Paciente Pediátrico Infancia: Etapa de constante crecimiento y desarrollo. Los requerimientos de líquidos, energía y nutrientes son mayores. Presentan mayor susceptibilidad de enfermar y de desnutrición. Mayor riesgo cuando menor es la edad Compromete el correcto crecimiento y desarrollo. El tratamiento de un niño enfermo es distinto al de un paciente adulto.

Nutrición Parenteral Aportar nutrientes por una vía de acceso venoso mediante catéteres específicos. Objetivo: Administrar una adecuada cantidad de calorías y proteínas para evitar balances energéticos y proteicos negativos, Cubrir las necesidades nutricionales para mantener la salud y/o crecimiento-desarrollo. Está indicada en pacientes infantiles, que requieran: Un ayuno absoluto durante un periodo igual o superior a 5 días. Que no puedan cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral dentro de los primeros 5 – 7 días, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades. En neonatos y recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en prematuros extremos, debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida. Debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición y aceptación a la nutrición por vía enteral.

Indicaciones:

NUTRICION PARENTERAL Nutrición parenteral total o a largo plazo. NP Central Nutrición parenteral total o a largo plazo. A través de  accesos venosos centrales (la vena yugular interna, subclavia, yugular externa, etc). Permite administrar: Grandes volúmenes de líquidos, Soluciones de 1300-1800 mosml Mayor densidad calórica (1,0 - 1,2 Kcal/ml) Cuando no se pueda administrar alimentos por vía oral/enteral por más de 7 días pero que no > 30 días. Si hay riesgo o presencia de desnutrición severa. Se designa así al aporte de nutrientes por vía intravenosa que se ofrece a pacientes con disfunción del tubo gastrointestinal, desnutridos o en riesgo de desnutrición, que no son aptos para la nutrición enteral Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo que puede provocar complicaciones graves, por lo que se reserva a casos especiales que no deben rebasar 10% de los que requieren apoyo nutricional.6 NP Periférica No hay riesgo de presentar flebitis o extravasación a tejidos circundantes.

NUTRICION PARENTERAL NP Periférica Por accesos venosos periféricos(venas subcutáneas ) Estas vías son de corta duración, por lo que: volumen total aproximado entre 1500 y 2500 ml, una baja osmolaridad entre 600-800 mOsml, una densidad calórica entre 0,6 - 0,8 Kcal/mL) pH entre 6,0 - 7,4.8 Se asocia con un aporte hipocalórico o parcial ya que no llega a cubrir el 50% de los requerimientos del paciente,. NP Central Concentraciones mayores pueden causar flebitis y extravasaciones a tejidos circundantes

NP Periférica Minimizar el balance nitrogenado y energético negativo Un medio provisional y complementario para alimentar al paciente Objetivos cuando el paciente no puede utilizar el tracto gastrointestinal por un periodo no >14 días. Cuando los requerimientos calóricos y proteicos del paciente son bajos. Cuando no se consigue lograr accesos venosos centrales Como un complemento de la nutrición enteral u oral Indicaciones

Requerimientos Nutrición Parenteral Requerimientos Energéticos: Gasto energético total Individualizada (edad, estado nutricional y enfermedad) En pacientes hospitalizados con alto riesgo de desnutrición: calcular el gasto energético en reposo (GER) corregido por un factor que incluye la actividad y el grado de estrés, 1,1 – 1,2 con enfermedad de moderada intensidad 1,5 – 1,6 en situaciones graves. Ecuaciones de predicción, siendo la más aceptada la fórmula de Schofield. La calorimetría indirecta es el método idóneo para el calculo La calorimetría indirecta es el método idóneo para el calculo

Calculo del GER y de los Requerimientos Totales Necesidades energéticas aproximadas GER Schofield Con el peso Con el peso y la talla Niños: 0-3 años 59,48 x P - 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 Niñas: 58,29 x P - 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 Edad (años) Kcal / Kg / día RNPT 110-120 hasta 150 0 a 1 90-100 Necesidades energéticas aproximadas Requerimientos energéticos totales (Kcal/día): GER x factor

Requerimientos de Lípidos: Se recomienda que constituyan del 25 al 40% de las calorías no proteicas. Se permiten incrementos paulatinos de 0,5-1 g/kg/día (especialmente en pretérminos de muy bajo peso). Requerimientos Proteicos: Deben representar un 12-16% del VCT. Neonato pretérmino un aporte mínimo de 1,5 g/kg/día que evite el balance nitrogenado negativo. EDAD APORTES MÁXIMOS g/kg/d RITMO DE INFUSIÓN g/kg/hora Lactantes (incluidos RNPT) 3-4 0,13-0,17 EDAD GR / KG / DÍA Recomendaciones Limites RNPT 2,5 - 3,5 1,5 - 4 RNT 2,3 - 2,7 1,5 - 3

El 60-75% del VCT. Requerimientos de Agua y Electrolitos En función de la edad, peso corporal, estado de hidratación, factores ambientales y enfermedad subyacente. Requerimientos de Glucosa El 60-75% del VCT. DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA mg/kg/min g/kg/d RNPT 4-8 6-12 11-12 16-18 Hasta 2 años 5-7 7- 10 >1er mes – 1 año kg/d Agua (mL) 100 Electrolitos (mEq) Sodio Cloro Potasio 2-3 1-3

