RETINOPATÍA DIABÉTICA [Nota para el instructor: para obtener ayuda detallada sobre cómo personalizar esta plantilla, vea la última diapositiva. Asimismo, encontrará información adicional sobre la lección en el panel de notas de algunas diapositivas.]
Retinopatía Diabética (RD) 1967: No prevención posible "Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder) 1976: "DRS" La pérdida visual en pacientes con determinadas formas de RD Proliferativa puede llegar a reducirse en un 60% con una adecuada fotocoagulación Laser. 1985-1991: "ETDRS" Fotocoagulación Laser eficaz en el tratamiento del edema macular diabético.
Oftalmoscopia Directa: Generalidades Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la habitación deberá tener una iluminación tenue. El examen puede realizarse sin necesidad de dilatar la pupila del paciente. De ésta manera se puede llegar a visualizar la papila del nervio óptico, la mácula y los grandes vasos retinianos. En caso de proceder a una dilatación pupilar, se puede llegar a explorar hasta el área ecuatorial. Para examinar la periferia, es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata, se requiere la utilización de un oftalmoscopio binocular indirecto.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA: Para el examen del ojo derecho (OD), el examinador se ubica a la derecha del paciente. Comenzar el examen con la apertura pequeña y la lente en OD. Coger el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho del examinador, con el dedo índice sobre el borde del disco de lentes, para poder cambiarlos con facilidad, en caso de ser necesario. Pedir al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm del paciente y unos 20° hacia la derecha de éste. Dirija el haz de luz hacia la pupila del paciente; en ese momento debiera percibir un reflejo rojo a través de la pupila de éste.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA: Colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente y sostener con un dedo el párpado superior. Aproximarse hacia el paciente cuidadosamente. A una distancia de 3-5 cm se debería llegar a visualizar la papila del nervio óptico. Si no se lograra enfocar con claridad, rotar el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila con nitidez. Examinar las características de la papila (color, bordes, superficie). edema de papila o atrofia de papila (color blanquecino) y excavación papilar (glaucoma). Seguir cada vaso hasta el área más periférica que se pueda. Para localizar la mácula, pedir al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Para examinar el ojo izquierdo repetir el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente.
RD: Incidencia Una de las principales causas de ceguera irreversible (países industrializados) 10 % de los nuevos casos de ceguera 20 % de los nuevos casos de ceguera entre 45-75 a.
DM: Manifestaciones oculares Riesgo de ceguera: 50-80 veces mayor con respecto a la población general. Múltiples manifestaciones oculares Retinopatía diabética
RD: Factores de riesgo Duración de la DM < 5 a. No RD (Factor determinante) < 5 a. No RD > 10 a. 27 % 30 a. 90-95 % (1/3 RD proliferativa)
RD: Factores de riesgo Riesgo Hb A1C > 10 % RD Edad de diagnóstico Menor a 30a.: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución. Control glucemia Riesgo RD Hb A1C > 10 %
Sistémicos RD: Factores de riesgo Nefropatía diabética Hipertensión arterial Embarazo Factores genéticos
Nefropatía diabética Embarazo y DM RD: Factores de riesgo Si presente existe riesgo elevado de desarrollar RD Embarazo y DM 10 % riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de agravamiento si ya está presente anteriormente. Normalmente mejoría postparto
RD: Clasificación clínica Retinopatía diabética “de Fondo” Característico: Patología intrarretiniana Retinopatía diabética proliferativa Característico: P. intrarretiniana + proliferación fibrovascular epirretiniana-vítrea.
