DISENTERICA / SOSPECHA BACTERIANA: (5 a 10%) Diarrea con sangre visible. Con moco abundante, poco volumen y frecuente. Fiebre alta, cólicos, pujo y tenesmo.

ACUOSA (90%) Heces líquidas sin sangre. Voluminosas, escaso moco. Vómitos, fiebre baja.

Cl - HCO 3 - NaCl ABSORCION SECRECION EPITELIO INTESTINAL

Cl - HCO 3 - NaCl DIARREA SECRETORA ABSORCION SECRECION Agonistas de la secreción Salida de agua hacia el lumen NO NO CEDE CON EL AYUNO

DIARREA PERSISTENTE EPISODIOS/NIÑO/AÑO EPISODIOS MUERTES PREVENIBLES TRO PREVENIBLES 80% 23% 35% 10% 80% 15% 10% DISENTERIA 100% 95% 50% 80% AGUDA ACUOSA PROPORCION DE EPISODIOS Y MUERTES POR TIPOS DE DIARREA

Evaluar grado de deshidratación No Deshidratación Deshidratación Deshidratación con Shock Plan de Hidratación Plan A Plan B Plan C

ESTADO DE HIDRATACION OBSERVE: * SENSORIO OJOS Lagrimas Boca y lengua * SED BIEN, ALERTA NORMALES presentes húmedas BEBE NORMAL INTRANQUILO IRRITBALE HUNDIDOS disminuidos, ausentes secas BEBE CON AVIDEZ LETARGICO INCONCIENTE MUY HUNDIDOS Y SECOS ausentes muy secas NO ES CAPAZ DE BEBER EXPLORE * SIGNO PLIEGUE DESAPARECE RÁPIDAMENTE DESAPARECE LENTAMENTE (< 2 SEG) DESAPARECE MUY LENTAMENTE (> 2 SEG) DECIDA PÉRDIDA VOLUMEN CORPORAL NO TIENE DESHIDRATACIÓN (INAPARENTE) < 5 % SI 2 O MÁS SIGNOS ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIÓN 5 A 10 % SI 2 O MÁS SIGNOS DESHIDRATACIÓN GRAVE > 10 % TRATEPLAN APLAN B PLAN C

CASO 1 Pedro, varón 2añosT Enf: 24 horas Vómitos #01. Diarreas #02, semiacuosas, moderada cantidad “no rebasa pañal”, moco escaso, s/sangre. Fiebre 38 º. Come adecuadamente. Juega normalmente. Tx: líquidos claros. Peso: Kg

12:10-13:10

OBSERVE: * ESTADO CONCIENCIA OJOS LAGRIMAS BOCA Y LENGUA * SED Bien, Alerta Normales Presentes Húmedas Bebe normal INTRANQUILO IRRITBALE Hundidos Disminuidos, ausentes Secas SEDIENTO, BEBE RAPIDO, CON AVIDEZ LETARGICO COMATOSO Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas BEBE MAL, NO ES CAPAZ DE BEBER EXPLORE * SIGNO DEL PLIEGUE Desaparece rápidamenteDESAPARECE LENTAMENTE (< 2 Seg) DESAPARECE MUY LENTAMENTE (> 2 Seg) DECIDA PÉRDIDA VOLEMEN CORPORAL NO TIENE DESHIDRATACIÓN (Inaparente) < 5 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN SIN SHOCK 5 a 10 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN CON SHOCK > 10 % TRATE PLAN APLAN BPLAN C

PLAN A  < 5% : N NN No signos DH  M anejo diarrea en hogar. C CC CAPACITACION: episodio actual y para posteriores.  E E E EVALUAR RIESGO: se queda 2-3 horas en EMG o en la URO (unid. De rehidrat. Oral) para evaluarlo. Evitar llegar a Deshidratación. A umentar líquidos: Libre demanda Lentamente: cucharita, jeringa, gotero, sorbos pequeños. Si vómito esperar 10 min para reiniciar Reposición:< 2 año: 50 a 100 cc/ diarrea 2 a 10 años: 100 a 200 cc/ diarrea > 10 años: Libre demanda Volumen a Volumen o 10 cc / Kg por diarrea

