Amenaza de parto pretérmino: enfoque clínico Dirección de Salud – Coordinación del Nivel Básico Antioquia y Eje Cafetero Cristina Pérez Torres Gineco-obstetra regional. Especialista en Medicina Materno Fetal

Incidencia de parto pretérmino 1 de cada 10 bebés nacen pretérmino 1 millón de niños mueren cada año por el parto pretérmino 75% de las muertes perinatales en bebés sin malformaciones: prematurez principal causa de muerte en primeros 4 días de vida En el 50% de los partos pretérmino las madres no tienen factor de riesgo. WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, Save the Children. Born too soon: the global action report on preterm birth. www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/born_too_soon/en/

A tener en cuenta… 50% de las APP se resuelven espontáneamente y no progresan a parto prematuro. 13% con APP <34 semanas tienen parto a la semana 50% de las hospitalizadas por APP tiene parto al término The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, Savitz DA, Kaufman JS, Garrett JM, Thorp JM. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1325.

Incidencia mundial a 2010

Definiciones Worldwide, the preterm birth rate is estimated to be about 11 percent (range 5 percent [parts of Europe] to 18 percent [parts of Africa]), and about 15 million children are born preterm each year (range 12 to 18 million) [3,9]. Of these preterm births, 84 percent occurred at 32 to 36 weeks, 10 percent occurred at 28 to <32 weeks, and 5 percent occurred at <28 weeks. WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, Save the Children. Born too soon: the global action report on preterm birth.

Causas de parto pretérmino Slattery MM, Morrison JJ. Lancet 2002; 360:1489.

Mecanismos fisiopatológicos Infección Hemorragia decidual Sobre distensión Insuficiencia placentaria Estrés materno fetal Major maternal physical or psychological stressors, including depression, can activate the maternal HPA axis and have been associated with a slightly higher rate of PTB [3-9]. Lastly, both clinical and subclinical chorioamnionitis are much more common in preterm than term deliveries, and may account for 50 percent of PTB before 30 weeks of gestation

Caso clínico A Paciente de 25 años, G3P0A3A0. Embarazo de 9+2 semanas por eco, FPP 28/01/2016. AP de 3 abortos tempranos de 7 y 8 semanas, en el 2010/2011/2013 el segundo era gemelar. Se realizó estudio de autoinmunidad en último embarazo del 2013 con ANAS, anticoagulante lúpica y anti fosfolípidos negativos. Dentro de los exámenes de ingreso urocultivo + para E Coli. Se ordenó tratamiento con nitrofurantoína que no tomo adecuadamente por intolerancia gástrica, se realizó control de urocultivo positivo para E Coli, sensibilidad intermedia a cefalotina, sensible a nitrofurantoína. Resto de exámenes de ingreso normales. 1. Cuáles son sus diagnósticos de trabajo? 2. Cuál es el riesgo en la presente gestación? 3. Establezca un plan de intervención basado en los factores de riesgo ya descritos.

Caso clínico B Paciente de 30 años, trigestante, G2P2M1VO, mortinato a las 32 semanas de causa no clara, 1 muerte neonatal temprana a los 17 días de vida - por tosferina???? Todos sus embarazos han sido buscados y con tratamiento para fertilidad por antecedente de SOP, Estuvo con omifin y Provera por dos ciclos. Embarazo de 11 + 4 semanas por eco de la semana 9 + 6 (29/01/15) - gemelar bicorial biamniótico, ambos embriones con vitalidad. Exámenes de ingreso: PTOG DE 75 GRASMO 94-215-165, HB GLICOSILADA 5.47, HB 13.6, HTO 41.2 TSH 2.82. Resto de exámenes dentro de límites normales. Se le inició manejo con proluton. Antecedentes personales negativos. Peso: 70.0Kgs Talla: 173.0 cms P.Sentado: 100/80. Resto de examen físico normal. 1. Cuáles son sus diagnósticos de trabajo? 2. Cuál es el riesgo en la presente gestación? 3. Establezca un plan de intervención basado en los factores de riesgo ya descritos.

Caso clínico C Paciente 24 años, g5a3c1, a positivo, pre cesareada a término por macrosomía? Tiene abortos previos: el primero a las 16 semanas, el segundo a las 18, y el último a las 20 semanas por ruptura prematura de membranas. Ingreso al control prenatal a las 8 semanas por eco. Antecedentes personales negativos. Exámenes de ingreso a control prenatal normales. 1. Cuáles son sus diagnósticos de trabajo? 2. Cuál es el riesgo en la presente gestación? 3. Establezca un plan de intervención basado en los factores de riesgo ya descritos.

Caso clínico D Paciente 32 años, G4A2C1P1V1. Embarazo de 14+5 semanas. Dos abortos previos no se mencionan de que edad gestacional. AP Conización 20/11/14 NIC III. AP de parto pretérmino 2000. Tamizaje genético: 13 semanas, placenta posterior baja, T21 1:518, T18 1:2797, T 13 1:11303, riesgo parto pretérmino p >1:4, doppler (+) de art uterinas. CERVICOMETRIAS: 29 mm, OCI cerrado. Exámenes de 1er trimestre: VIH (-), AgsHB (-), VDRL (-), Toxoplasma IgG (-), creatinina 0.71 mg/dl, glicemia 93 mg/dl, D/G flujo vaginal : Hemograma: Hb 13.8 gr/dl, Hto 39.6 %, leucocitos 9910/mm PMNN 73.5%, plaquetas 245.0000/mm, TSH: 0.46 mUI/ml, AP: patológicos: Endometriosis, NIC III, varices pélvicas, Alergias: DIPIRONA, TERBUTALINA, METOCLOPRAMIDA, Tóxicos (-), Cx:1 legrado, 1 Conización, Laparoscopia #4 por síndrome adherencial, LE por salpingectomía izquierda, y por quiste de ovario, apendicetomía. Accidentes: TEC leve x caída desde silla TAC cráneo normal. AGO: Gesta #1: PVE hace 15 años, 2000, pretérmino " 8 meses", Gesta #2: aborto incompleto 2012, tto legrado, Gesta #3: 2013 aborto completo, no legrado, Gesta #4 actual, el 2-3-4 de la pareja actual. IMC 24.53 Peso: 66.0Kgs Talla: 164.0 cms P.Sentado: 90/60. Resto de examen físico normal.

