cadena lateral.

Fisiología de la Vitamina D La vitamina D (D3 y D2) requiere dos pasos de hidroxilación para obtener una forma biológicamente activa: Primera hidroxilación, en la posición 25, se lleva a cabo en el hígado mediante la enzima del sistema citocromo P450 (CYP2R13), (25 hidroxilasa), dando lugar a la 25OHD o calcidiol, principal forma circulante. Segunda hidroxilación, en la posición 1, se produce principalmente en las células de los túbulos proximales del riñón mediante la enzima del sistema citocromo P450 (CYP27B) (1α-hidroxilasa), dando lugar a la 1α-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) o calcitriol, la forma activa de la Vitamina D.

Fisiología de la Vitamina D Este último proceso enzimático puede producirse en otros tejidos: placenta, corteza cerebral, próstata, células epiteliales del colon, macrófagos y linfocitos T. La 1,25(OH)2D producida en los tejidos extrarrenales generalmente no contribuye a los niveles circulantes ya que actúa localmente de forma paracrina o autocrina. Existen una serie de vías metabólicas menores en las que se crean más de 50 metabolitos diferentes de la vitamina D con alguna actividad biológica (C-3 epímeros de la vitamina D: 3-epi-25OHD). Además de la vía principal del metabolismo de la vitamina D, también hay una serie de vías metabólicas menores. Entre ellos están los C-3 epímeros de la vitamina D que se diferencian de las moléculas primarias sólo en la configuración del grupo hidroxilo del carbono 3. La forma principal en suero es el epímero C-3 de la 25OHD (3-epi-25OHD) que puede sufrir una alfa hidroxilación y unirse al receptor, activar la transcripción de los genes y realizar sus funciones fisiológicas.

Fisiología de la VitD: transporte La vitamina D se transporta en la sangre por la DBP, una proteína de unión específica para la vitamina D y sus metabolitos. La DBP transporta el 95-99% del total de la 25OHD y sólo el 1-5% es transportado por la albúmina y las lipoproteínas. Existe variabilidad en la afinidad de los distintos metabolitos de la vitamina D por la DBP. La 1,25(OH)2D tiene de 10 a 100 veces menor afinidad por DBP que la 25OHD. La DBP, además de sistema de transporte, constituye el principal lugar de almacenamiento y depósito de 25OHD.

Fisiología de la VitD: catabolismo Comprende un proceso de múltiples pasos en los que se degrada en productos solubles en agua, siendo el ácido calcitroico el producto final, que se excreta en la bilis. El primer paso de esta vía es la hidroxilación en el carbono 24, catalizada por una enzima del citocromo P450 (CYP24A1), principalmente en el riñón, aunque está presente en una amplia gama de tejidos. Algunos medicamentos: antiepilépticos, barbitúricos y fenilhidantoínas, activan los sistemas de degradación. El uso prolongado de estos fármacos se asocia con deficiencia de vitamina D.

Fisiología de la VitD: acciones La 1,25(OH)2D posee las características de una típica hormona esteroide: la secreta un órgano endocrino (riñón) y es transportada a los tejidos diana (intestino, hueso, riñón), donde se une a receptores específicos e induce la síntesis proteica, ejecutando la acción fisiológica de la hormona. La 1,25(OH)2D realiza sus funciones biológicas mediante la regulación de la transcripción de genes a través de la activación de un receptor nuclear de alta afinidad por la vitamina D (VDR). Este receptor presenta una afinidad 1000 veces mayor por la 1,25(OH)2D que por la 25OHD.

Fisiología de la VitD: acciones

Fisiología de la VitD: acciones Acciones endocrinas: Una de las principales funciones de la vitamina D es mantener los niveles de calcio y fósforo en plasma en rango fisiológico. La 1,25(OH)2D interactúa con su VDR en el intestino delgado aumentando la eficiencia de la absorción de calcio y de fósforo. También se une con el VDR de los osteoblastos para interactuar con el ligando del receptor activador del factor nuclear K (RANK) de los preosteoclastos inmaduros estimulando su conversión en osteoclastos maduros que dan lugar a la resorción ósea. Esta resorción favorece el paso de calcio y fósforo a la circulación. En los riñones, la 1,25(OH)2D estimula la reabsorción de calcio del filtrado glomerular. para una gran variedad de funciones metabólicas, la regulación de la transcripción y el metabolismo óseo.

