HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao MDTC previo al RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO PERCUTÁNEO. LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE SABER Berta Ruiz Morín, Iñigo Lecumberri Cortés, Zuriñe Galván Onandia, Abel Andres Morist, Gonzalo Lecumberri Cortés, Domingo Grande Icaran

INTRODUCCIÓN La estenosis aórtica degenerativa es la enfermedad valvular más frecuente en la población adulta. Tto de elección de la valvulopatía sintomática es el reemplazo valvular con cirugía extracorpórea. Pacientes de alto riesgo Qxrecambio percutáneo

RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO PERCUTÁNEO (RVAP) Sala de hemodinámica con las condiciones de asepsia =quirófano (sala híbrida) 2 vías de abordaje: Arterial retrógrada transfemoral Transapical (arteriopatías importantes)

RVAP 2 TIPOS DE PRÓTESIS Válvula Cribier-Edwards: Core valve: Biológica trivalva de pericardio equino suturada en el interior de un stent. Diámetro interno 23 y 26mm (introductores femorales de 22F y 24F respectivamente) Longitud 16mm Core valve: Biológica trivalva de pericardio porcino suturada dentro de un stent autoexpandible. Diámetro interno 21mm (introductor femoral 18F) Longitud 50mm

RVAP SELECCIÓN DE PACIENTES Criterios de inclusión Pacientes sintomáticos en situación funcional III-IV de la NYHA cuyos síntomas sean atribuidos a su lesión valvular aórtica Estenosis aórtica severa con AVA < de 1 cm2 Pacientes rechazados para cirugía de reemplazamiento valvular aórtico convencional por riesgo muy elevado. Euroscore logístico > de 20 Contraindicaciones para cirugía por patologías graves que contraindiquen la intervención y que no son valoradas en el Euroscore como: cirrosis hepática Child B, insuficiencia respiratoria grave (VEF1 < 1l), aorta en porcelana, mediastinitis post-radioterapia, disfunción muy severa de VD, cirugía coronaria previa con puentes permeables. Válvula aórtica nativa, trivalva y calcificada de forma simétrica Aorta ascendente por encima de los velos valvulares < de 45 mm Anillo aórtico ≥ de 18 y ≤ de 24 mm ( para la válvula Cribier-Edwards ) Diámetro de arterías ilíacas > 8 mm para el acceso transfemoral. Distancia entre anillo aórtico y ostiums coronarios ≥ de 10 mm. Aceptación y firma del consentimiento informado por el paciente

RVAP SELECCIÓN DE PACIENTES Criterios de exclusión Endocarditis activa o sepsis Enfermedad concomitante grave que vaya a ocasionar el fallecimiento del paciente en un plazo previsible < de 12 meses Coagulopatía grave Hipersensibilidad a los fármacos que deben ser utilizados Infarto de miocardio o ACV reciente < de 1 mes Presencia de trombo intracavitario Embarazo Insuficiencia renal con aclaramiento < de 20 Ausencia de reserva contráctil en pacientes con disfunción muy severa de VI (FE < 30%) Enfermedad coronaria severa no revascularizable. Estenosis aórtica bicúspide

RVAP Estudio exhaustivo de la anatomía: Ecografía transtorácica y transesofágica: válvula aórtica (cardiólogos) Angio TC de aorta: válvula aórtica, raíz aórtica, aorta, bifurcación iliaca y femoral.(radiólogos)

TCMD Realizamos los estudios en TCMD de doble fuente Siemens Definition Protocolo de AngioTC de aorta convencional desde bifurcación carotídea hasta tercio proximal del fémur. Visualización rápida en la estación de adquisición. En caso de artefactos por latido en la raíz, adquisición selectiva de la raíz aórtica con sincronización cardíaca.

TCMD 1-Protocolo de Angio aorta: Adquisición desde bifurcación carotídea hasta tercio medio de fémur. Único tubo colimación 64x0,6mm. Rotación de tubo 330mseg. Pitch:1. Tubo 100/120kvp y 210 mAs ref. Bolo: 80ml a 4ml/seg. Detección del bolo aorta ascendente.

1-Protocolo de Angio aorta:

2-Visualización rápida en la estación de trabajo Válvula aórtica movida

TCMD 3- Protocolo de AngioTAC de raíz aórtica: Adquisición selectiva de aproximadamente 4 cm por encima y debajo de la válvula. Adquisición con dos tubos colimación 64x0,6mm y con sincronización cardíaca. Rotación de tubo 330mseg. Pitch:0.2-0.5 en función de la frecuencia cardíaca. Tubo 100/120kvp y 410 mAs ref. Bolo: 40ml a 4ml/seg, calculamos el retraso del bolo de la primera adquisición. Reconstrucción multifásica cada 10% del ciclo cardíaco.

3- Protocolo de AngioTAC de raíz aórtica: Adquisición selectiva 4cm por encima y debajo de la válvula Sincronización cardiaca

3- Protocolo de AngioTAC de raíz aórtica: Reconstrucción multifásica cada 10% del ciclo cardíaco.