1. Cuáles son sus diagnósticos de trabajo? Caso clínico D 1. Cuáles son sus diagnósticos de trabajo? 2. Cuál es el riesgo en la presente gestación? 3. Establezca un plan de intervención basado en los factores de riesgo ya descritos.

Establecer el riesgo Embarazos previos: momento de terminación, como inició el proceso de parto, peso al nacer, RPMO. Embarazo gemelar pretérmino <30 semanas. Intergenésico: menor riesgo con intergenésico entre 18-23 meses Consumo de sustancias Antecedente de cirugía uterina Infecciones urinarias recurrentes. Gestación gemelar actual con PPT único previo. 15-30% después de un PPT. 60% después de 2 PPT.

Factores de riesgo Raza negra RR: 3,3 Edad <17 años o > 35 años RR: 1,47 Nivel socioeconómico bajo RR: 1,8 Bajo peso materno RR: 2,7 Antecedente de parto pretérmino RR 6-8 Estrés físico RR: 1,4 Analfabetismo: RR 1,6 Embarazo gemelar: RR 13,7 Poli hidramnios: RR 8,8 Fumadoras: RR 1,27 Cocaína DIU Sangrado vaginal tardío: RR 1,97 Vaginosis bacteriana: RR 1,9 - 7,5

Establecer el riesgo: longitud cervical A quienes realizar tamización? 2012: Society for Maternal-Fetal Medicine. No se recomienda la tamización universal en pacientes sin parto pretérmino previo 2012: ACOG no está a favor ni en contra de la cervicometría. Recomienda valoración cervical en aquellas pacientes con hallazgo sospechoso en ecografía abdominal 2011 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) no recomienda la cervicometría de rutina. Otros autores individuales recomiendan tamización para iniciar manejo con Progesterona.

Efectividad de la cervicometría para prevención de PPT 5 ensayos clínicos: mujeres entre las 14-34 semanas con y sin síntomas, embarazos únicos y múltiples, con y sin RPMO. (507 mujeres) Resultado primario: parto pretérmino <37s en simples y <34s en múltiples Todos los estudios usaron cervicometría TV. No se encontraron estudios en embarazos únicos, asintomáticas. Sólo un pequeño estudio en gemelar asintomática lo que no permite dar conclusiones Conocimiento de la longitud cervical en embarazos únicos sintomáticos: no asociado con mejoría en resultado materno perinatal, pero hay pocos estudios. Three included singleton gestations with preterm labor (PTL); one included singleton gestations with preterm premature rupture of membranes (PPROM); and one included twin gestations with or without PTL. There are three methods of ultrasound cervical assessment: transvaginal (TVU), transabdominal (TA), and transperineal (TP, also called translabial). The most objective and effective ultrasound method is transvaginal (TVU) Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery (Review). Cochrane Library 2013, Issue 2

Conclusión Hay evidencia insuficiente para recomendar el tamizaje de rutina con cervicometría en pacientes sintomáticas o asintomáticas sin una intervención específica. Cuál es la intervención más pertinente??

Cervicometría Puntos de corte: Longitud cervical <25 mm antes de las 28.0 semanas. Longitud cervical <20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. Longitud cervical <15 mm a las 32 semanas o más. No útil para predicción en >30s, ni en no embarazadas Short cervix has been variably defined. A cervical length below the 10th percentile (25 mm) is consistently associated with an increased risk of spontaneous preterm birth [2,4,18,27-29]. However, there is no threshold value below which the patient always delivers preterm. This was illustrated in a study where providers were unaware of their patients’ cervical ultrasound measurement: only 18 percent of women with cervical length below the 10th percentile (25 mm) at about 24 weeks of gestation delivered at <35 weeks and only about 50 percent of those whose cervical length was below the first percentile (13 mm) at about 24 weeks delivered at <35 weeks [1]. In another study, 75 percent of women with no measurable cervical length at 14 to 28 weeks of gestation delivered <32 weeks [30]. Ultrasound studies of the cervix in women with normal and complicated pregnancies show that cervical shortening usually occurs slowly and precedes labor by several weeks in most cases. Thus, a short cervix performs best for predicting preterm birth risk over the next eight weeks, rather than imminent preterm delivery. Conversely, a normal (ie, ≥25 mm) cervix after 22 weeks indicates a low risk of imminent preterm birth. The risk of spontaneous preterm birth is highest when short cervical length is diagnosed between approximately 16 and 28 weeks of gestation [6]. TVU cervical length is usually not informative before 14 weeks of gestation, unless the patient has had a prior second trimester loss, or multiple or large volume cervical excisional procedures [13]. It is also less useful for predicting preterm birth when measured after 30 weeks, because the cervix physiologically starts to shorten at this time, even in women destined to deliver at term. The possible use of repeat measurement of CL after tocolysis for PTL has been studied in 109 women [35]. These French authors confirmed that the initial CL at presentation with PTL predicts PTB. Although a repeat CL after 48 hours of successful tocolysis also predicted PTB, it was no better than the first measurement at presentation. Moreover, the variation in CL between first and repeat CL had a mean of only 3 mm, and was not predictive of PTB. After successful tocolysis, an increase of greater than or equal to 8 mm in CL compared with the initial CL was seen in 25% of women, whereas 25% of women had a decrease in CL. The increase in CL might be explained by relaxation of the upper cervix and lower uterine segment after the contractions stopped, but this is probably a temporary finding, because it was not predictive of PTB. They concluded that ‘‘to repeat ultrasonographic CL measurement after successful tocolysis is useless’’ [35]. Cérvix >30mm VPN 100% para parto entre las 34-37 semanas Punto de corte 20mm VPP 70% Berghella, V, Ness A, Bega G, Berghella M. Cervical Sonography in Women with Symptoms of Preterm Labor. Obstet Gynecol Clin N Am, 2005. 32: 383– 396