PLAN A Tipos líquidos:

Cotransporte de Na y Glucosa Base de la eficacia de la TRO. Patógenos alteran otros mecanismos sin afectarlo Enterocito K+K+ Na + Glucosa LUMENLUMEN Na + Glucosa Agua

PLAN A Tipos líquidos: 1) Líquidos claros: - Infusiones, agua, panetela. - Niños sin “Riesgo de DH” o que les pueda hacer seguimiento (pacientes conocidos) (agua pura no tiene electrolitos, igual las infusiones, la panetela no necesariamente guarda una proporción entre los solutos que garantice un buen manejo en pacientes con riesgo, hay veces que incluso los pctes llegan con trastorno HE luego de estos tratamientos). - Transtornos HE: Hiponatremia Hipokalemia

Tipos líquidos: 1) Líquidos claros: - Infusiones, agua. - Niños sin “Riesgo de DH”. - Transtornos HE: Hiponatremia Hipokalemia 2) Suero de Rehidratación Oral: los conocidos o comerciales (de la OMS) el problema era la Tolerancia (estos sueros eran muy desagradables por su contenido de sodio, los niños vomitaban y se iban con más náuseas de las que tenían al ingresar).

ROTAVIRUS mEq/l Sodio37 Potasio38 Cloruro22 Citrato6 Glucosa0 ELECTROLITOS EN DIARREA AGUDA COLERA mEq/l Sodio88 Potasio30 Cloruro86 Citrato32 Glucosa 0 Suero Rehidratación oral OMS mEq/l Sodio90 Potasio20 Cloruro80 Citrato10 Glucosa111

Suero Rehidratación oral OMS mEq/l Sodio90 Potasio20 Cloruro80 Citrato10 Glucosa111 Suero Baja Osmolaridad OMS mEq/l Sodio75 Potasio20 Cloruro65 Citrato10 Glucosa75

PLAN A Tipos líquidos: 1) Líquidos claros: - Infusiones, agua. - Niños sin “Riesgo de DH”. - Transtornos HE: Hiponatremia Hipokalemia 2) Suero de Rehidratación Oral: Tolerancia. 3) Comerciales: Frutiflex, Electroral, Gatorade, ?????. A Alta carga osmótica: Gaseosa, frugos Diarrea Osmótica

Suero Rehidratación oral OMS mEq/l Sodio90 Potasio20 Cloruro80 Citrato10 Glucosa111 Suero Baja Osmolaridad OMS mEq/l Sodio75 Potasio20 Cloruro65 Citrato10 Glucosa75 Hidrax (Medifarma) mEq/l Sodio74 Potasio20 Cloruro65 Citrato30 Glucosa75 Salvadora (LUSA) mEq/l Sodio74 Potasio20 Cloruro65 Citrato30 Glucosa75 Frutiflex 50 (Braun) mEq/l Sodio50 Potasio20 Cloruro40 Citrato30 Glucosa111 Electroral Ped (Trifarma) mEq/l Sodio45 Potasio20 Cloruro35 Citrato30 Glucosa138 Gatorade mEq/l Sodio25 Potasio3 Cloruro17 Citrato3 Glucosa255

Cl - HCO 3 - NaCl DIARREA OSMOTICA ABSORCION SECRECION

Cl - HCO 3 - NaCl DIARREA OSMOTICA SECRECION Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsorción) Salida de agua hacia el lumen CEDE CON EL AYUNO ABSORCION

PLAN A C ontinuar alimentación usual: Dieta Fraccionada. Una comida más por al menos 2 semanas. Continuar LM. No Dieta : Materia prima para Reepitelización. Intolerancia Lactosa: - LM > volumen y > frecuencia - No diluir leche (< calorias) - < LM y > Dieta - Leche Sin Lactosa DIARREA OSMOTICA

PLAN A R econocer S SS Signos de alarma: Signos de deshidratación Riesgo DH: frecuencia y volumen de diarreas y vómitos. Sangre en heces. Fiebre alta Ingesta de alimentos y líquidos pobre. No mejoría al tercer día. E ducación: Medidas de h hh higiene. V erificar c cc comprensión de información. Z inc 10 a 20mg por día por 2 semanas.

