METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN E.U. Claudia Vidal A. Sandra Sanza C.

Metrorragia El término metrorragia designa cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo.

Definición: METRORRAGIA DE LA 2da MITAD DEL EMB. Se define como sangrado genital que se roduce después de las 20 semanas de gestación, cualquiera sea su causa. Asociada a causas diferentes de las metrorragias del 1er trimestre.  

Epidemiología Incidencia: aproximadamente en el 2-5% de los embarazos se produce sangrado genital, durante el segundo trimestre de la gestación, que motiva consulta. 4º lugar entre las causas de mortalidad materna (luego de SHE, aborto, UCI materna) La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con: Hipoxia: en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Prematurez: en la placenta previa.

Etiología Utero- Placentaria Cervical Vaginal Placenta Previa DPPNI Rotura Uterina Rotura seno marginal Rotura vasa previa Cervicitis Tapón mucoso Pólipo cervical Neoplasia Trauma Inflamación

Repercusiones maternas y perinatales constituye causa importante de morbilidad y mortalidad. Fetal: se asocia a prematurez (con toda la secuela de morbilidad asociada a tal situación) sufrimiento fetal agudo y asfixia fetal, siendo además causa de muerte fetal o neonatal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Definición: Corresponde a la separación de la placenta, después de las 20 semanas, total o parcial, de su inserción en la pared uterina, antes de la salida del feto. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos. La mortalidad materna depende de la magnitud de la hemorragia y de la coagulopatía de consumo. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la E.G. en la que se presenta

Cara placentaria materna, con un sector de aprox Cara placentaria materna, con un sector de aprox. el 20% de la superficie total, de color oscuro, el cual corresponde a la porción de la placenta desprendida prematuramente.

Factores Asociados: Antecendente de DPPNI en embarazo previo ( 15 % ) Síndrome Hipertensivo del embarazo (10 % ), especialmente PE Edad > 45 años Gran multiparidad Sobredistensión uterina Malformaciones Uterinas Alcoholismo y Tabaquismo Drogadicción

Etiología Traumatismos Descompresión brusca del útero (polihidroamnios o salida del primer gemelo) RPO Consumo de cocaína SHE se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado.

Clínica: sangrado genital (78%): sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro). Dolor Abdominal (frecuente). Contractilidad Uterina: Hipertonía y Polisistolía (20%) en las formas + graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CID): complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal y gran riesgo materno

Desprendimiento total Desprendimiento parcial: Hemorragia brusca que casi siempre se exterioriza. Dolor y contractura uterina. Shock. LCF Negativo Hematoma con pequeña hemorragia de sangre oscura. No dolor. SV normal o alterado LCF normal o alterado

Clasificación clínica de SHER: Según gravedad del cuadro: Grado I: - hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Grado II : metrorragia anteparto, oscura. Alteración de la CU feto vivo. SFA: sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III : Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CID 2) sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

Clasificación del CEDIP (Centro de Diagnostico e Investigación Perinatal) Moderada: Hemorragia escasa o moderada Útero relajado o irritable Sin descompensación hemodinámica, CID Sin compromiso fetal Severa: Hemorragia severa o contenida en un hematoma retroplacentario y evidenciada x cuadro clínico y ECO. Hipertonía uterina Descompensación hemodinámica con o sin CID Compromiso fetal (SFA o muerte)

Complicaciones Maternas: Shock hipovolémico Insuficiencia renal aguda (1,2 -3,9%) Sindrome de Sheehan CID (13%) Metrorragia post parto Utero de Couvelaire

Evaluación inicial de la paciente 1. Evaluación del estado general. Control de signos vitales maternos auscultación de LCF. tono uterino. Especuloscopía: cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia. No realizar tacto vaginal: hasta excluir diagnóstico de Placenta Previa 2. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo severo cantidad y forma de presentación de la hemorragia Dolor episodios previos de genitorragia SHE Cirugías uterinas: CCA (y que tipo de cesárea: segmentaria o corporal), miomectomías, etc. consumo de drogas vasoactivas: cocaína.

4. Manejo inicial y laboratorio: 3. ECO Precisar E.G. Precisar Etiología si es que se logra 4. Manejo inicial y laboratorio: Hospitalización en área de prepartos (observación continua) vía venosa permeable monitorización fetal (en gestaciones > 24 semanas, potencialmente viables). Exámenes: Hematocrito clasificación de grupo y Rh en toda paciente (necesidad de terapia transfusional) Estudio de coagulación. Planificar manejo

Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal: medidas generales y monitorización fetal ecografía urgencia (para descartar placenta previa) < 36 sem. conducta espectante > 36 sem. interrupción del embarazo

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: manejo hemodinámico interrupción del embarazo (independiente de la EG) manejo de las complicaciones Tratamiento obstétrico: determinado por el estado materno y fetal.

