TUMORES NEUROGÉNICOS TORÁCICOS CON CORRELACIÓN RADIO-PATOLÓGICA MARGARITA VARGAS ARDILA IGNASI GUASCH ARRIAGA JHON LARA ARREAGA IVAN URRA MARTINEZ JUAN CARLOS QUINTERO RIVERA DAVID DURANY LARA HOSPITAL UNIVERSITARIO GERMANS TRIAS I PUJOL. BADALONA (BARCELONA)

GENERALIDADES ORIGEN: cualquier tejido derivado de la cresta neural y de los sistemas nerviosos periférico, autonómico o paragangliónico. LOCALIZACION: Mediastino: 90 %. Los tumores neurogénicos son la principal causa de masa mediastínica posterior. Pared torácica: 2ª localización más frecuente Representan el 20% de las neoplasias mediastínicas en adultos y el 35% de las pediátricas. El 70-80% de los tumores neurogénicos son benignos y la mitad de los pacientes son asintomáticos.

CLASIFICACION TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMA, NEUROFIBROMA (incluyendo la variedad plexiforme) TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DE LOS NERVIOS. TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS : GANGLIONEUROMA GANGLIONEUROBLASTOMA NEUROBLASTOMA TUMORES DEL SISTEMA PARAGANGLIONAR: PARAGANGLIOMA FEOCROMOCITOMA

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: GENERALIDADES Tumores neurogénicos más frecuentes Origen: Nervios raquídeos Nervios periféricos Pares craneales: nervios frénico y vago Tumores propios de adultos jóvenes y de mediana edad Clínica: Asintomáticos (hallazgo casual): la mayoría Parestesias o dolor por compresión de estructuras adyacentes o extensión intraespinal Tumores de lento crecimiento. Raramente recidivan.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMAS 75% de los tumores de la vaina de los nervios Se originan de la vaina del nervio y comprimen extrínsecamente las fibras nerviosas Tumores encapsulados que se componen de células de Schwann pero no afectan las fibras nerviosas (Fig.1) Son frecuentemente heterogéneos (de forma directamente proporcional al tamaño) Fig.1 Estructura de fibra nerviosa

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMAS ANATOMÍA PATOLÓGICA: presentan dos patrones histológicos característicos: Antoni tipo A : células de Schwann organizadas de forma densa, con una distribución “en empalizada” de los núcleos Antoni tipo B: células tumorales dispersas dentro de una matriz mixoide, con depósitos de hialina, así como con cambios xantomatosos, degeneración quística y áreas de hemorragia

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: NEUROFIBROMAS 20-25% de los tumores de nervios periféricos Tumores homogéneos, bien definidos, sin cápsula o pseudoencapsulados. El nervio afectado se encuentra infiltrado difusamente por los elementos del tumor ANATOMÍA PATOLÓGICA: proliferación desorganizada de todos los elementos nerviosos (células de Schwann, mielina, fibras nerviosas no mielinizadas y fibroblastos) Pueden presentarse aisladamente o formando parte de una neurofibromatosis El neurofibroma plexiforme es una variante importante de neurofibroma que infiltra todo un tronco nervioso o un plexo completo.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS MALIGNOS < 5% de los tumores de la vaina de los nervios Forma maligna de schwannomas y neurofibromas ANATOMÍA PATOLÓGICA: sarcomas de células fusiformes 50% se presentan en pacientes con neurofibromatosis . Suelen originarse de un neurofibroma plexiforme. Provocan invasión local de estructuras mediastínicas o de la pared torácica adyacente.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: HALLAZGOS DE IMAGEN Masas bien definidas, esféricas o lobuladas. Origen nervio raquídeo → masas mediastínicas posteriores (región paravertebral) Origen nervio intercostal → lesión extrapleural de pared torácica Erosión ósea benigna costal o en cuerpos vertebrales y ensanchamiento de los agujeros raquídeos: hasta 50% Crecimiento en forma de “reloj de arena”: por extensión intraraquídea a través del agujero intervertebral (10%) La RM es la mejor técnica de imagen para valorar el ensanchamiento del agujero intervertebral y la extensión intraespinal del tumor.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (SCHWANNOMA): TC TC simple: tumoraciones de bajo coeficiente de atenuación o isodensas (respecto a los músculos) TC con contraste ev.: realce homogéneo o heterogéneo La captación heterogénea es debida a la variable distribución de áreas hipercelulares (áreas de tipo Antoni A) y áreas hipocelulares (áreas de tipo Antoni B) o cambios xantomatosos, quísticos o hemorrágicos.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (SCHWANNOMA): RM T1: señal de intensidad baja a intermedia T2: señal intermedia a alta; algunas veces muestran áreas con alta señal de intensidad dentro del tumor (por degeneración quística) T1 con gadolinio: realce en la zona periférica; las áreas de alta señal en T2 (por degeneración quística) no muestran realce.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMA MEDIASTINICO * * Radiografía de tórax lateral: lesión extrapleural, con ensanchamiento de un agujero intervertebral (*). TC (ventana ósea): se observa el schwannoma ( * ) provocando el ensanchamiento del agujero intervertebral( flecha)