Cervicometría composition of the debris is unclear; it may be blood clot, meconium, vernix, or cellular material related to infection/inflammation [68]. These findings suggest subclinical infection and an increased risk of preterm delivery When funneling is present with a normal residual cervical length, it is usually related to a contraction of the lower uterine segment and has little to no clinical significance.

Propuesta de tamización y manejo VALORACIÓN CERVICAL Embarazo único No PPT previo Pg vaginal si es <20mm a las 24s PPT previo recibiendo PG Cerclaje con <25mm a las 24s + 1PPT <34s Múltiple No estrategia conocida 2015 metanálisis efecto con progesterona Prediction and Prevention of Preterm Birth. ACOG. Practice Bulletin Number 130, 2012

Mujeres sin parto pretérmino espontáneo previo En pacientes ASINTOMATICAS Progesterona vaginal 200mg/día disminuye la tasa de parto pretérmino <34 semanas en un 44% y la morbimortalidad neonatal en pacientes SIN parto pretérmino previo y cuello corto (<20mm a las 24 semanas tomado de forma incidental) El cerclaje en esta población NO HA PROBADO reducir la tasa de parto pretérmino <34 semanas Pesario: estudio no ciego, sin comparación con un grupo placebo, demostró beneficio con el uso de pesario en pacientes con cuello corto, 89% de ellas sin PPT previo. Nuevo ensayo clínico en 2013, 4438 tamizadas, de las cuales 203 (4.6%) cumplieron ccriterios de inclusion, y 108 (58%) dieron el consentimiento. 53 mujeres a pesario y 55 al control no mostró beneficio Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA. Obstet Gynecol 2005;106:181–9. (Meta-analysis). Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Lancet 2004;363:1849–53. (Level I) although only approximately 30 percent of these women will deliver before 35 weeks of gestation without intervention Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, . Am J Perinatol. 2013 Apr;30(4):283-8. Epub 2012 Aug 8.

Pesario en PPT 1 ensayo clínico: 385 mujeres con cérvix <25mm entre las 18-22 semanas Reducción de PPT <37 semanas ((RR) 0.36, 95% (CI) 0.27 - 0.49) Reducción de PPT <34 (RR 0.24; 95% CI 0.13 to 0.43) Menor uso de tocolíticos (RR 0.63; 95% CI 0.50 to 0.81) Reducción de ingreso a UCI (RR 0.17; 95% CI 0.07 to 0.42) Before 2012, only a few observational studies suggested that pessaries may have efficacy equivalent to cerclage and/or progesterone [62-65]. In 2012, a multicenter trial randomly assigned 385 pregnant women with cervical length ≤25 mm at 20 to 23 weeks to use of a cervical pessary or expectant management (no pessary) [66,67]. The majority of these patients (89 percent) had no history of previous preterm birth and none were treated with progestogens or cerclage. The pessary group had a significant reduction in spontaneous preterm <28 weeks (4/190 [2 percent] versus 16/190 [8 percent] OR 0.23, 95% CI 0.06-0.74) and <34 weeks (12/190 [6 percent] versus 51/190 [27 percent] OR 0.18, 95% CI 0.08-0.37). No adverse effects were noted, other than vaginal discharge and mild discomfort upon insertion. Use of a pessary to prolong pregnancy in women with a short cervical length may be an effective, inexpensive, and easy to implement intervention; however, given the open-label design with lack of a placebo control and the relatively small number of preterm births accounting for the dramatic results, we do not recommend implementation of this approach instead of cerclage or progestogens until these data are confirmed by additional randomized and placebo-controlled trials Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD007873

Mujeres con parto pretérmino previo Iniciar tamización cervical entre las 14-16 semanas cada dos semanas hasta las 24 semanas <25 mm antes de las 24 semanas Cerclaje >30 mm Cada dos semanas 25-29mm antes de las 24 semanas Cada semana Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–8. (Level I)

Mujeres con parto pretérmino previo Insuficiente evidencia para demostrar uso concomitante de progesterona + cerclaje No evidencia de añadir progesterona IM a la progesterona vaginal El cerclaje puede aumentar la incidencia de PPT en embarazo gemelar + cuello corto. Prediction and Prevention of Preterm Birth. ACOG. Practice Bulletin Number 130, 2012

