Actualización en Dislipemias GdT de Enfermedades Cardiovasculares de Namfyc. Juan Carlos Cenoz Osinaga Abril de 2018 La prevención y tto de las ECV supone una buena parte del trabajo de médicos y enfermeras de AP. Las enf vasculares son la 1ª causa de mortalidad. Tenemos insuficientes resultados en control de TA, lípidos, dificultad conseguir control de HbA1c, escasa adhesión a la dieta y ejercicio, pobres resultados en cese de tabaco. Por otra parte, existen evidencias de que el control de los FRV según los objetivos que marcan las guías, suponen un descenso de la morbi- mortalidad. En ocasiones, no nos adherimos a las guías de práctica clínica en parte debido a la inercia para el cambio . La herramienta informática con sus protocolos de actuación, favorece este cambio. El objetivo de esta actualización es marcar las líneas generales de actuación recogidas en las GPC, haciendo especial hincapié en las novedades que se hayan producido.

Hipercolesterolemia Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017 Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES ) Documentos más relevantes en prevención CV

Definición de Hipercolesterolemia LDL > 160 mg/dl TG > 150 mg/dl HDL <40 ( hombres ) <45 (mujeres) Colesterol no HDL >190 mg/dl Documentos más relevantes en prevención CV

El factor genético es el principal condicionante de la colesterolemia 80% colesterol es endógeno. El estilo de vida modula la Colesterolemia Enfermedades causantes Fármacos Documentos más relevantes en prevención CV

Hipercolesterolemias Primarias Hipercolesterolemia Poligénica (Aumento LDL). Hipercolesterolemia Familiar Combinada: (Aumento de TG, descenso de HDL, AF.) Hipercolesterolemia Familiar: (HAD) Documentos más relevantes en prevención CV

No tratar de manera aislada un valor de colesterol Riesgo alto o muy alto: ECV establecida Diabetes Enfermedad Renal Crónica Niveles muy altos de un FRV aislado ( TA >180/110, LDL >210, CT > 310 ) Score > 5 Riesgo moderado: Score: 1-5 Riesgo bajo: Score: 0 Documentos más relevantes en prevención CV

La tabla de cálculo del RCV Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV En algunos pacientes, el RCV estimado con Score, no es correcto. Es preciso reclasificar Obesidad central Inactividad AF de ECV prematura: H < 55 años; M <60 años Enfermedades autoinmunes ( Psoriasis, Artritis Reumatoide..) Fibrilación Auricular Sd Apnea del sueño HVI, ITB bajo, Microalbuminuria Sd Metabólico Documentos más relevantes en prevención CV

En función del RCV y el nivel de LDL, hay un objetivo de intervención Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV Para reducir LDL 50%, es preciso usar tratamiento hipolipemiante de alta intensidad Atorvastatina 40-80 Rosuvastatina 20-40 Estatina + Ezetimebe Estatina + Fenofibrato Inhibidores de PCSK 9 Documentos más relevantes en prevención CV

Qué alteración tiene? HP, HF, HFC Conclusiones Qué alteración tiene? HP, HF, HFC Estratificar el riesgo. Reclasificar, según existencia de modificadores del riesgo Objetivos de LDL según el RCV : 70-100-115 Tratamiento hipolipemiante de alta intensidad Documentos más relevantes en prevención CV

Hipercolesterolemia Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017. Revista Clínica e investigación en Arteriosclerosis. Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES ) Documentos más relevantes en prevención CV

El exceso de TG es la causa de la DA HDL < 40 / 45 Aumento moderado de LDL, con predominio de partículas LDL pequeñas y densas. Colesterol no HDL elevado ( Indicador de un aumento de lipoproteínas ricas en TG y portadoras de apo B ) Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV El exceso de TG disminuye el tamaño de las LDL, hace que se oxiden y modifica la Apo B Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV El exceso de TG disminuye el tamaño de las LDL, hace que se oxiden y modifica la Apo B Documentos más relevantes en prevención CV

La medida del riesgo no es LDL sino C-no HDL C-no HDL ( C total – HDL ) Objetivo terapeútico C-no HDL : LDL + 30 En un metanálisis (8 estudios con 62.000 pacientes) : Si se alcanza el objetivo LDL pero no el objetivo no HDL: aumento del 32% en el riesgo de eventos CV que si cumplen ambos. Documentos más relevantes en prevención CV