Signos oftalmoscópicos RD “de Fondo” Signos oftalmoscópicos Microaneurismas Hemorragias intrarretinianas Exudados “duros” Edema macular
Microaneurismas RD “de Fondo” Primera alteración detectable (oftalmoscópicamente) Dilataciones capilares Estados avanzados: proliferación endotelial con acúmulos de fibrina (oclusión capilar) A veces “Indistinguibles” de hemorragias retina ( útil AGF)
RD “Fondo”: Microaneurismas
RD “Fondo”: Microaneurismas Angiografía fluoresceínica
RD “Fondo”: Microaneurismas
Hemorragias retinianas RD “de Fondo” Hemorragias retinianas Origen: Ruptura paredes capilares-microaneurismas Profundas (ovales-redondas) Superficiales (alargadas en “llama”, “canoa”)
RD “Fondo”: Hemorragias y Exudados
Exudados “duros” RD “de Fondo” Acúmulos de lípidos en retina (CPE) Alteración grave de la permeabilidad capilar Formas de presentación Difusa Localizada (microaneurismas, edema macular, áreas de “no perfusión”)
RD “Fondo”: Exudados duros
RD “de Fondo” Edema macular Causa más frecuente de “ceguera” en DM Salida de líquidos a partir de capilares alterados Formas de presentación: Edema focal-difuso Edema Agudo: múltiples interfases (dispersión de luz) y disminución de la transparencia retina. (fluctuación de agudeza visual) Edema Crónico: Conlleva cambios degenerativos irreversibles
RD “Fondo”: E.M.
RD “Fondo”: Edema Macular (E.M.) Angiografía Fluoresceínica Edema Macular Focal Edema Macular Quístico Difuso
Concepto RD “Preproliferativa” Característico Estado avanzado de RD “de fondo” Intermedia entre RD “de fondo” y “proliferativa” Característico Signos de isquemia Ausencia de proliferación
RD “Preproliferativa” Signos de Hipoxia Retina Hemorragias intrarretinianas múltiples Exudados “blandos” (algodonosos) Calibre venoso irregular (arrosaramiento) Asas vasculares Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)
RD “Preproliferativa” AMIR Exudados duros Exudados algodonosos
RD “Preproliferativa” Predominio hemorrágico
RD “Preproliferativa” Isquemia Retina
RD “Proliferativa” Característico Neovasos Fenestrados (mayor permeabilidad vascular) Fragilidad extrema Crecimiento fibrovascular epirretina-vítreo Firme adherencia a hialoides posterior Papilares Extrapapilares Pueden dar lugar a: Hemorragias vítreas Desprendimientos de retina traccionales
RD “Proliferativa” Hemorragia vítrea
RD “Proliferativa” Hemorragia Prerretiniana Neovasos
RD “Proliferativa” Desprendimientos traccionales de retina
= Retinopatía Diabética Clínica Variable Disminución a.v. Progresiva Brusca Metamorfopsias Trastornos visión colores Alt. visión nocturna
Diabetes Mellitus Exploración Ocular ¿Cuando? ¿Con qué frecuencia? ¿Cómo?
Exploración Ocular ¿Cuando? Seguimiento Diagnóstico DM Sospecha afectación ocular Evolución > 10 a. Variable según clínica y exploración
Exploración Ocular Métodos Examen clínico ocular Función visual Biomicroscopía Oftalmoscopía Angiografía fluoresceínica.
RD: Utilidad AGF Microaneurismas Isquemias
RD: Utilidad AGF Neovasos Neovasos
= RD: Tratamiento Médico Coadyuvante Control estricto glucemia (Hb A1C) Control HTA concomitante Antiagregantes plaquetarios “Protectores” microcirculación
RD “de Fondo”: Seguimiento-Tratamiento No Edema Macular (EM): Revisión 1 a. EM no clínico: Revisión 6 m. EM clínico: Focal: fotocoagulación focal (AGF) Difuso: fotocoagulación “rejilla”, otros.. (vitrectomía, triamcinolona intravítrea....)
Laser-Cirugía RD “Proliferativa”: Tratamiento RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea) Vitrectomía, endolaser, RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina): Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina, endolaser.
Primera Revisión DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico. Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones Primera Revisión DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico. DM tipo 2: Al Diagnóstico. Posteriormente: Revisiones anuales. DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.
Casos especiales Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...): Cada 3 meses Pacientes de “Bajo Riesgo” (Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD): Cada 2 años