Progesterona INDICACIÓN PROGESTERONA INDICADA MANEJO Embarazo único, AP PPT, cuello normal Si Caproato de hidroxipg 250mg IM c/semana desde las 16-20s hasta las 36 semanas Embarazo único, AP PPT gemelar, cuello normal Posiblemente Embarazo único, no AP PPT, cuello corto <20mm Sí Progesterona 200mg intra vaginal cada noche desde el diagnóstico hasta 36s Embarazo múltiple, no AP PPT, cuello normal No No progesterona no cerclaje Embarazo gemelar, AP PPT Embarazo gemelar, cuello corto Progesterona 200mg intra vaginal cada noche. No cerclaje. APP, RPMO NO No hay beneficio¡ Terapia de mantenimiento luego de APP 1 solo ensayo clínico muy pequeño. Malformación mulleriana, TRA No hay beneficio A 2014 meta-analysis of data from four small randomized trials in women with threatened or established preterm labor found that progesterone therapy did not reduce preterm birth <34 weeks or delivery of infants <2500 grams, but a possible reduction in delivery before 37 weeks was observed The use of progesterone in women who remain undelivered after an episode of threatened preterm labor is investigational and most providers (including the author) do not routinely recommend progesterone supplementation for maintenance tocolysis. Randomized trials evaluating various types of progesterone supplementation in this setting have reported disparate results. Systematic reviews with meta-analyses of randomized trials of both vaginal and intramuscular progesterone compared with placebo/no treatment for maintenance tocolysis after an arrested episode of preterm labor are available: ●Maintenance tocolysis with vaginal progesterone resulted in a reduction in preterm birth <37 weeks (42 versus 58 percent; RR 0.71, 95% CI 0.57-0.90), longer latency (mean difference 13.8 days; 95% CI 3.97-23.63), and later gestational age at delivery (mean difference 1.29 weeks; 95% CI 0.43-2.15), without a clear reduction in neonatal morbidity [28]. However, the trials were small (total 441 pregnancies) and of generally poor methodological quality. ●Maintenance tocolysis with 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate did not result in statistical reductions in preterm birth <37 or <34 weeks or neonatal morbidity, but was associated with longer latency (mean difference 8.36 days, 95% CI 3.20-13.51) and later gestational age at delivery (mean difference 2.28 weeks, 95% CI 1.46-13.51

Prevención de parto pretérmino 39 países con alto índice de desarrollo: reducción 5% de PPT Dejar de fumar ↓trasferencia de embriones Cerclaje Progesterona ↓inducciones sin indicación Chang, Larson J. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. Lancet 2013; 381: 223–34

Conclusiones de los casos clínicos 1. Embarazo de 9+3 semanas. 2. Abortadora habitual 3. Bacteriuria asintomática Plan: nuevo estudio de autoinmunidad. Urocultivo mensual 1. Embarazo gemelar bicorial biamniótico de 11+4 semanas. 2. Resistencia a la insulina – intolerancia a hidratos de carbono 3. Antecedente de mortinato. Plan: manejo nutricional, cambios del estilo de vida, seguimiento del embarazo gemelar. 1. Embarazo de 8 semanas. 2. Precesareada. 3. Incompetencia cervical Plan: cerclaje a las 14 semanas + Caproato de HidroxiPh 1. Embarazo de 14+5 semanas. 2. Endometriosis con síndrome adherencial 3. AP de PPT Plan: Caproato de HidroxiPg + valoración cervical desde las 14 semanas

Caso clínico A Paciente 27 años, secundigestante con embarazo gemelar monocorial biamniótico 27+5 semanas O+. Consulta por cuadro de dolor hipogástrico de 1 semana de evolución, el cual se ha incrementado, con aumento en tono del abdomen, movimientos fetales no perceptibles desde ayer, salida de moco por vagina. No refiere síntomas urinarios, no premonitorios. Paraclínicos del 1 trimestre negativos. Ha realizado 7 controles prenatales normales. Ecografías: 1. Edad gestacional: 11 semanas + 5 días, embarazo gemelar mono-bi con vitalidad. 2. Edad gestacional: 17 semanas, 0 días, gemelar mono-bi, feto i, cefálico: peso: 172 p: 35, ILA normal. feto 2: podálica, peso: 191 p: 66, ILA normal. Placenta única corporal posterior a 2. 5 cm del cérvix GI. 3. Edad gestacional: 22 semanas + 5 días, peso1: 473 p: 17. peso2: 471. Peso (kg): 87. 8 Talla (cm): 157 Presión arterial (mmHg): 110/70, presión arterial media (mmHg): 83 frecuencia cardiaca (lat/min): 84 frecuencia respiratoria 18 Abdomen AU 34cm, con panículo, fcf1:138xmin; fcf2: 150. Actividad uterina irregular. MF(+). Puño percusión renal negativa. MF(+) en feto der. TV cuello central, blando, L:1.5, D:1.0

Caso clínico A 1. Cuáles son sus diagnósticos de ingreso? 2. Elabore un plan de manejo de acuerdo al anterior cuadro clínico. Cervicometría: 22 mm D Y G DE FLUJO: NEG PARA INFECCIÓN UROANALISIS NEG PCR 0. 85 HLG: HB 11. 7, HTO 35. 7, LEUCO 13440, N 64. 3, L 26. 9, PLAQ 304000 FETO N°1: PFE: 1117 gr (P28) - CEFALICA - PLACENTA POSTERIOR - ILA NORMAL FETO N°2: PFE: 1204 gr (P48) - CEFALICA - PLACENTA POSTERIOR - ILA NORMAL DIFERENCIA DEL PESO 8%

Caso clínico B Paciente de 22 años, G3P1A1, o positivo, Embarazo de 24+5 semanas. Exámenes de primer trimestre normales, ha hecho 6 controles prenatales, inicio a las 6 semanas. Periodo intergenésico corto, antecedente de aborto y curetaje el 21/12/14, parto vaginal a término hace 3 años y medio. Antecedente personal de depresión, sin tratamiento actual. Asiste a consulta por urgencias por cuadro de dolor pélvico intenso, anotan resultado de cervicometría realizada el mismo día de 20MM, OCI abierto 13MM. El médico que la realizó le dijo que requería un pesario. Antecedentes depresión mayor en manejo con psicología y psiquiatría sin tratamiento actual. Qx: legrado. EF: IMC: 25.97. Peso: 66.5Kgs Talla: 160.0 cms PA Sentado: 110/60. Altura uterina 23cms, FCF 136, sin actividad uterina al examen físico. Al tacto vaginal cuello anterior, blando, cerrado. Sin pérdidas vaginales. 1. Cuáles son sus diagnósticos de ingreso? 2. Elabore un plan de manejo de acuerdo al anterior cuadro clínico.