ANÁLISIS DE LA IMAGEN Raíz aórtica Aorta Arterias iliofemorales Hallazgos incidentales no vasculares

1-RAÍZ AÓRTICA Medición precisa. Determina el dispositivo a emplear. Evitar migración del dispositivo, regurgitación aórtica severa o tratamiento subóptimo de la estenosis aórtica.

1-RAÍZ AÓRTICA CALCIFICACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA NÚMERO DE CÚSPIDES CALCIFICACIÓN RAÍZ AÓRTICA MEDIDAS: DIAMETROS: ANILLO SENO DE VALSALVA UNIÓN SINUTUBULAR DISTANCIA ENTRE EL ANILLO AÓRTICO Y OSTIUM DE LA ARTERIAS CORONARIAS.

a) CALCIFICACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA 4 grados en función de la cantidad de calcio presente: Grado I: No calcificación Grado II: Levemente calcificada (pequeñas calcificaciones aisladas) Grado III: Moderadamente calcificada (múltiples calcificaciones de mayor de tamaño) Grado IV: Severamente calcificada (calcificación extensa de todas las cúspides) Imágenes de TCMD que muestran los distintos grados de calcificación: Grado 1, sin calcificaciones, en una mujer de 52 años. Grado 2, levemente calcificado (focos pequeños aislados) en un varón de 75 años. Grado 3, moderadamente calcificado, en un varón de 77 años. Grado 4, calcificaciones extensas en un varón de 81 años.

b) NÚMERO DE CÚSPIDES TRICUSPIDE BICUSPIDE

c) CALCIFICACIÓN DE LA RAÍZ

d) MEDIDAS: ANILLO AÓRTICO Una de las medidas más importantes

UNIÓN SINUTUBULAR DIÁMETRO SINUSAL ANILLO AÓRTICO d) MEDIDAS: UNIÓN SINUTUBULAR DIÁMETRO SINUSAL ANILLO AÓRTICO Medidas de la raíz aórtica en planos ortogonales ya que el anillo aórtico tiene forma elíptica: A) reconstrucción en un plano coronal oblicuo y B) reconstrucción en un plano sagital oblicuo, que muestran los lugares de medida del anillo aórtico (flecha azul), el diámetro sinusal (flecha roja) y el diámetro en al unión sinutubular (flecha negra). Reconstrucción en un plano coronal oblicuo Plano sagital oblicuo Medidas en planos ortogonales ya que el anillo aórtico tiene forma elíptica

d) MEDIDAS: DISTANCIA ENTRE EL ANILLO AÓRTICO Y OSTIUM DE LA ARTERIAS CORONARIAS 1.59 cm 1.5 cm Visión coronal de la raíz aórtica. La flecha señala la distancia entre el anillo valvular y el ostium de la arteria coronaria izquierda. MIP oblicuo sagital

2-AORTA TORÁCICA EJEMPLO 1 EJEMPLO 2

3-ARTERIAS ILIO FEMORALES Valorar : Diámetros mínimos. Placas calcificadas. Tortuosidad Contraindicación de la vía transfemoral: estenosis severas. Contraindicaciones relativas: Estenosis leves Placas calcificadas, sobre todo las anulares Tortuosidad (anticipar los problemas de navegación)

3-ARTERIAS ILIO FEMORALES EJEMPLO 1 EJEMPLO 2

3-ARTERIAS ILIO FEMORALES

3-EJE AORTO-ILIACO-FEMORAL Diferentes anatomías del eje aorto-iliaco: A) arterias iliofemorales sin alteraciones en un varón de 78 años. B) Ateromatosis difusa sin estenosis en un varón de 75 años. C) tortuosidad iliaca en un varón de 84 años. A B C Sin alteraciones en una mujer de 87 años Ateromatosis difusa sin estenosis en un varón de 81años Tortuosidad iliaca y ateromatosis en un varón de 84 años.

3-EJE AORTO-ILIACO-FEMORAL Aportar reconstrucciones MIP y tridimensionales en múltiples proyecciones permite anticipar problemas en la navegación

4-HALLAZGOS INCIDENTALES NO VASCULARES Pacientes de edad avanzada con importante comorbilidad, a menudo patología concomitante. No olvidar de revisar el pulmón, hígado, páncreas, riñones…

4-HALLAZGOS INCIDENTALES NO VASCULARES Ectasia pielo ureteral Bronquiectasias Tractos fibrocicatriciales Cambios enfisematosos Quiste anexial

COMPLICACIONES Disección aórtica

FIN

BIBLIOGRAFIA Protocolo para el tratamiento percutáneo de la valvulopatía aórtica. Osakidetza, Comisión interdisciplinaria. Octubre 2009. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve. J Am Voll Cardiol 2006; 47:1214-1223. Leipsic J, Wood D, Manders D, et al. The evolving role of MDCT in transcatheter aortic valve replacement: A radiologists` perspective. AJR 2009; 193:W214-W219. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous arotic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006;113:842-850. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755-763.