Fisiología de la VitD: acciones Acciones endocrinas: Absorción intestinal de calcio y fósforo Resorción ósea Excreción renal de calcio y fósforo

Fisiología de la VitD: acciones Acciones autocrinas: El VDR está presente en la mayoría de tejidos y células del organismo. Muchos de estos órganos y células, incluyendo el cerebro, el músculo liso vascular, la próstata, la mama, y los macrófagos, no sólo presentan el VDR, sino que también tienen la capacidad para producir 1,25(OH)2D. Mediante este mecanismo autocrino las células captan la 25OHD circulante, la hidroxilan a 1,25(OH)2D, la utilizan y la degradan. Los 2000 genes que se estima son regulados directa o indirectamente por la 1,25(OH)2D tienen una amplia gama de acciones biológicas. Esta forma de 1,25(OH)2D no circula en sangre en condiciones fisiológicas, permanece sólo a nivel intracelular.

Fisiología de la VitD: acciones Acciones autocrinas: Función endotelial Sistema renina angiotensina Modulación del sistema inmune incluyendo la inhibición de la proliferación celular, la inducción de la diferenciación celular. Inhibición de la producción de renina. Estimulación de la producción de insulina. Secreción de insulina Inducción de la apoptosis Angiogénesis tumoral

Regulación del metabolismo La activación y degradación de la 1,25(OH)2D requiere una estricta regulación a través de una serie de procesos de retroalimentación positiva y negativa que dan lugar a cambios en la expresión de las enzimas hidroxilasas con el fin de aumentar o disminuir las concentraciones de 1,25(OH)2D según las necesidades fisiológicas. Tres hormonas influyen principalmente sobre estas enzimas: PTH, el factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23) y la propia 1,25(OH)2D.

Regulación del metabolismo

Valoración del estado de VitD La concentración de 25OHD es el mejor índice para determinar la reserva de vitamina por varias razones: Larga vida media de 2-3 semanas. Evalúa tanto la función endocrina como paracrina ya que la producción de 1,25(OH)2D en los tejidos extra-renales es dependiente de la concentración circulante de 25OHD. Su síntesis no está regulada hormonalmente y depende exclusivamente de la biodisponibilidad del sustrato (vitamina D3 y vitamina D2). Representa la suma de la ingesta de vitamina D y la producción dérmica.

Valoración del estado de VitD Aunque la 1,25(OH)2D es la forma biológicamente activa de la vitamina D, no es un buen marcador de estado general de vitamina D: Vida media de 4 a 6 horas. Concentración en suero 1000 veces menor que 25OHD. La deficiencia de vitamina D conduce a una disminución de la absorción intestinal de calcio que se traduce en un menor nivel de Ca2+, que estimula la secreción de PTH que, a su vez, estimula la producción renal de 1,25(OH)2D. Prolactina, estradiol, testosterona, prostaglandinas, corticosteroides, ketoconazol, heparina, diuréticos tiazídicos, bifosfonatos. Sus concentraciones pueden estar influidas por estos fármacos.

Valoración del estado de VitD La medición de 1,25(OH)2D es útil en algunas circunstancias clínicas: Casos de hipercalcemia sin explicación (en busca de enfermedad granulomatosa como la sarcoidosis o linfoma). Sospecha de raquitismo genético. Sospecha de osteomalacia inducida por tumor. En algunos casos de nefrolitiasis o hipercalciuria. Los pacientes en fases 4 y 5 de enfermedad renal crónica tienen disminuidos los niveles de 1,25(OH)2D, pero incluso en estos pacientes la medida de 25OHD es la mejor prueba de las reservas de vitamina D.