Caso clínico C Paciente 22 años, primigestante, embarazo de 30+6 semanas por ecografía. Sin antecedentes de importancia. Ha realizado 7 controles prenatales, inició a las 7+6 semanas, exámenes de primer trimestre dentro de límites normales. PTOG normal. Última ecografía de las 24 semanas, con percentil 35, líquido normal. Refiere dos episodios de vaginosis bacteriana tratadas en la gestación. Consulta por un cuadro de 2 días con actividad uterina que ha aumentado en frecuencia, sin pérdidas vaginales. Movimientos fetales positivos. Antecedentes personales: negativos. Quirúrgicos: apendicetomía. AGO: G1A0p0. A+. Al examen físico: PA 100/70 Fc 77 T 36 Actividad uterina: 3/10/buena intensidad/35 segundos. FCF 144. Movimientos fetales positivos. Tacto vaginal: cuello anterior, blando, longitud 1,5cms, permeable al pulpejo. Membranas íntegras. 1. Cuáles son sus diagnósticos de ingreso? 2. Elabore un plan de manejo de acuerdo al anterior cuadro clínico.

Caso clínico D Paciente 36 años, multigestante, embarazo de 30 semanas por ecografía de segundo trimestre. Antecedente de 1 parto pretérmino a las 32 semanas secundario a RPMO, muerte neonatal temprana asociado a sepsis. Ha realizado 4 controles prenatales, con inicio tardío por problemas con la afiliación. Exámenes de control prenatal bacteriuria asintomática tratada con cefalexina por 7 días, con urocultivo de control negativo. Hospitalizada a las 27 semanas por APP, con cervicometría de 22mms, recibió maduración pulmonar, uteroinhibición con nifedipina. Dada de alta hace dos semanas, con nifedipina oral 1 tableta de 30mg c/12h + progesterona micronizada 200mg vaginal. Consulta nuevamente porque desde la mañana viene presentando actividad uterina, sin otros síntomas asociados. AP: obesidad, SOP. Quirúrgicos: colecistectomía abierta. B+ AGO G5P3A1V2. FUP hace 2 años, muerte neonatal. Examen físico: PA 130/80 Fc 108 Fr 16 T 37,7 Abdomen altura uterina 27cms, dos contracciones palpables al momento de la evaluación. FCF 155. Cuello anterior, blando, dilatación 2cms, membranas íntegras. Feto flotante.

2. Elabore un plan de manejo de acuerdo al anterior cuadro clínico. Caso clínico D 1. Cuáles son sus diagnósticos de ingreso? 2. Elabore un plan de manejo de acuerdo al anterior cuadro clínico.

Interrogatorio Determinar edad gestacional Evaluar factores de riesgo, enfermedades asociadas Dolor abdominal, lumbalgia, sacroileítis, litiasis Flujo vaginal, amniorrea Fiebre Síntomas urinarios Bacteriuria asintomática Actividad uterina, dolor pélvico, sensación de peso vaginal Paciente con sospecha y/o diagnóstico de amenaza de parto prematuro atendido en el nivel básico. Coordinación científica EPS SURA / Marzo de 2013

Examen físico Signos vitales completos. Signos de otras enfermedades concomitantes. Altura uterina. Posición fetal. Presentación fetal. Encajamiento fetal. Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). Actividad uterina (frecuencia - duración). Frecuencia contracciones uterinas. Uterine contractions are evaluated continuously using a contraction monitor, palpation, and the patient’s subjective assessment Paciente con sospecha y/o diagnóstico de amenaza de parto prematuro atendido en el nivel básico. Coordinación científica EPS SURA / Marzo de 2013

30% de los casos resuelven espontáneamente Considere que.. Menos del 10% de las pacientes con diagnóstico presuntivo de APP van a tener parto en los siguientes 7 días 30% de los casos resuelven espontáneamente 50% tienen PPT Management of Preterm Labor. ACOG. Practice Bulletin Number 127, June 2012

Historia natural del parto pretérmino Tamara T. Chao, Steven L. Bloom. The Diagnosis and Natural History of False Preterm Labor. Obstet Gynecol 2011;118:1301–8

Actividad uterina Contracciones uterinas anormales Contracciones de Braxton Hicks (normales) Progresivas. Dolorosas. Más de 4 contracciones durante 20 minutos o 8 durante 60 minutos. Corta duración. Menores de 30 segundos. Preferiblemente indoloras. 2/hora <30 semanas 4/hora >30 semanas Specific clinical criteria, which were initially developed to select subjects in research settings, include persistent uterine contractions (4 every 20 minutes or 8 every 60 minutes) with documented cervical change or cervical effacement of at least 80 percent or cervical dilatation greater than 2 cm. Women who do not meet these criteria are diagnosed with false labor; these women typically go on to have a late preterm or term delivery . uterine contractions of less than 20 mm Hg are generally not perceived or palpable by the patient herself. Between 20 and 30 mm Hg patients are usually able to perceive their contractions by abdominal palpation but generally do not identify the contraction as painful until it exceeds approximately 30 mm Hg. Pathologic contraction frequencies (N97% cervical length) were more than three per hour between 26 and 28 weeks, more than four per hour between 28 and 30 weeks, and more than five per hour between 30 and 33 weeks [5]. The diagnosis and natural history of false preterm labor. Chao TT, Bloom SL, Mitchell JS, McIntire DD, Leveno KJ. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1301.