REEVALUACION PLAN A PLAN B PLAN C MANTENIMIENTO

EVOLUCION: 1ra HORA2da HORA3ra HORA4ta HORA TOTAL DEPOSICIONES (ml) VOMITOS (ml) SUERO INGERIDO (ml) PESO INGRESO PESO ALTA DIFERENCIAL PESO BALANCE EXAMENES: HECES: Normal Anormal _____________________________________ ORINA:Normal Anormal _____________________________________ SANGRE: Normal Anormal _____________________________________ COPROCULTIVO: SI NO TRATAMIENTO: AL ALTA: SUERO COMERCIAL PANETELA ANTIBIOTICO __________________ DESTINO FINAL: FECHA: __________________ HORA: _________ am / pm ALTA CONTROL EN 24 HORAS: SI NO HOSPITALIZADO 100 cc90 cc 50 cc 190 cc +140 cc Indicación ??? +1% 2cc/k/h

PLAN A INDICACIONES DE ALTA:  N o signos de Deshidratación.  P eso alta > o = Peso ingreso.  B alance Hídrico: (+) ingresos > egresos.  N o Riesgo de Deshidratación: - Flujo Bajo de Diarreas: < 5 cc/K/hora. - Buena Tolerancia Oral.  M adre capacitada y confiable.

CASO 2 José 18 meses T Enf: 4 dias Vómitos # 2v/d. Diarreas # 8 a 10v/d, acuosas, abundantes “rebasa pañal”, s/moco, s/sangre. Afebril. Come y lacta poco. “Muy decaído e intranquilo”. Tx: líquidos claros. Peso kg

13:50-14:40

OBSERVE: * ESTADO CONCIENCIA OJOS LAGRIMAS BOCA Y LENGUA * SED Bien, Alerta Normales Presentes Húmedas Bebe normal INTRANQUILO IRRITBALE Hundidos Disminuidos, ausentes Secas SEDIENTO, BEBE RAPIDO, CON AVIDEZ LETARGICO COMATOSO Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas BEBE MAL, NO ES CAPAZ DE BEBER EXPLORE * SIGNO DEL PLIEGUE Desaparece rápidamenteDESAPARECE LENTAMENTE (< 2 Seg) DESAPARECE MUY LENTAMENTE (> 2 Seg) DECIDA PÉRDIDA VOLEMEN CORPORAL NO TIENE DESHIDRATACIÓN (Inaparente) < 5 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN SIN SHOCK 5 a 10 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN CON SHOCK > 10 % TRATE PLAN APLAN BPLAN C

FASEREPARACIONFASEREPARACION BHE : DIF PESO : FLUJO HECES : FLUJO ORINA :

PLAN B  5 a 10% DH s/Shock  P eso confiable  T erapia Rehidratación Oral (TRO): SRO / SBO lentamente (1chta c/1 a 2 min) Si vomito esperar 5 a 10 min. (1chta c/2 a 3 min) SNG si vómitos o rechaza (Gastroclisis: 5 a 10 gotas/k/min). No Vía Oral: Ileo adinámico (HipoK o Loperamida) Trastorno sensorio Malabsorción a Glucosa (severa) SPE

PLAN B Reparar Déficit FASE REPARACIÓN: Reparar Déficit SRO: 50 a 100 cc/K en 4 horas : 25 cc/K/hora por 4 horas