Valoración del estado de VitD No se recomienda el cribado general de la deficiencia de vitamina D según las guías actuales. La mayoría de los organismos científicos recomiendan medir las concentraciones de 25OHD en individuos con riesgo de deficiencia de vitamina D: Personas con raquitismo, osteoporosis, osteomalacia, ERC, insuficiencia hepática, síndromes de malabsorción, hiperparatiroidismo y enfermedades granulomatosas. Personas que toman medicamentos que alteran el metabolismo de la vitamina D (antifúngicos, antiepilépticos, tratamiento para VIH). Adultos de edad avanzada con antecedentes de caídas y fracturas.

Métodos de medida La medición de 25OHD presenta una serie de desafíos analíticos como consecuencia de su naturaleza altamente lipofílica y de su alta afinidad de unión para la DBP. Los ensayos deben ser específicos en presencia de una multitud de productos de degradación y de productos relacionados estructuralmente. Los ensayos también deben ser capaces de detectar 25OHD3 y 25OHD2 por separado o, en el caso de ensayos totales de 25OHD, ser capaces de recuperarlos por igual.

Métodos de medida Como 25OHD2 y 25OHD3 tienen diferentes constantes de afinidad con la DBP, la etapa de disociación debe ser altamente eficiente para obtener una cuantificación precisa del total de 25OHD. Este aspecto es particularmente importante para los inmunoensayos automatizados donde los disolventes orgánicos no pueden ser utilizados para la extracción. Los inmunoensayos automatizados necesitan agentes de liberación alternativos, que no siempre alcanzan la disociación total de 25OHD.

Métodos de medida Los métodos analíticos que se han utilizado para medir la 25OHD son: Ensayos competitivos de unión a proteínas (CPBA). Inmunoensayos (manuales o automáticos). Ensayos cromatográficos: cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) con detección UV. espectrometría de masas en tándem con cromatografía líquida (LC-MS/MS).

Métodos de medida Métodos manuales: RIA: se desarrollaron en los 80 y hasta hace poco se usaban de rutina en los laboratorios. usan acetonitrilo para separar la 25OHD de la DBP. el primer RIA disponible en el mercado fue fabricado por DiaSorin. tiene un límite de detección de 2,8 ng/mL, y una recuperación equimolar de 25OHD2 y 25OHD3. buena correlación con LC-MS/MS. ELISA: comercialmente disponibles son el de IDS y el de Immundiagnostik.

Métodos de medida Métodos automatizados: En primer inmunoensayo automatizado fue comercializado por DiaSorin para su analizador LIAISON. Actualmente existen ensayos automatizados disponibles en plataformas de Abbott, IDS, Roche y Siemens. Excepto para el ensayo actual de Roche, todos los métodos automáticos actuales utilizan un diseño similar, utilizando pre-tratamiento de la muestra para disociar 25OHD de DBP y un método inmunoquimioluminiscente que utiliza anticuerpos anti-25OHD para capturar 25OHD. El ensayo de Roche es un CPBA y utiliza DBP exógeno para capturar 25OHD en la muestra del paciente.

Métodos de medida

Métodos de medida Los ensayos automatizados muestran una correlación global aceptable con métodos LC-MS/MS utilizados como referencia. Una limitación importante de los ensayos actuales de 25OHD automatizados es la dispersión que los resultados individuales presentan frente al método de referencia. Razones: Pretratamiento de la muestra: en lugar de solventes utilizan cambios de pH para desplazar la 25OHD de la DBP. La comparabilidad de los resultados en distintas poblaciones como niños, embarazadas, hemodializados o pacientes en cuidados intensivos sigue siendo problemática. Reactividad cruzada del anticuerpo de captura con metabolitos de la vitamina D (24,25(OH)2D y epímeros). A pesar de los numerosos factores que contribuyen a la variabilidad de los resultados, los ensayos automatizados, en general han ido mejorando. Los resultados evaluados por el DEQAS han demostrado una reducción gradual de los CV entre laboratorios de un 30% en 1995 a un 14% en 2015.