Criterios diagnósticos Embarazo mayor de 24 semanas más 1 y menor de 36 semanas más 6 o mayor de 500 gr. Frecuencia de contracciones uterinas (mayor 4/20 o 6/60). Dilatación mayor de 2-3 cm ojo¡¡¡¡¡¡ Borramiento del 50-80%. Membranas íntegras. Paciente con sospecha y/o diagnóstico de amenaza de parto prematuro atendido en el nivel básico. Coordinación científica EPS SURA / Marzo de 2013

Paraclínicos Cultivo para estreptococo del grupo B Gram y directo de flujo vaginal. Parcial de Orina y Urocultivo con Antibiograma. Hemograma completo. Cervicometría <3cms de dilatación y <34s

Sintomática Asintomática Opciones de manejo Cervicometría positiva Cervicometría negativa Asintomática PPT previo Sin PPT previo

Manejo en paciente sintomática con cervicometría NEGATIVA No ACTIVIDAD UTERINA. No progreso en dilatación ni borramiento. CERVICOMETRÍA NEGATIVA RESULTADOS de laboratorio susceptibles de tratamiento ambulatorio. SEGUIMIENTO PROGRAMA CONTROL PRENATAL IPS BÁSICA No evidence exists to support the use of prophylactic tocolytic therapy, home uterine activity monitoring, cerclage, or narcotics to prevent preterm delivery in women with contractions but no cervical change. Therefore, women with preterm contractions without cervical change, especially those with a cervical dilation of less than 2 cm, generally should not be treated with tocolytics.

Manejo paciente sintomática con cervicometría positiva ACTIVIDAD UTERINA (+) Progreso dilatación >2 cm y borramiento mayor del 80%. CERVICOMETRÍA POSITIVA HOSPITALIZACIÓN EN CENTRO DE 3er. NIVEL Cervical length 20 to 30 mm — Women with cervical length 20 to 30 mm are at increased risk of preterm birth compared to women with longer cervical length, but most of these women do not deliver preterm. Therefore, for this subgroup of women, we send the swab for fFN testing. If the test is positive (fFN level greater than 50 ng/mL), we actively manage the pregnancy in an attempt to prevent morbidity associated with preterm birth. Modeling supports the cost-effectiveness of this general approach [28]. Paciente con sospecha y/o diagnóstico de amenaza de parto prematuro atendido en el nivel básico. Coordinación científica EPS SURA / Marzo de 2013

Manejo Reposo relativo Líquidos de sostenimiento: Carga de 500 c.c. a 1000 c.c. de solución salina 0.9% o Hartman en 20-30 minutos y luego 100 a 150 c.c. por hora Inicio de maduración pulmonar Inicio de útero inhibición Evaluar actividad uterina Remisión Paciente con sospecha y/o diagnóstico de amenaza de parto prematuro atendido en el nivel básico. Coordinación científica EPS SURA / Marzo de 2013

SO4Mg para neuroprotección Manejo Esteroides Tocolisis por 48h Profilaxis SGB AB en caso de infección SO4Mg para neuroprotección The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Preterm Labor. Bulletin 127. Obstetrics and gynecology, 2012. 119(6): 1308-1318

Maduración pulmonar ENSAYO CLÍNICO 2006 Objetivo: valorar los efectos de los esteroides sobre morbimortalidad materna y fetal. Resultados: 21 estudios (3885 mujeres y 4269 niños). El uso de esteroides no aumentó el riesgo de muerte materna, sepsis puerperal o amnionitis Se asoció con reducción de muerte neonatal, SDR, hemorragia cerebral, enterocolitis necrotizante, soporte respiratorio, admisión a UCI, infección sistémica en las primeras 24h Sugiere beneficio entre las 26-34+6 semanas. Recomiendan un único curso Antenatal corticosteroid therapy leads to architectural and biochemical changes that improve both lung mechanics (maximal lung volume, compliance) and gas exchange. These changes are primarily the result of accelerated morphologic development of type 1 and type 2 pneumocytes [7-11]. Type 1 pneumocytes are responsible for gas exchange in the alveoli, while type 2 pneumocytes are responsible for production and secretion of surfactant (figure 1). Antenatal corticosteroids also alter production of surfactant binding proteins and enhance fetal lung antioxidant enzymes. Antenatal corticosteroid use reduces neonatal death even when infants are born less than 24 hours after the first dose has been given. Reduction in RDS is seen in infants born up to seven days after the first dose. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.

Maduración pulmonar The National Institutes of Health (NIH), ACOG y Royal College of Medicine (RCP): maduración pulmonar desde las 24 semanas HASTA LAS 34 SEMANAS Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) recomienda su uso hasta las 34+6 semanas a las mujeres con riesgo de PPT. Y a todas las sometidas a cesárea elective hasta las 38+6 semanas. Ensayo clínico que muestra aumento en la morbilidad neonatal con uso después de las 34 semanas. Antenatal Steroids for Treatment of Fetal Lung Immaturity After 34 Weeks of Gestation: An Evaluation of Neonatal Outcomes Obstet Gynecol. 2012 May ; 119(5): 909–916.

Maduración pulmonar NO se benefician antes de las 26 semanas (por límite de viabilidad) Recomendación débil en contra de la intervención Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda no administrarlos en estas gestaciones. Recomendación fuerte en contra de la intervención Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos. Si después de la administración de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Guía de práctica clínica del recién nacido prematuro. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias, 2013.