En la DA, la Arteriosclerosis subclínica es más prevalente Ecografía tiroidea Calcio coronario ITB: <0.9 o >1.4 498 personas asintomáticas. 312 de bajo riesgo. Calcio aórtico Ecografía carotídea 214 (69%) tenían AS en al menos un lecho vascular. Documentos más relevantes en pre vención CV

La DA se asocia a otros FRV y multiplica el RCV x 2-3 Síndrome metabólico HTA Obesidad abdominal Diabetes : 34% tienen DA ERC 21% de los pacientes de alto riesgo con LDL controlado 21-34% de los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular Documentos más relevantes en prevención CV

Los Fibratos son el tratamiento de la hipertrigliceridemia Agonistas de los receptores PPAR alfa Reducen TG 20-50%. Aumenta HDL 5-20% En Diabetes, y Sd Metabólico con TG >200. En HTG severa para prevenir pancreatitis En PP y PS de ECV, tras normalizar LDL con estatinas Con estatinas el fenofibrato Documentos más relevantes en prevención CV

Algoritmo de tto de DA Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV Conclusiones El exceso de TG hace que LDL sea más aterogénico C no HDL predice el RCV mejor que LDL La DA se acompaña de más FRV y ECV subclínica Objetivo: control de LDL, de no HDL y de TG Fenofibrato es el fármaco de elección Documentos más relevantes en prevención CV

Hipercolesterolemia Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017 Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES ) Documentos más relevantes en prevención CV

Absorción de LDL en hepatocito Documentos más relevantes en prevención CV

PCSK9 se une a R-LDL e impide su reciclaje Documentos más relevantes en prevención CV

Inhibidores de PCSK9: bloquean la unión de PCSK9 al r-LDL Inhibidores de PCSK9: bloquean la unión de PCSK9 al r-LDL. Disminuyen LDL un 60% Documentos más relevantes en prevención CV

I PCSK 9 Documentos más relevantes en prevención CV Son Ac monoclonales humanos tipo IgG Se unen a PCSK9 e inhiben su unión al R de LDL Su efecto es descenso de PCSK9 y de LDL que se mantiene en el tiempo Se administran por vía sc. Cada 2-4 semanas, según la dosis Alirocumab ( Programa ODYSSEY ) y Evolocumab (Programa PROFICIO) Documentos más relevantes en prevención CV

Estudio FOURIER ( Evolocumab ) 27.564 pacientes con ECV Media de LDL al inicio de 92 mg/dl Randomizó al uso de evolocumab en dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes, comparativamente con placebo Seguimiento durante 2.6 años Documentos más relevantes en prevención CV

Resultados FOURIER Documentos más relevantes en prevención CV

Resultados FOURIER por subgrupos ECV de <2 años de evolución: beneficio x2 Con 2 o más eventos: beneficio x1.5 Con enfermedad multivaso: beneficio x3 Con Enf Arterial periférica: más beneficio Pacientes con Diabetes: más beneficio. Documentos más relevantes en prevención CV

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab) >40 años IAM reciente ( 1-12 meses previos ) En tto con estatinas de alta intensidad + Ezetimebe ( no todos ) Mal control lipídico ( LDL >70; No HDL > 100 Apo B >80 ) El estudio tenía un objetivo de LDL entre 25-50 mg/dl. (titulación de la dosis ) EL LDL inicial era 87. Seguimiento de 2.8 años. Documentos más relevantes en prevención CV

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab) Documentos más relevantes en prevención CV

ODYSSEY OUTCOMES ( Endpoint primario) Documentos más relevantes en prevención CV

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab) Documentos más relevantes en prevención CV

ODYSSEY OUTCOMES ( Subgrupo LDL >100) Documentos más relevantes en prevención CV

Documentos más relevantes en prevención CV HFHo LDL >100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; HFHe LDL > 100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; Pacientes con ECV con LDL > 100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas y cuyo LDL sea > 100 mg/dl. Documentos más relevantes en prevención CV

Conclusiones Documentos más relevantes en prevención CV Eficacia desde la 4ª semana y mantenida en torno a 60% del inicial de LDL. Reducción significativa de eventos CV. Reducción de eventos mayor cuanto mayor sea LDL inicial. Algunos perfiles de pacientes tendrán más beneficio Pacientes con un mayor acúmulo de FRV ( HF ), enf coronaria reciente, EC multivaso, EAP, Diabetes con otros FRV, LDL >100 al inicio. Estos estudios consolidan la teoría lipídica de que cuanto más bajo es el LDL, menor riesgo de padecer ECV. Es tarea de AP valorar indicación de IPCSK 9 para derivar a AE. Documentos más relevantes en prevención CV

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER

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