Métodos de medida Métodos cromatográficos: HPLC con detección de UV y LC-MS/MS. Ventaja: capaces de medir por separado 25OHD3 y 25OHD2 así como otros metabolitos, como 24,25(OH)2D. Desventaja de HPLC: elevado coste, personal especializado, requerimiento de alto volumen de muestra, lento flujo de muestras que no permiten procesar grandes cantidades de muestras. LC-MS/MS es la mejor técnica disponible para la cuantificación de 25OHD: elevada especificidad analítica y alta precisión. Inconveniente: limitado número de muestras.

Rango de referencia Durante muchos años la deficiencia de VitD fue definida como la concentración sérica de 25OHD asociada con raquitismo (8-10 ng/mL). Años más tarde el término deficiencia se enfocó basándose en la relación inversamente proporcional que existe entre la PTH y los niveles de 25OHD. Para mantener la homeostasis del calcio, la PTH comienza a aumentar sustancialmente cuando las concentraciones de 25OHD caen por debajo de 30 a 40 ng/mL, lo que sugiere que los niveles de 25OHD por debajo de este rango no son óptimos. Los niveles de 25OHD se consideran inadecuados siempre que se acompañe de una elevación compensatoria de PTH.

deficiencia < insuficiencia < suficiencia o nivel óptimo Rango de referencia Con este concepto se llegó a la conclusión de que el estatus óptimo de VitD era mucho más alto de lo que se consideraba inicialmente y se estableció el concepto de insuficiencia de vitamina D. Insuficiencia: individuos con concentraciones séricas de vitamina D que son mayores que los que definen deficiencia, pero que todavía son menores que los niveles óptimos. deficiencia < insuficiencia < suficiencia o nivel óptimo

Rango de referencia Existe controversia sobre el punto de corte para definir deficiencia, insuficiencia y rango óptimo de 25OHD. Varias causas: Variabilidad en función de orígenes étnicos, latitud y estaciones. Factores socioculturales y estilos de vida (exposición al sol y absorción dietética de vitamina D). Factores genéticos: variantes genéticas que afectan al metabolismo de la vitamina D.

Rango de referencia Hay pruebas sustanciales de que la deficiencia de vitamina D es común en muchos países, por lo que es difícil definir una población “normal”. Algunos expertos indican que muchas personas, incluso sin signos o síntomas de la patología, son deficientes en las reservas de vitamina D. Hay varios criterios que definen el nivel óptimo de la concentración de 25OHD en suero: Criterio fisiológico: observar la relación entre la 25OHD y PTH. El hiperparatiroidismo secundario se puede corregir con un nivel medio de 25OHD en suero de 32 ng/mL.

Rango de referencia Criterio alternativo: definir los valores de decisión clínica para las concentraciones séricas de 25OHD, por debajo de las cuales, los resultados adversos de salud aumentan de manera significativa (especialmente fracturas óseas relacionadas con osteoporosis). Los expertos coinciden en que los niveles >20 ng/mL (50 nmol/L) son óptimos para la salud del esqueleto, pero no se ha establecido la concentración de 25OHD en suero óptima para la salud extraesquelética, es decir de las enfermedades no óseas relacionadas con la vitamina D.

Rango de referencia El comité del Institute of Medicine (IOM) (EE.UU.) propone: Nivel óptimo: >20 ng/mL (50 nmol/L). Insuficiencia: 10-19 ng/mL (25-49 nmol/L). Deficiencia: <10 ng/mL (25 nmol/L). Endocrine Society (ENDO), Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) sugieren: Nivel óptimo: >30 ng/mL (75 nmol/L). Insuficiencia: 20-30 ng/mL (50-75 nmol/L). Deficiencia: <20 ng/mL (50 nmol/L).