Curso repetido de esteroides Cursos repetidos disminuye tasa de SDR Aumenta efectos adversos sobre el crecimiento fetal ACOG recomienda un único ciclo de rescate si hay riesgo de parto pretérmino Mínimo intervalo entre dosis 7-14 días, máximo hasta la semana 34 Membranas íntegras. Dosis inicial 2 semanas antes, edad gestacional <33 semanas, y riesgo de parto en la semana siguiente Betametasona y Dexametasona son equivalentes No se recomienda a intervalos más cortos Hydrocortisone — Hydrocortisone is extensively metabolized by placental enzymes so relatively little crosses into the fetal compartment; therefore, beneficial fetal effects may not occur. However, if both betamethasone and dexamethasone are unavailable due to drug shortages, hydrocortisone 500 mg intravenously every 12 hours for four doses has been proposed as a last resort In 2011 and 2012, the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) endorsed the concept of a single course of salvage or rescue steroids in women who remain at risk of preterm delivery [5,34]. The 2011 and 2012 publications differ with respect to the minimal time interval before providing rescue treatment (at least 7 versus 14 days) and the maximum gestational age (<33 versus <34 weeks). Both publications recommend avoiding regularly scheduled repeat courses or more than two courses of antenatal corticosteroids. The Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) demonstrated that repeat dosing with only a single injection of corticosteroids was as effective as the two injection standard [92]. Therefore, in our practice, we give a single dose of betamethasone as salvage therapy to minimize fetal steroid exposure. We administer a single dose of betamethasone salvage therapy to pregnancies with all of the following characteristics, as we feel the benefit to risk ratio is most favorable in this setting: ●Clinically estimated to be at high risk of delivery within the next seven days ●Initial course of antenatal corticosteroids at <28 weeks of gestation ●Prior exposure to antenatal corticosteroids at least two weeks earlier Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS): 1 dosis adicional. Si la dosis fue <28 semanas, >14 días previos. Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a ‘rescue course’ of antenatal orticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Obstetrix Collaborative Research Network Am J Obstet Gynecol 2009;200:248.e1–248.e9.

10 ensayos clínicos. 4733 mujeres y 5700 bebés Reducción de SDR RR 0.83, 95% (CI) 0.75-0.91 NNT 17 Resultado perinatal adverso: RR 0.84, 95% CI 0.75-0.94. NNTB 30 No aumento de las complicaciones maternas Se aconseja un único curso de esteroides luego de 7 días de la última dosis. No hay datos de efectos a largo plazo. Betametasona la única evaluada. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7.

Uteroinhibición Terapia es efectiva por 48h, efecto hasta los 7 días Límite inferior en estados Unidos: 22-24 semanas. En Colombia 26 semanas por límite de viabilidad. Límite superior 34 semanas: morbimortalidad neonatal son muy bajas. Mujeres con actividad uterina pero SIN cambios cervicales no se benefician de tocolíticos. Objetivos del tratamiento: 1. uso de maduración pulmonar, prolongar embarazo 48 horas. 2. Transporte. 3. prolongar la gestación en caso de otras condiciones maternas como cirugía abdominal. Algunos recomiendan uso luego de una recurrencia de APP; pero NO HAY ensayos clínicos que avalen esta conducta. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Preterm Labor. Bulletin 127. Obstetrics and gynecology, 2012. 119(6): 1308-1318

Tocolisis Sólo intervenir mujeres en las cuales retrasar el parto pretérmino tenga beneficio al recién nacido Tocolisis efectiva HASTA por 48 horas, sólo mujeres con fetos que se beneficien de retrasos en el parto por 48 horas deben recibirlos No indicados antes de la viabilidad neonatal Límite superior de los agentes tocolíticos HASTA LAS 34 SEMANAS However, there may be times when it is appropriate to administer tocolytics before viability. For example, inhibiting contractions in a patient after an event known to cause preterm labor, such as intra-abdominal surgery, may be reasonable even at previable gestational ages, although the efficacy of such an intervention remains unproved (31, 32). The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Preterm Labor. Bulletin 127. Obstetrics and gynecology, 2012. 119(6): 1308-1318

Contraindicaciones de útero inhibición Cuando el parto es inminente Pre-eclampsia severa o eclampsia Corioamnioitis. Abruptio placentario con inestabilidad hemodinámica. Anormalidad mayor del feto. Sufrimiento fetal. Muerte fetal. Desarrollo de efectos adversos severos con el tratamiento. RPMO (considerar en ausencia de infección materna para transporte o maduración pulmonar) The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Preterm Labor. Bulletin 127. Obstetrics and gynecology, 2012. 119(6): 1308-1318

NO EVIDENCIA DE UTEROINHIBICIÓN Tipo de tocolíticos NO EVIDENCIA DE UTEROINHIBICIÓN In sum, as compared with β-adrenergic–receptor agonists, nifedipine would seem to be a reasonable choice for initial tocolysis, given the oral route of administration, low frequency of side effects, and efficacy in reducing neonatal complications. Nifedipine can be used at any gestational age when labor-inhibition therapy is being considered. For pregnancies of less than 32 weeks’ gestation, a reasonable alternative to nifedipine is indomethacin or other COX inhibitors. These agents have been shown to be more effective than the β-adrenergic–receptor agonists in comparative studies. Indomethacin should be avoided in women with a platelet dysfunction or bleeding disorder, hepatic or renal dysfunction, gastrointestinal ulcerative disease, or asthma (in women with hypersensitivity to aspirin). We generally avoid the use of these agents in gestations of more than 32 weeks to avoid in utero closure or narrowing or neonatal patency of the ductus arteriosus. the use of β-adrenergic–receptor agonists is an alternative to therapy with nifedipine and indomethacin. The side-effect profile of this class of drugs is less favorable than that of nifedipine, but their effectiveness in stopping contractions appears to be similar.