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMA MEDIASTINICO B RM del mismo paciente (secuencias potenciadas en T1): A.-corte axial sin cte.: muestra lesión expansiva de baja intensidad de señal, con extensión extra- e intradural que desplaza el cordón medular y remodela el agujero de conjunción; B.-corte axial con cte.: muestra prominente captación heterogénea (flechas). C.-corte coronal con cte.: evidencia la morfología “en reloj de arena”

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: (SCHWANNOMA):ANATOMÍA PATOLÓGICA Schwannoma: áreas más celulares (Antoni A) incluyendo cuerpos de Verocay. H.E. S100 proteína inmunoreactividad en las células tumorales

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMA MEDIASTINICO QUISTICO B A.-TC sin contraste ev.: masa mediastínica posterior paravertebral izquierda, polilobulada, con área redondeada hipodensa posterior. B.-TC con contraste ev.: se aprecia discreto realce de la masa salvo en el área hipodensa (degeneración quística). C.- RM corte axial potenciada en T2: muestra área altamente hiperintensa

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: SCHWANNOMA INTERCOSTAL B C A.- Rx de tórax localizada y B.- TC (ventana ósea): lesión extrapleural con erosión ósea del borde inferior de la 8ª costilla izquierda; C.-TC con contraste ev: masa sólida con captación heterogénea.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (NEUROFIBROMA): TC Y RM TC: masas de coeficiente de atenuación relativamente bajo (20-25UH) con realce homogéneo RM: T1: señal de intensidad baja a intermedia T2: imagen “en diana”: la zona periférica muestra una mayor señal de intensidad que la zona central

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (NEUROFIBROMA) C B A.-TC sin contraste ev.: tumoración sólida extrapulmonar paravertebral derecha homogénea ; B.-RM corte axial potenciada en T2 con supresión grasa: lesión con alta intensidad de señal; C.-RM corte coronal potenciado en T1: lesión paravertebral derecha de baja intensidad de señal, dependiente de nervio raquídeo.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (NEUROFIBROMA): ANATOMÍA PATOLÓGICA Positividad para proteína S100 en las células de Schwann. Neurofibroma: Células alargadas fusocelulares tipo células de Schwann y fibroblastos H. E.

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS (NEUROFIBROMAS PLEXIFORMES) Paciente con neurofibromatosis tipo 1. RM: A.- corte coronal secuencia potenciada en T1 sin contraste ev y B.- T1 con supresión grasa y contraste ev.: Múltiples tumoraciones a lo largo de nervios raquídeos y plexos braquiales, con realce de contraste. (Cortesía Dra . E. Vazquez. Hosp. Infantil Vall d’Hebró)

TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS MALIGNOS B C A.-Radiografía de tórax PA y B:-lateral: masa extrapulmonar de gran tamaño localizada en hemitórax izquierdo; C.-TC con contraste ev.: masa paravertebral izquierda, con captación heterogénea y erosión ósea costal (flecha). Asocia derrame pleural izquierdo

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS Son neoplasias derivadas de las células de la cresta neural primitiva que forman el sistema nervioso simpático CLASIFICACIÓN: según grado de madurez GANGLIONEUROMA: compuesto íntegramente de células ganglionares y células de Schwann NEUROBLASTOMA: compuesto primariamente de neuroblastos GANGLIONEUROBLASTOMA: con ambos tipos células maduras (ganglionares) e inmaduras (neuroblastos)

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS: LOCALIZACIONES Ganglioneuroma: Mediastino posterior (40%) Retroperitoneo (35%) Glándula adrenal (20%) Cuello (5%) Neuroblastoma y ganglioneuroblastoma : Médula adrenal (35%) Retroperitoneo extraadrenal (30-35%) Mediastino posterior (20%) Cuello (1-5%) Pelvis (2-3%)

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS: GANGLIONEUROMA Localización torácica: pueden depender de la cadena simpática o de un nervio intercostal. Edad de presentación: niños mayores de 3años, adolescentes y adultos jóvenes Clínica: asintomáticos, a veces, a pesar del gran tamaño de los tumores. síntomatología por efecto de masa o extensión intraespinal del tumor. Cadena simpática torácica

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (GANGLIONEUROMA): HALLAZGOS DE IMAGEN Masas bien definidas, de morfología ovoidea Configuración elongada a lo largo del margen anterolateral de la columna (orientadas en el eje vertical del tronco simpático). Extensión entre 3 a 5 vértebras A veces, erosión ósea benigna TC: masa homogénea bajo coeficiente de atenuación (debido a la abundante cantidad de matriz mixoide y relativa baja cantidad de células ganglionares). calcificación: hasta 60% leve realce homogéneo o heterogéneo RM: T1: señal de baja intensidad T2: señal alta y heterogénea aparentemente causada por combinación de material mixoide y células ganglionares.