Rango de referencia El comité del Institute of Medicine (IOM) (EE.UU.) propone: Nivel óptimo: >20 ng/mL (50 nmol/L). Insuficiencia: 10-19 ng/mL (25-49 nmol/L). Deficiencia: <10 ng/mL (25 nmol/L). Endocrine Society (ENDO), Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) sugieren: Nivel óptimo: >30 ng/mL (75 nmol/L). Insuficiencia: 20-30 ng/mL (50-75 nmol/L). Deficiencia: <20 ng/mL (50 nmol/L).

Utilidad clínica La insuficiencia de vitamina D parece ser común en determinadas circunstancias como son: Personas mayores: la producción cutánea de vitamina D disminuye con la edad. Su ingesta es a menudo baja. Obesidad: la grasa corporal secuestra la vitamina D que es liposoluble. La obesidad no afecta a la capacidad de producir vitamina D por la piel, sino que altera su liberación a la circulación, debido a que se deposita en los adipocitos. Malabsorción de grasas: enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, uso de quelantes de los ácidos grasos biliares (colestiramina), enfermedad de Whipple, cirugía bariátrica. Toma de fármacos que aumentan el catabolismo de 25OHD (antiepilépticos, glucocorticoides, tratamiento VIH).

Utilidad clínica En la enfermedad granulomatosa crónica, en algunos linfomas y en el hiperparatiroidismo primario, los pacientes tienen aumentado el metabolismo de 25OHD a 1,25(OH)2D y están en alto riesgo de presentar insuficiencia de vitamina D. Personas con tono de piel oscuro, tienen protección natural del sol, ya que la melanina absorbe la radiación UVB. Limitada exposición solar eficaz debido a la ropa de protección o el uso constante de protectores solares.

Utilidad clínica La mayoría de los expertos están de acuerdo en que no es necesario realizar cribado de 25OHD a la población general o durante el embarazo, ya que los adultos sin riesgo no necesitan evaluación. La mayoría de los pacientes con deficiencia de leve a moderada entre 15 y 20 ng/mL, están asintomáticos. En pacientes con concentraciones <20 ng/mL los niveles séricos de PTH se elevan hasta un 40%. Los pacientes con niveles bajos de vitamina D y elevaciones secundarias de PTH están en mayor riesgo de tener una pérdida ósea acelerada y mayor posibilidad de fracturas.

Utilidad clínica La mayoría de los adultos sanos con deficiencia de vitamina D (de 10 a 20 ng/mL) que inician la administración de suplementos de vitamina D (600 a 800 U/día) no requieren ninguna evaluación adicional de los niveles de 25OHD. Los pacientes con niveles séricos de 25OHD <10 ng/mL tratados específicamente para la deficiencia de vitamina D requieren una repetición de la medición de 25OHD a los 3-4 meses después de iniciar el tratamiento. La dosis de vitamina D puede requerir más ajustes y mediciones adicionales de 25OHD.

Utilidad clínica Además de su papel en la homeostasis del calcio y del hueso, la vitamina D regula potencialmente otras muchas funciones celulares. No hay datos suficientes para confirmar una relación causal entre la deficiencia de vitamina D y las alteraciones en los sistemas inmunológico, cardiovascular y metabólico. La evidencia de los beneficios no esqueléticos no es tan fuerte como la evidencia de los efectos sobre el esqueleto.

Utilidad clínica Debilidad muscular: los estudios observacionales sugieren una asociación entre la deficiencia de vitamina D y debilidad muscular en niños y personas mayores. En algunos estudios la suplementación con vitamina D parece mejorar la debilidad muscular y la recuperación de las reservas de energía después de ejercicio físico sólo en sujetos con deficiencia severa, pero no en sanos. Caídas: hay varios metaanálisis que muestran una reducción en el riesgo de caídas después de la administración de suplementos de vitamina D. La suplementación con dosis entre 700-1000 U/día parece eficaz. Cáncer: aunque algunos datos sugieren una asociación entre deficiencia de vitamina D y cáncer, la evidencia actual es insuficiente para administrar grandes dosis de suplementos de vitamina D para la prevención o el tratamiento del cáncer.