PLACENTA PREVIA

Clasificación: de acuerdo a su ubicación v/s OCI: Definición: implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero. Clasificación: de acuerdo a su ubicación v/s OCI: Placenta previa oclusiva total: el OCI está cubierto completamente por la placenta. Placenta previa oclusiva parcial: el OCI está cubierto parcialmente por la placenta. Placenta previa marginal: el borde de la placenta está próximo al OCI pero no alcanza a cubrirlo. Placenta (previa) de inserción baja: el borde placentario inferior se encuentra hasta los 3 cm (30 mm) del OCI (a veces puede ser palpado digitalmente a través del Cx).

Placenta previa

Incidencia: 0,5% de todos los partos. Etiología: Por condiciones que se asocian a una incidencia de placenta previa: Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de CCA ( riesgo de ACRETISMO) legrado uterino multiparidad edad > 35 años miomas uterinos. Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar feto sexo masculino tabaquismo residencia en altura.

Cuadro Clínico Hemorragia: 80%: usualmente indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. 10 - 20%: hemorragia asociada a dinámica uterina. 10%: permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Cuanto + precoz es el inicio del sangrado, > es el riesgo perinatal. 1/3 de las pacientes sangra antes de las 31 sem. 1/3 entre las 32 y 36 semanas 1/3 lo hace después de las 36 semanas Generalmente no hay SFA a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, o de existir dinámica, el útero debe relajar bien entre contracciones.

Diagnostico Ecografía transabdominal: certera en el diagnóstico en un 93% de los casos. (Factores como placenta de localización posterior, obesidad materna y sobredistención vesical pueden dificultar una adecuada visualización placentaria). Ecografía transvaginal: es de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relación entre la placenta y el OCI. Certera en al 100%. (Es un método seguro realizado en forma suave, ya que el transductor no requiere contactar el Cx para obtener imágenes adecuada

Manejo: Paciente asintomática: (hallazgo ecografía de rutina) reposo y abstinencia sexual interrupción electiva 36 - 38 sem Paciente sintomática:   Independiente de la magnitud del sangrado la paciente debe ser hospitalizada, para evaluación de la condición materna y fetal, y adoptar decisiones de manejo. Dependiendo de la condición materno fetal interrupción a las 37 semanas

Es un evento catastrófico. Hemorragia moderada: perdida entre 15 -30% de la volemia materna, hipotensión supina, y sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo depende de la edad gestacional y de la evaluación de la madurez pulmonar fetal: EG > 36 semanas: Cesárea. EG < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada: EG < 34 semanas: inducción de madurez pulmonar con corticoides Hemorragia severa: perdida > 30% de la volemia materna, hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico. El manejo está orientado a soporte vital e interrupción inmediata x cesárea, independientemente de la E.G., condición fetal o tipo de placenta previa.

Inicio Trabajo de parto: PPOT : Cesárea PPOP: Se evalúa cada caso, dependiendo de grado de compromiso placentario Durante la dilatación la relación de la placenta con el OCI puede variar. La placenta de implantación baja no se considera contraindicación al parto vaginal.

Dg diferencial retroplacentario Característica PP DPPNI Inicio Manifestación Hemodimia Ex obst. Bienestar fetal Evolución Ecografía Insidioso Metrorragia indolora Estable Tono normal Útero indoloro Autolimitada, intermitente,progresiva Hace el dg. Brusco Dolor y metrorragia Variable Hipertonía Útero sensible doloroso Imprevisible Descarta P. Previa. A veces coágulo retroplacentario

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Rotura Uterina Definición: Solución de continuidad de la pared uterina. Es infrecuente. Completa: compromiso del peritoneo visceral, con frecuente salida de partes fetales a la cavidad peritoneal. Incompleta: lesión sólo afecta el miometrio, sin afectar el peritoneo visceral. Factores de Riesgo: CCA Traumatismo Uterino (versiones, accidentes) T de P prolongado (o T de P abandonado con DCP)

Clínica: dolor abdominal de inicio brusco dolor a la palpación abdominal Shock sangrado genital detención de la progresión del trabajo de parto (elevación de la presentación al T.V) palpación fácil de partes fetales (x abdomen) SFA muerte fetal.

Tratamiento: En caso de Rotura Completa: histerectomía. En caso de Dehiscencia Parcial: si es < 5 cm y sin descompensación hemodinámica: uterotónicos. Si es > 5 cm: laparotomía.

Rotura de Vasa Previa ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos múltiples. Generalmente es un diagnóstico postoperatorio.

Rotura del seno marginal Definición : separación marginal de la placenta hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias.

Atención de Enfermería Evaluación del estado general. En decúbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos cardiofetales. Examen obstétrico abdominal evaluación de tono uterino, especuloscopía (precisar cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia). Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentación de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensión arterial concomitante, operaciones uterinas (cesáreas, miomectomías) y consumo de cocaína.

Manejo inicial y laboratorio. Precisar EG. FUR, ECO realizadas antes de las 20 semanas de gestación, estimación clínica. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalización en área de prepartos que permita una observación continua, vía venosa permeable, monitorización fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables).

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