Requerimientos de Minerales, Oligoelementos y Vitaminas Según la edad y peso corporal Oligoelementos (µg/kg/d) Minerales (mg/kg/d) Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda una relación Ca:P de 1,3 - 1,7:1. Elemento RNPT RNT - 1 año Fe 100 Zn 400 250< 3meses 100 > 3meses Cu 20 Se 2 Cr 0.2 Mn 1 Mo 0.25 I Ca Mg P RNPT 40-90 40-70 3-7 RN 40-60 30-45 3-6

Vitaminas Vitamina RNPT Lactante-Niño (dosis/kg/día) (dosis/día) Vitamina A (UI) 700-1.500 1.500-2.300 Vitamina E(mg) 3,5 7-10 Vitamina D (UI) 40-160 400 Ascórbico (mg) 15-25 80-100 Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2 Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4 Piridoxina (mg) 1 Niacina (mg) 4-6,8 17 Pantoténico (mg) 1-2 5 Biotina (µg) 5-8 20 Folato (µg) 56 140 Vitamina B12 (µg) 0,3

Composición de las Fórmulas Parenterales: Contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas. Reglas: La osmolaridad del producto viene dada fundamentalmente por los macronutrientes incorporados a la mezcla. Una osmolaridad entre 700 - 800 mOsml Un volumen total aproximado entre 1500 y 2500 ml Debe aportar de 6-10 g de N2 y de 900 a 1500 Kcal. Presentar una razón Kcal no proteicas :g de N2 entre 130-150:1. Una relación entre calorías hidrocarbonadas y lipídicas de 60:40 1 g de Glucosa 1 g de Lípidos 1 g de AA 1 g N = (6,25 g de AA) 6 mOsm 3 mOsm 7 mOsm 43,75 mOsm Los iones monovalentes suman 1 mOsml por cada mEq y los iones divalentes 2 mOsml por cada mEq.

Composición en Proteínas Composición en CHO’s L-aminoácidos libres o dipéptidos Aportan aprox4 Kcal/gr. Aportar los 8 aa esenciales RNT y RNPT : suplementar histidina, cisteína, tirosina y taurina. Debido a la inmadurez hepática y/o renal y de sus sistemas enzimáticos. Composición en CHO’s Dextrosa (D-glucosa) de 5% al 70%. Aporta 4 kcal/g si nos referimos a glucosa anhidra y 3,4 Kcal/g si es glucosa monohidratada. Empezar aportando entre 6-9 gr/kg y se aumenta 2 gr/kg si es bien tolerado. En RNPT se puede dar hasta 24 gr/kg, Aporte progresivo 12.5 mg/kg/min que es el límite de la capacidad oxidativa. Si es necesario aportar insulina para el control de la glicemia.

Composición en Lípidos Los lípidos pueden administrarse en perfusión separada del resto de los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa. Aportan entre 9 - 10 Kcal/g Uso de mezclas MCT/LCT al 50% Previene el déficit de AGE. Disminuye la formación de peróxidos. Distinta procedencia (aceite de soja, oliva, coco) también pueden contener vitamina K y E. Se recomienda el uso de emulsiones al 20% o 30%. Se administran por separado del resto de los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa La administración puede ser a las 48 horas de vida,: Inicio con 1 gr/kg/día y el aumento progresivo de 0.5 - 1gr/kg/día hasta un máximo de 2.5 - 3gr/kg/día si es bien tolerado pero no debe de exceder de 0.2g/kg/hora. Monitorizar los triglicéridos sanguíneos: Si es > 150 mg/dl se disminuye el Si es > 200mg/dl se suspende Poseen una osmolaridad baja, lo que garantiza un contenido adecuado de calorías

Composición en Electrolitos Composición en Vitaminas El potasio y el sodio se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato. Se recomienda utilizar las presentaciones de menor concentración     Composición en Vitaminas Preparados multivitamínicos intravenosos. En el caso de vitaminas liposolubles tienen que contabilizarse el aporte de lípidos.

Composición en Oligoelementos Composición en Carnitina Multioligoelementos pediátricos que se adecuen a los requerimientos. En RNPT los requerimientos de zinc son mayores pero se puede suplementar solo este elemento.   Composición en Carnitina La leche materna y la mayoría de las formulas infantiles contienen carnitina. Los RNPT, tienen mayor probabilidad de presentar déficit de carnitina porque la síntesis esta disminuida por su inmadurez enzimática. La carnitina es inocua y es también estable en las soluciones de nutrición parenteral.

COMPARACION DE FORMULAS DE AMINOACIDOS DISPONIBLES EN EL PAIS3

Formulaciones de Lípidos Formulaciones de Dextros

Preparación de las Soluciones Parenterales: Personal entrenado e instruido. Orden De Mezclado Empezar con las soluciones de aminoácidos + fuente de fosfato. Luego las soluciones de glucosa + resto de aportes en este orden: Glucosa + vitaminas11 Glucosa + cationes monovalentes (Na+ y K+)11 Glucosa + oligoelementos. 11 Glucosa + cationes divalentes. Añadir los cationes divalentes al final). 11 Después la solución multielectrolítica y terminar con lípidos. 11