Utilidad clínica Sistema inmune: las células presentadoras de antígenos, las células dendríticas, macrófagos y células T y B, expresan VDR, por lo tanto, el sistema VDR-vitamina D puede modular la mayoría de los aspectos del sistema inmunológico. Sistema cardiovascular: aunque los estudios observacionales muestran una asociación entre el bajo nivel de vitamina D y el riesgo de hipertensión y episodios cardiovasculares, los ensayos aleatorios no han demostrado un beneficio cardiovascular con la suplementación con vitamina D. Diabetes: algunos estudios observacionales en humanos sugieren una asociación entre deficiencia de vitamina D y diabetes. Para la tipo 1, la asociación está mediada por los efectos de la vitamina sobre el sistema inmunológico. Para la tipo 2, los mecanismos potenciales incluyen la mejora tanto de la actividad de las células beta, así como la sensibilidad a la insulina.

Utilidad clínica Función neuropsiquiátrica: el VDR y la enzima 1α-hidroxilasa que convierte la vitamina D a su forma activa se expresan en el cerebro humano. A través de sus efectos sobre la proliferación neuronal, la diferenciación, la migración y apoptosis, la vitamina D puede jugar un papel importante en el desarrollo cerebral. Embarazo: la deficiencia de la vitamina D en el periodo perinatal puede tener consecuencias a corto plazo (preeclampsia) o a largo plazo (en la descendencia) en el hueso, sistema inmune (enfermedades autoinmunes, alergias), y la salud general. Mortalidad: algunos, pero no todos los estudios epidemiológicos, sugieren que los niveles de 25OHD bajos (<10-20 ng/mL) se asocian con una mayor mortalidad.

Niveles tóxicos La intoxicación por vitamina D se produce generalmente después de un uso inadecuado de los preparados de vitamina D: Exposición prolongada a dosis muy altas de vitamina D (>10000 UI/día) mantenidas durante meses o años por errores en la medicación. La exposición prolongada de la piel a la luz solar no produce cantidades tóxicas de la vitamina D3 a causa de la fotoconversión de previtamina D3 y vitamina D3 a metabolitos inactivos.

Niveles tóxicos Aunque no se sabe cuál es el valor máximo seguro de 25OHD, la mayoría de los estudios sugieren que los niveles en sangre pueden estar por encima de 150 ng/mL sin que haya hipercalcemia. Un nivel de 100 ng/mL proporciona un margen de seguridad para reducir el riesgo de hipercalcemia. La toxicidad de la vitamina D no debe ser establecida sólo en base a un elevado nivel de 25OHD, sino que se debe usar la hipercalcemia como marcador de toxicidad junto con la hipervitaminosis D, pudiendo además asociarse a hiperfosfatemia e hipercalciuria.

Niveles tóxicos Los síntomas de la intoxicación aguda de vitamina D incluyen: confusión polidipsia anorexia vómitos debilidad muscular poliuria litiasis renal

Niveles tóxicos La hipervitaminosis D prolongada puede dar lugar a calcificación irreversible de los tejidos blandos. Es importante detectar los marcadores tempranos de intoxicación de vitamina D: hipercalcemia. hipercalciuria. supresión de PTH.

Conclusiones A pesar del mejor conocimiento fisiopatológico de la vitamina D y de los avances significativos en el análisis de sus metabolitos, la evaluación del estado de la vitamina D sigue siendo una cuestión difícil. Las guías actuales de organismos científicos recomiendan la medición de 25OHD sérica para evaluar el estado de vitamina D, pero únicamente en las personas con riesgo de déficit. No se recomienda el cribado en la población general. La determinación de 1,25(OH)2D tiene utilidad clínica en un número limitado de situaciones.

Conclusiones La medición de la 25OHD se realiza principalmente mediante ensayos automatizados que determinan 25OHD total. Muestran buena correlación con los métodos de referencia pero persisten las discrepancias para algunas muestras de pacientes individuales. Los métodos cromatográficos como el LC-MS/MS son una alternativa. Inconveniente: coste elevado y baja velocidad.

MUCHAS GRACIAS