HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA VALORACIÓN Y EXAMEN FISICO INTEGRANTES: BERRIO TAYPE, Joseph CORTIJO CRUCES, Eduardo ESCATE MUÑANTE, Angel EUSEBIO TORRES, Renzo
VALORACIÓN Nombre del paciente: Ricardo Hernández Jiménez F.N. 12/10/1968 Edad:50 años Dirección: Av. Plantas rojas Mz P Lt 4 Fecha de ingreso:03/10/2018 Hora:10:40 a.m teléf.: Procedencia: Admisión:()Emergencia:(X)Hospital:( ) Otro: ( ) Forma de llegada: Ambulatorio( ) Silla de ruedas:(X) Camilla( ) Peso:70 Kg Estatura:1.72 Cm P/A:140/70 FC:78 lat x min FR:20 resp x min T⁰:37.0⁰C Spo2:98%. Fuente de información: Paciente( ) Familiar(X) Otro( ) Nombre del informante: Ariana Román Aspiroz.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD QUIRÚRGICA: HTA:(SÍ)(NO) DM:(SÍ) (NO) gastritis/ úlcera:(SÍ) (NO) asma:(SÍ) (NO) TBC:(SÍ) (NO) otros…cirugías: (SÍ) (NO) Especifique: Craneotomía Fecha: 03/10/2018 Diagnóstico médico actual: Hidrocefalia obstructiva PEIC quístico de fosa posterior
VALORACIÓN Paciente de sexo masculino de 49 años lucido con desprendimiento de retina y diagnostico hidrocefalia obstructiva en el servicio de neurocirugía mantiene una ventilación espontanea y una vía periférica en el antebrazo izquierdo para su tratamiento con analgésicos y con cfv: Pa=140/70 mnhg. Fr:20 Spto2: 98% Temperatura: 37 C Fc: 78. Asimismo, se encuentra en un entorno deficiente donde no hay una privacidad absoluta para el paciente exponiendo su integridad físico.
Cabello: Presenta alopecia, textura delgada del cabello y deshidratación en el cuero cabelludo. Cabeza: Se evidencia cabeza asimétrica por deformidad en zona frontal. Ojos: Paciente con desprendimiento de retina; los párpados y movimientos oculares sin alteraciones, pupilas isocóricas y normoreactivas, fondo de ojo normal. Nariz: No se observa alteraciones en piel, mucosa sin secreciones y tabique sin deformación. Oídos: Hay simetría en ambos oídos, Asimismo se inspecciona el pabellón auricular sin alteraciones, menbranas timpánicas integras cerumen escaso. Boca: Sin higiene, presenta prótesis en el diente maxilar izquierdo superior y labios resecos por falta de hidratación.
Cuello: Simétrico sin alteraciones en la glándula tiroides y la paratiroides, no presenta engurjitamiento venoso. Corazón: Latidos cardiacos rítmicos de buena intensidad sin ninguna alteración. Pulmones: Se ausculta sonidos sucrépito en el lóbulo del pulmón derecho en la zona del basis. Tórax: simétrico, sin malformación. Abdomen: Presenta secuelas de la varicelas, Asimismo mantiene una buena inspiración y expiración.
Miembros superiores: Hay simetría en los dos brazos, puede hacer movimientos voluntarios con flexión y extensión, presenta lun dislocamiento entre el dedo índice y pulgar de la mano derecha sin tratar, Por otro lado mantiene un bulto carnoso en el dedo índice derecho por un injerto debido a un corte, adicional a esto padece de micosis en lecho hunguial de los dedos de ambas manos. Miembros inferiores: mantiene cicatriz de cinco centímetros en el muslo izquierdo; rodilla con movimientos flexores y extensores.
Pies: Se encuentran sucios con hongos en los interdigitales de los dedos, de tal manera que se evidencia micosis en los lechos hunguiales de los dos dedos pulgares del pie. Parte Genital: Presenta un mala condición de higiene con un olor fétido, testículos simétricos sin ninguna anomalía.
GRACIAS