Tocolisis de mantenimiento Ni previene parto pretérmino ni mejora el resultado perinatal. NO SE RECOMIENDA (ACOG 2012) Atosiban el único que ha mostrado beneficio en terapia de mantenimiento 71 pacientes: Nifedipino vs placebo. No redujo parto pretérmino ni mejoró el resultado perinatal.

Indicaciones de profilaxis para SGB Se debe realizar tamizaje a toda mujer embarazada entre las semanas 35 y 37 para colonización rectal y vaginal. A las que se identifique como portadoras, se deberá brindar profilaxis durante el parto (AII). En mujeres en quienes se aísle GBS en cualquier concentración en orina, se deberá administrar profilaxis y no requieren prueba de detección (BII). Toda mujer con antecedente de un bebé al que se le diagnosticó enfermedad invasiva por GBS, requiere profilaxis (BII). Si no se conoce el resultado del cultivo al momento del parto se debe brindar profilaxis a todas las mujeres con uno de los siguientes factores de riesgo: embarazo menor de 37 semanas, ruptura de membranas mayor de 18 horas, o fiebre (temperatura > 38º C); si cualquiera de los anteriores se presenta, pero si el cultivo es negativo, no se requiere profilaxis (AII).

Esquema recomendado

Neuroprotección con Sulfato de magnesio Administración preparto del Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de parálisis cerebral (RR, 0.71; 95% CI, 0.55–0.91) cuando se administra antes de las 32 semanas ACTOMgSO4 1062 mujeres <30s, sulfato de magnesio a dosis usual vs placebo. Menor mortalidad y parálisis cerebral BEAM 2241 mujeres entre las 24-31 semanas. Tasa de parálisis cerebral moderada a severa menor en el grupo de tratamiento PREMAG 573 mujeres de <33 semanas protección contra disfunción motora y muerte. Recomienda dar nuevo tratamiento si se descontinúa más de 6 horas COCHRANE 6145 mujeres: reducción en riesgo de muerte o parálisis cerebral (NNT 63) Recomendación: uso de Sulfato de Magnesio para neuro protección entre las 26-32 semanas. The mechanism is not well understood, but potential neuroprotective actions include antioxidant effects, reduction in proinflammatory cytokines, blockage of glutamate activated calcium channels, stabilization of membranes, increased cerebral blood flow, and prevention of large blood pressure fluctuations [5]. We administer magnesium sulfate to women with preterm premature rupture of membranes or preterm labor who have a high likelihood of imminent delivery (ie, within 24 hours), or before an indicated preterm delivery. If emergency delivery is necessary given maternal or fetal status, it should not be delayed to administer magnesium sulfate. Given that we do not favor readministration of magnesium sulfate (see 'Retreatment' below), every effort should be made to reserve therapy for women who are at high risk of imminent delivery rather than women who simply are diagnosed with preterm labor or preterm premature rupture of membranes. We do not recommend continuing the magnesium infusion for longer than 24 hours if delivery has not occurred. Thus, if an induction of labor is likely going to take longer than 24 hours, it is reasonable to delay administration of magnesium sulfate until cervical ripening is achieved and delivery is more proximate. Prior to a scheduled cesarean delivery, the loading dose should be administered and maintenance therapy may be initiated. ACOG supports short-term use of magnesium sulfate for neuroprotection [22]; long-term use (more than five to seven days) may adversely affect fetal bones [23]. We do not recommend retreatment with magnesium sulfate, as there are inadequate data regarding any benefit for women who do not deliver after initial magnesium sulfate therapy. Of the trials designed to assess the neuroprotective benefits of magnesium sulfate, only the BEAM trial [12] allowed retreatment. These investigators readministered the full dose of magnesium sulfate if delivery was again considered imminent, the woman was less than 34 weeks of gestation, and the initial magnesium infusion had been discontinued for more than six hours. GUIDELINES — No standard approach has been established for use of magnesium sulfate for neuroprotection. We have described our approach and the rationale for our choices. Others have taken a slightly different approach, including administering magnesium sulfate as early as 23 weeks of gestation, using a 6 g loading dose with a 2 g maintenance dose, stopping treatment after 12 hours, and retreating patients who meet criteria for treatment and have been off therapy for more than six hours [25]. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Cochrane Database Syst Rev. 2009

Algoritmo de manejo

Exámenes en líquido amniótico En actividad uterina refractaria al manejo Tinción de Gram: micoplasma, ureaplasma y Clamidia no tiñen con ésta técnica Glóbulos blancos > 50 Glucosa < 15 Cultivo corriente, para micoplasma, anaerobios y Clamidia S 24-81% E 60-99% VPP 40-91% VPN 68-86%

Conclusiones de los casos clínicos 1. Embarazo gemelar monocorial biamniótico de 27+5 semanas 2. Dolor pélvico Plan: vigilancia del patrón contráctil, valoración de crecimiento fetal y doppler, paraclínicos de infección. 1. Embarazo de 24+5 semanas. 2. Cuello corto. 3. Ap de depresión mayor. Plan: inicio de progesterona micronizada hasta las 36 semanas. 1. Embarazo de 30+6 semanas. 2. APP Plan: cervicometría, paraclínicos de infección, considerar uteroinhibición y maduración pulmonar 1. Embarazo de 30 semanas. 2. APP? recurrente con cuello corto 3. AP de PPT 4. THAE? Plan: hospitalización, monitoreo fetal, vigilancia de cifras de PA, considerar dosis de refuerzo de esteroide

Insuficiencia cervical >2 pérdidas de 2T con dilatación no dolorosa >3 pérdidas <34 semanas Basado por HC 1 o 2 pérdidas de 2T o PPT Longitud cervical <25mm antes de 24s Basado por EF Vigilancia cada 2s desde las 16s Cerclaje entre las 12-14 semanas + Caproato

Algoritmo general