Dr. Vega r 1 Embarazo postermino

Dr. Vega rEmbarazo postermino 2 EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA.

Dr. Vega rEmbarazo postermino 3 DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA: EMBARAZO PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ* Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada ( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo menstrual. ACOG, OMS, FIGO

Incidencia se acepta 4-19% 1 (alcanzan 42 sem) 2- 7 % (alcanzan 43 sem) 7.5% Por FUR confiable.₂ 2,6 % Uso ecografía temprana. 1,1 % FUR y US temprano. Dr. Vega r 4 Embarazo postermino 1.Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition Schwarcz Ricardo et al Obstetricia.6ta edicion 2008

Factores Maternos. Factores Fetales. Factores placentarios. Dr. Vega r 5 Embarazo postermino

Factores maternos. 1. Error en el tiempo de ovulación y concepción usando la FUR. 2. Variabilidad biológica 3. Nuliparidad 4. Embarazo prolongado anterior. Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27% Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%. Herencia materna de embarazo prolongado 5. Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino Dr. Vega r 6 Embarazo postermino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Factores fetales 1. Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis suprarrenal) 2. Hipoplasia adrenal Dr. Vega r 7 Embarazo postermino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Factores placentarios Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X Dr. Vega r 8 Embarazo postermino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Según su evolución Patológico Posmadurez Síndrome de Clifford 5 a 10% Fisiológico Macrosomía 90 a 95% Dr. Vega rEmbarazo postermino 9

Dr. Vega rEmbarazo postermino Cantidad del líquido. Disminución en la cantidad. 2- Placentaria. Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución del LA o síndrome de posmadurez 3- Cambios fetales. Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.

Dr. Vega rEmbarazo postermino 11 Cambios cuantitativos A las 38 sem 1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc Cambios cualitativos Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve más lechoso y turbio. El cociente L/E es de 4:1 Presencia de LA meconizado Debido a pobre función placentaria Arias 2da edición 1994

Dr. Vega r 12 Embarazo postermino

1. Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas. 2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. 3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio. A término 10-25% Postérmino 60-80% Dr. Vega r 13 Embarazo postermino

A nivel ecográfico 1. Placenta homogénea, limitada por una fina membrana coriónica (1). 2. Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2). 3. Identaciones de la membrana coriónica más marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3). 4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acústicas (4). Dr. Vega rEmbarazo postermino 14

Dr. Vega rEmbarazo postermino 15

Macrosomía fetal A término 10% A las 42 sem es un 25-30% Incidencia total de 2.5 % 3- Sd. Posmadurez Entre el 5-10% de los fetos después de la FPP muestran una disminución de grasa, que indica malnutrición. Después de las 41 sem el aumento de peso es mínimo. 5 Dr. Vega rEmbarazo postermino 16 3.Queenan. Management of high risk pregnancy Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

Dr. Vega r 17 Embarazo postermino

Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem. A las 41 sem 1.5 veces A las 42 sem 1.8 veces A las 43 sem 2.9 veces A las 44 sem 4 a 6 veces. Dr. Vega r 18 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Prevalencia (%) ComplicaciónTerminoPostérmino Distress Fetal Distocia de hombros Labor disfuncional Trauma obstétrico Hemorragia Aspiración meconial Apgar <4 a los 5 min Convulsiones Dr. Vega rEmbarazo postermino 19 Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal. 1-2 Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto anl se relacionaban 2 : PEG 36% AEG 14% GEG 9% Dr. Vega r 20 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Productos PEG. Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en Productos GEG Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna. Dr. Vega r 21 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Sufrimiento fetal intraparto El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarán en cesárea. Alteraciones más frecuentes son Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75% Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical Dr. Vega r 22 Embarazo postermino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885

Aspiración meconial El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio. La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25% Oligoamnios es más grueso. Complicación grave. Dr. Vega r 23 Embarazo postermino

Dr. Vega rEmbarazo postermino 24 Traumatismo fetal Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs) Distocia de hombros Lesiones del plexo braquial Fractura de húmero o clavícula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales Síndrome posmadurez Aparece en el 5 a 10% Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada. No toleran el parto Presentan acidosis al nacimiento Debido a una insuficiencia placentaria.

