COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE

NUMERO DE PACIENTES EN DIALISIS 180 PACIENTES EN HEMODIALISIS 60% 120 PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL 40% 300 PACIENTES TOTAL 100%

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO Fuente: base de datos del servicio de Nefrología 2006

TRASPLANTE RENAL 15 AÑOS 1991 - 2006 42 PACIENTES 34% 81 PACIENTES 66% HNAAA 123 TRASPLANTES

ACTIVIDAD TRASPLANTADORA HNAAA 1991 - 2006 DONANTE VIVO DONANTE CADAVERICO

EVOLUCION POST TRASPLANTE RENAL VIVOS 101 82.2% VIVOS SIN DIALISIS 79 VIVOS CON DIALISIS 22 FALLECIDOS 22 17.8% (F) NUNCA FUNCIONO 02 (F) CON INJERTO FUNCIONANTE 14 (F) EN DIALISIS 06

SOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOS 123 PACIENTES: 1991 - 2006 % 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES HNAAA ESSALUD

SOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVO 42 INJERTOS DONANTE VIVO 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE CADAVERICO 81 INJERTOS DE DONANTE CADAVERICO 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

T.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTE 123 PACIENTES: 1991 - 2006 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Complicaciones Quirúrgicas Vasculares: Estenosis arterial Urológicas: Estenosis/obstrucción Fístula Colecciones: Hematomas Linfoceles Complicaciones peritoneales Dehiscencia de sutura

AREA OPERATORIA

Las complicaciones tempranas del Trasplante Renal Trombosis arterial sangrado Linfocele Isquemia o rechazo pueden llevar a la obstrucción del ureteral Urinoma

LINFOCELE Incidencia 0.4 a 20% La causa es la excesiva disección de los vasos iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos. Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona. Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.

COMPLICACIONES MEDICAS Mialgias hipovolemia e hipotensión Fatiga, cefalea La toxicidad Vómitos, Nauseas Dolor , Enfermedad recurrente Fiebre > 38º C infección del tracto urinario Disnea Cardiomegalia Hipertensión Creatinina

Evaluación clínica Evaluación abdominal Evaluación neurológica cardiovascular Arritmias Hepatomegalia Esplenomegalia Soplos Presión Sanguínea Temblor común con los inhibidores de calcineurina Masas Cáncer del colon oculto Disfunción Cardiaca, hepática, o renal Soplo vascular Cáncer prostático Retención de fluidos Flujo de sangre periférica Ulceras por neuropatías y osteomielitis en los pacientes diabéticos Edema

Evaluación clínica Evaluación Oftalmológica Evaluación dental Talla y peso Hiperplasia gingival, lesión bucal (tumores) Formación de catarata o retinopatia del diabético Evaluación de la piel Búsqueda cuidadosa para cualquier lesión de la piel

Complicaciones médicas: disfunción temprana del injerto renal NTA Rechazo hiperagudo Trombosis vascular Rechazo agudo

Complicaciones médicas: disfunción crónica del injerto renal Rechazo crónico Nefropatia cronica del injerto renal Glomerulopatia del trasplante

Complicaciones médicas: glomerulopatias Recidiva de glomerulonefritis GN de novo Nefrotoxicidad por drogas

Complicaciones médicas Infecciones Neoplasias post trasplante Complicaciones cardiovasculares

Infecciones post trasplante renal 60 – 80 % de pacientes con trasplante renal 45 % en el primer mes post trasplante

INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL 1. Infección urinaria 2. Infecciones de la herida quirúrgica. 3. Infecciones pulmonares. 4. Infecciones por hongos, virus y gérmenes oportunistas. 5. Bacteriemia. 6. Otras

CRONOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POST TRASPLANTE RENAL

INFECCIONES POST TR PRIMER MES BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS: STAFILOCOCOS KLEBSIELLA PSEUDOMONA ENTEROBACTERIAS ENTEROCOCO INFECIONES FUNGICAS: CANDIDA ASPERGILLUS VIRUS: HERPES SIMPLEX

INFECCIONES POST TR: PRIMER A SEXTO MES INFECCIONES OPORTUNISTICAS: CITOMEGALOVIRUS EPSTEIN BARR VIRUS PNEUMOCYSTIS CARINII LISTERIA NOCARDIA MYCOBACTERIUM ASPERGUILLUS CANDIDA CRYPTOCOCUS

INFECCIONES POST TR: DESPUES DEL SEXTO MES INCIDENCIA IGUAL A LA POBLACION GENERAL SECUELAS DE INFECCIONES COMO RETINITIS POR CMV LINFOMAS POST INFECCION A EBV INFECCION A VIRUS DE HEPATITIS B Y C

ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DE LA INFECCION POST TRASPLANTE Antimicrobianos Inmunomodulación Medidas generales Técnica exquisita Profilaxis clásica Terapia anticipada Cuidado ambiental Selección De donantes Otras Vacunas IgS

EVALUACION POST TRASPLANTE SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA Y/O FUNGICA hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreciones lavado y cepillado broncoalveolar si hay sospecha de p. Carinii, TBC, legionella, hongos (gram, ziehl, giemsa, tinta china) SOSPECHA DE INFECCION POR CMV: Estudio de CMV en sangre y orina, serologia IgM SOSPECHA DE INFECCION POR VHS: Investigar presencia de virus en las lesiones vesiculares o frotis de la úlcera. Serología: la seroconversión indica infección activa MEC: Abs en suero y LCR y calcular indice albúmina LCR/suero si es mayor de 0.8 con serología positiva en LCR se considera + SOSPECHA DE INFECCION POR VEB, VHB, VHC: Marcadores serológicos. SOSPECHA DE INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII: Serologia

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE RECHAZO AGUDO OKT3 LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CITOMEGALOVIRUS Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria. Favorece rechazo agudo y crónico. Causa enfermedades malignas.

CMV POST TRASPLANTE RENAL OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM post TR POBLACION: 113 pacientes INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63% TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/año DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

CMV: CLINICA DE PRESENTACION Fiebre 63.6% Sintomas generales 54.0% Leuco/trombocitopenia 36.0% Nefritis 36.0% Transaminasemia 18.0% Infecciones intercurrentes ITU 27.0% Herida operatoria 9.0% Bacteriemia 9.0% DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

PNEUMOCYSTIS CARINII Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 % Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común. Mayor riesgo de infección por P. Carinii: . Seis primeros meses post TR. . Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me . Inmunosupresión incrementada . Infección activa por CMV

TBC POST TR PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 % 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA. TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % ) MORTALIDAD EN TBC POST TR: 31.9%

LOCALIZACION TBC POST TR PULMON Y PLEURA 48.2% DISEMINADA 19.3 F° DE ORIGEN DESCONOCIDA 15.7 GANGLIONAR 4.8 PIEL Y TEJ BLANDOS 4.2 INTESTINO 3.0 SNC 1.8 HUESO 1.2 PERICARDIO 1.2 TRACTO URINARIO 0.6 George Tharayil et al (India) KI: vol 60 (2001): 1148 -1153

ITU POST TR INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 % FACTORES DE RIESGO: SONDA VESICAL MANIPULACION DUARANTE CIRUGIA ANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVO VEJIGA NEUROGENICA RECHAZO E INMUNOSUPRESION

ITU POST TR BACTERIOLOGIA: CUANDO OCURREN: BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS ENTEROCOCUS CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM CUANDO OCURREN: DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX. 12% TENDRAN BACTERIEMIA 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A RECHAZO AGUDO

Hematológicas La anemia y leucopenia pueden ser debidos a la terapia de droga Policitemia (en los pacientes con la función renal excelente) Los corticosteroides pueden causar ulceración gástrica y el sangramiento gastrointestinal Pérdida sangre Anemia Leucopenia Policitemia tratada con la flebotomía e inhibidores de ACE Los antimetabólicos, trimethoprim/sulfamethoxazola, ranitidina, y ganciclovir causan la supresion de la médula

Tumores Sarcoma de Kaposi La piel Linfoma El riesgo de cáncer en pacientes trasplantados aumenta al grado de la inmunosupresión Cáncer de cervix Los tumores del donante

Otras complicaciones medicas del trasplante renal Complicaciones óseas Diabetes post trasplante Gestación Rechazo crónico

Complicaciones Enfermedades cardiovasculares Hipertensión Hiperlipidemia Riñón nativo enfermo Obesidad Enfermedad recurrente Rechazo agudo o crónico Diabetes Estenosis de la arteria renal o iliaca Disfunción renal Historia Familiar Prevención de hipertensión Fumar Perdida de peso Ejercicio Evite el alcohol, reduzca el sodio

Causas de enfermedad metabólica del hueso ( osteoporosis) El trastorno hepático (las cirrosis biliares primarias) Terapia del corticoesteroides Hipogonadismo La evaluación clínica incluye densidad del hueso, PTH, la vitamina D, gonadal y hormonas tiroideas La enfermedad metabólica del hueso tratadas con terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopausia y en hombres con hipogonadismo Disfunción renal Hipertiroidismo Primario o secundario El resto de la cama prolongado antes del trasplante corazón-pulmón Diálisis a largo plazo

Vacunación Dieta baja en grasas y calorías Ejercicio regular Cuidado de infecciones Tratamiento antidepresivo La función del injerto debe ser estable ante viajes de larga distancia trastorno sexual

Gracias !!!