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (GANGLIONEUROMA) B A.-Rx de tórax localizada: alteración del contorno mediastínico en la ventana aórticopulmonar; B.- TC con contraste ev.: masa mediastínica de bajo coeficiente de atenuación en ventana aórticopulmonar. El resultado anatomopatológico fue ganglioneuroma, a pesar de su localización atípica. C.-Anatomía patológica (H. E.) : células ganglionares (flecha) y células de Schwann.

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS: GANGLIONEUROBLASTOMA ANATOMIA PATOLÓGICA: tumores “mixtos”: muestran hallazgos histológicos de ganglioneuromas y neuroblastomas las células ganglionares se encuentran en menor grado que en los ganglioneuromas y presentan diversos grados de inmadurez. puede ser bien definido y homogéneo o presentar áreas de nodularidad, hemorragia y necrosis, similar al neuroblastoma. Edad de presentación: niños menores de 10 años Clínica: dolor causado por efecto local del tumor primario o de la enfermedad metastásica. También, irritabilidad, perdida de peso, déficit neurológico periférico o sdr. de Horner

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (GANGLIONEUROBLASTOMA): HALLAZGOS DE IMAGEN Masas paravertebrales ovoideas, de márgenes bien definidos o irregulares A veces, localmente invasivas TC Y RM: sólidos y homogéneos: 50% heterogéneos, con áreas quísticas: 50% Calcificaciones granulares frecuentes (TC) Manifestaciones de diseminación metastásica.

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (GANGLIONEUROBLASTOMA) A.- TC con contraste ev. corte coronal: masa paravertebral derecha toracoabdominal, homogénea, con presencia de calcificaciones en su margen más craneal (flechas). B.- RM corte axial potenciado en T2 SPIR y C.-RM corte coronal potenciado en T2 : masa paravertebral derecha toracoabdominal homogénea, con una señal levemente hiperintensa. :

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (GANGLIONEUROBLASTOMA):ANATOMÍA PATOLÓGICA Células ganglionares grandes (flecha) y células de Schwann pequeñas, rodeándolas.

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS: NEUROBLASTOMA ANATOMÍA PATOLÓGICA: compuesto principalmente por neuroblastos, células simpáticas indiferenciadas e inmaduras nidos de células pequeñas, redondeadas con núcleo hipercromático y citoplasma escaso rosetas de Homer Wright (o pseudorosetas) Edad de presentación: niños menores de 2 años (60%) ó 5 años (70-90%). Puede verse en recién nacidos y ser diagnosticado en ecografía prenatal. Clínica: Sintomatología más frecuentemente por metástasis a distancia Irritabilidad, perdida de peso, fiebre, dolor torácico, sdr. de Horner, mioclonías y ataxia Secreción de catecolaminas: productos de degradación en la orina ( ácido vanilmandélico y el ácido homovanílico ): ayudan en el diagnóstico preoperatorio y en el seguimiento de la recidiva tumoral. puede causar HTA, “flushing” y un síndrome diarreico líquido.

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (NEUROBLASTOMA): HALLAZGOS DE IMAGEN TC: masas paravertebrales sólidas, elongadas, de bordes irregulares captación heterogénea, con áreas de bajo coeficiente de atenuación debidas a necrosis tumoral o hemorragia erosión ósea vertebral o costal calcificaciones muy frecuentes (“en nube”, “en anillo”, punteadas, groseras): 80-90%% metástasis: hepáticas: hepatomegalia secundaria a infiltración difusa o lesiones focales hipodensas pulmonares: nódulos o masas pulmonares (por confluencia de varios nódulos) óseas: bandas radiolucentes submetafisarias, reacción perióstica en huesos largos

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (NEUROBLASTOMA): HALLAZGOS DE IMAGEN RM: masas típicamente heterogéneas T1: señal de intensidad relativamente baja. Las áreas hemorrágicas pueden manifestarse como áreas de alta intensidad de señal. T2: señal de alta intensidad. Los cambios quísticos pueden aparecer brillantes. realce variable calcificaciones difíciles de detectar en RM extensión intraespinal del tumor:≈ 30% Gammagrafía con I123 (MIBG): relativamente específica para neoplasias de origen simpático puede utilizarse en la detección de neuroblastoma primario y metastásico