El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1. Dr. Vega r 25 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Aumenta de la incidencia de cesáreas. Trauma vaginal. Laceración de 3 y 4to grado. Hemorragia por atonía uterina. Infecciones posparto. Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas. Dr. Vega r 26 Embarazo postermino 4.Management of postterm pregnancy. ACOG Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

1. Fiabilidad de la EG 4-6 FUR confiable (< 2%) o No GO > 3 meses antes de la FUR. o Ciclos regulares 3 meses antes. o Duración y cantidad normal. Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación. Movimientos fetales sem FCF con fetoscopio a las 20 sem ( ± 7d) LCN entre las 8 y 12 sem ( ± 5d) US sem ( ± 10d) US al III T ( ± 21d) Dr. Vega r 27 Embarazo postermino 4.Management of postterm pregnancy. ACOG Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

Objetivo Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto. El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas. Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a partir de la semana 41. Dr. Vega r 28 Embarazo postermino

Dr. Vega rEmbarazo postermino 29 El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILAEl mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA. Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal. Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42. El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana. El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal estrecha. Obstetricia de williams 23ª edición 2010

OCT Mejor método para la vigilancia del postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas Requiere de mucho tiempo. Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales necesitan mayor valoración. Dr. Vega r 30 Embarazo postermino

Dr. Vega rEmbarazo postermino 31 No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA, PFE, malformaciones fetales y grado placentario. Volumen de LA La mortalidad perinatal aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios. Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios. Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes. ILA menor de 50 mm Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se considera disminuido. ILA 100 a 200 mm normal. ILA > 250 mm polihidramnios. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Dr. Vega rEmbarazo postermino 32 Información proporcionada Historia y exámen físico Valoración EG US ILA PFE Anormalidades fetales Pruebas de vigilancia anteparto Patología obstétrica DM, HIE Indicaciones de interrupción del embarazo Macrosomía fetal OCT positivo Oligoamnios EG > 42 sem Anomalías congénitas Madurez cervical. Presencia de meconio en LA

Dr. Vega rEmbarazo postermino 33 Morbilidad aumenta con la macrosomía. Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Margen de error de +/- 450 g Más frecuente un peso por US nl resultan ser macrosómicos. Probabilidad de que un feto sea macrosómico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA están por más de 2 DS. Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos. Anomalías del feto Anancefalia Defectos del tubo neural Grado placentario Placenta grado 3 en el 35% Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se asocia a oligoamnios

Doppler fetal Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de pretérmino. Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial. Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2 Dr. Vega r 34 Embarazo postermino 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Dr. Vega rEmbarazo postermino 35 Control fetal Manejo conservador NST PBFM (NST+ILA) PBF OCT Bienestar fetal. Entre la 40 y 41 una vez A partir 41 dos veces por semana NST e ILA bisemanal resultados compatible con el OCT. Análisis de líquido amniótico Si se realiza la amniocentesis una relación de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez. Presencia de meconio, si es espeso es una indicación de inducción del parto. 3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2. Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia. Utilización de PGE 2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas 4 y número de inducciones. 1 Manejo de pacientes con cervix favorable. ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4. Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4. Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método. Dr. Vega r 36 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto. 2. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica. 3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ? 4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la probabilidad de éxito en el mismo. Dr. Vega r 37 Embarazo postermino Williams Obstetrics 23rd edition 2010

Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea. Factores de riesgo asociados Cervix no dilatado Analgesia epidural Nuliparidad La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor frecuencia se presento SFA Dr. Vega r 38 Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001

Dr. Vega rEmbarazo postermino sem confirmadas TV Cervix favorable inducción Cervix no favorable Manejo expectante NST ILA Bisemanal Reactivo ILA > 5cm ILA < 5cm No reactivo Inducción OCT semanal No reactivo positivo cesárea Reactivo negativo Inducción Maduración cervical No maduración Utilizar otra dosis Maduración Inducción con oxitocina Protocolo de Manejo Hospital México

Dr. Vega rEmbarazo postermino 40 Protocolo Hospital Parkland memorial 41 semanas sin otra complicación Iniciar vigilancia fetal 42 semanas completas No complicaciones Vigilancia fetal Valorar ILA Inducción de parto sobre todo con cervix favorables Complicaciones 1.Compromiso fetal 2. Oligohydramnios Induccion de la labor Williams Obstetrics 23rd edition 2010

Dr. Vega rEmbarazo postermino 41 Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da edición 1994 Queenan. Management of high risk pregnancy Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

Dr. Vega rEmbarazo postermino 42 Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000 Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Queenan. Management of high risk pregnancy Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001 Williams Obstetrics 23rd edition 2010