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (NEUROBLASTOMA) A.-Radiografía de tórax AP localizada: lesión apical derecha de morfología redondeada.(flechas) B.-TC de tórax con contraste ev.: masa tumoral apical derecha sólida, moderadamente heterogénea C.- Anatomía patológica: células pequeñas redondas, hipercromáticas formando las rosetas de Homer Wrigh

TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS (NEUROBLASTOMA DEL ADULTO) Mujer de 29 años A.-Radiografía de tórax PA: masa mediastínica y parahiliar derecha muy voluminosa, de bordes mal definidos. B.-TC con contraste ev.: masa mediastínica posterior heterogénea con extensión pleural y parahiliar derechas, con erosión ósea costal (flecha).

TUMORES DEL SISTEMA PARAGANGLIONAR: GENERALIDADES ORIGEN: células neuroepiteliales (paraganglios) dispersas en el organismo, caracterizadas por la presencia de gránulos neurosecretores de catecolaminas Pueden derivar tanto del sistema simpático como del parasimpático Pueden ser benignos o malignos (30-40%) Los tumores biológicamente inactivos derivan de células no cromafines ( paragangliomas), mientras que los tumores bioquímicamente activos derivan de células cromafines (feocromocitomas) Pueden ser multicéntricos “Quemodectomas”: tumores de los cuerpos carotídeo y aórtico, únicos paraganglios con tejido quimiorreceptor demostrado

TUMORES DEL SISTEMA PARAGANGLIONAR (PARAGANGLIOMAS): LOCALIZACIONES Cuello: cuerpo carotídeo: en la bifurcación de la arteria carótida común nervio vago Hueso temporal: glomus yugular Mediastino: anterosuperior: cuerpo aórtico (paraganglios aórtico-pulmonares) posterior: cadena simpática torácica (paraganglios aórtico-simpáticos) Retroperitoneo: cadena simpática lumbar órgano de Zuckerkandl: adyacente al origen de la arteria mesentérica inferior en la aorta abdominal

PARAGANGLIOMAS MEDIASTÍNICOS: GENERALIDADES 1-10% de todos los paragangliomas Paragangliomas aórtico-pulmonares: raramente funcionantes Paragangliomas aórtico-simpáticos: 50% funcionantes La incidencia de malignidad en paragangliomas mediastínicos es más alta que en otros paragangliomas. Los paragangliomas aórtico-pulmonares suelen presentar comportamiento agresivo, con metástasis en 15% de casos (metástasis óseas y pulmonares son las más frecuentes). Diagnóstico bioquímico de paragangliomas funcionantes: medición de catecolaminas y sus metabolitos en orina

PARAGANGLIOMAS MEDIASTINICOS: HALLAZGOS DE IMAGEN TC: realce muy intenso tras la administración de contraste endovenoso. heterogéneas con áreas centrales de menor coeficiente de atenuación secundaria a necrosis: lesiones de mayor tamaño RM: T1: señal de intensidad baja-intermedia T2: señal de intensidad intermedia-alta apariencia “en sal y pimienta”: debida a focos de hemorragia (sal) y vacío de señal correspondiente a los vasos (pimienta). Gammagrafía con I123- MIBG: útil para la detección de tumores extraadrenales

PARAGANGLIOMA AORTICOPULMONAR B A.-Radiografía de tórax PA.:Masa mediastínica paraaórtica izquierda B.-TC sin contraste ev.: masa mediastínica anterior y media, yuxtaaórtica discretamente heterogénea. C.-TC con contraste ev.: destaca un realce muy intenso. C

PARAGANGLIOMAS MEDIASTINICOS: ANATOMÍA PATOLÓGICA H. E. células neuroendocrinas muy bien diferenciadas de límites imprecisos con estroma vascular. Tinción de cromogranina positiva para las células tumorales de paraganglioma.

PARAGANGLIOMA AORTICO-SIMPATICO B A.- TC con contraste ev.: masa mediastínica posterior izquierda, con captación muy intensa, acompañado de derrame pleural izquierdo. B.-RM corte coronal potenciado en T1 : masa paravertebral moderadamente hiperintensa y heterogénea.

PARAGANGLIOMA AORTICO-SIMPATICO B TC y gammagrafía del mismo paciente anterior. A.-TC abdominal con contraste ev.: muestra una lesión nodular hipercaptante en región suprarenal izquierda (flecha) que también corresponde a paraganglioma. B.-Gammagrafía con I123 (MIBG): se aprecian dos focos de captación en región torácica izquierda y abdominal superior izquierda (cabezas de flecha).