 Evaluar en 2 horas (1 hora: graves): Final de las 4 horas HidratadoMantenimiento DH S/shockAmpliar 2 a 4 horas DH C/shockPlan C REEVALUACION PLAN A PLAN B PLAN C MANTENIMIENTO

PLAN B FASE MANTENIMIENTO: M MM Mantener Hidratado  D ieta Usual + SRO Requerimientos Basales EV + SPE  R eponer diarreas líquidas y semilíquidas: Volumen a Volumen ideal: Peso Pañal: 2/3 Diarrea 1/3 Orina SRO / SPE: 10 cc/K por diarrea Balanza No disponible (Casa) No personal suficiente

EVOLUCION: 1ra HORA2da HORA3ra HORA4ta HORA TOTAL DEPOSICIONES (ml) VOMITOS (ml) SUERO INGERIDO (ml) PESO INGRESO PESO ALTA DIFERENCIAL PESO BALANCE EXAMENES: HECES: Normal Anormal _____________________________________ ORINA:Normal Anormal _____________________________________ SANGRE: Normal Anormal _____________________________________ COPROCULTIVO: SI NO TRATAMIENTO: AL ALTA: SUERO COMERCIAL PANETELA ANTIBIOTICO __________________ DESTINO FINAL: FECHA: __________________ HORA: _________ am / pm ALTA CONTROL EN 24 HORAS: SI NO HOSPITALIZADO 260 cc cc 1040 cc 60 cc70 cc130 3cc/k/h % +910 Indicación ?

PLAN B INDICACIONES DE ALTA:  N o signos de Deshidratación.  D éficit de Peso repuesto (5 a 10%): Peso alta > Peso ingreso.  B alance Hídrico: (+) ingresos > egresos.  N o Riesgo de Deshidratación: - Flujo Bajo de Diarreas: < 5 cc/K/hora. - Buena Tolerancia Oral: No vómitos.  M adre capacitada y confiable. Control Obligatorio en URO a las 24 horas de Alta

EVOLUCION: 1ra HORA2da HORA3ra HORA4ta HORA TOTAL DEPOSICIONES (ml) VOMITOS (ml) SUERO INGERIDO (ml) PESO INGRESO PESO ALTA DIFERENCIAL PESO BALANCE EXAMENES: HECES: Normal Anormal _____________________________________ ORINA:Normal Anormal _____________________________________ SANGRE: Normal Anormal _____________________________________ COPROCULTIVO: SI NO TRATAMIENTO: AL ALTA: SUERO COMERCIAL PANETELA ANTIBIOTICO __________________ DESTINO FINAL: FECHA: __________________ HORA: _________ am / pm ALTA CONTROL EN 24 HORAS: SI NO HOSPITALIZADO 50 cc 80 cc 20 cc 180 cc 30 cc 100 cc cc cc -1.3% 9cc/k/h Indicación ? 100 cc

PLAN B INDICACIONES DE HOSPITALIZACION:  R equiere uso de Endovenoso.  P ersisten Signos de Deshidratación luego de Plan B inicial.  R equiere más de 4 horas para hidratarse.  D éficit de Peso NO repuesto (5 a 10%): Peso alta < P ingreso  B alance Hídrico: (-) ingresos < egresos.  R iesgo de Deshidratación: - Flujo Moderado de Diarreas: > 5 cc/K/hora. - Mala Tolerancia Oral: vómitos frecuentes.  M adre poco confiable.

EVOLUCION: 1ra HORA2da HORA3ra HORA4ta HORA TOTAL DEPOSICIONES (ml) VOMITOS (ml) SUERO INGERIDO (ml) PESO INGRESO PESO ALTA DIFERENCIAL PESO BALANCE EXAMENES: HECES: Normal Anormal _____________________________________ ORINA:Normal Anormal _____________________________________ SANGRE: Normal Anormal _____________________________________ COPROCULTIVO: SI NO TRATAMIENTO: AL ALTA: SUERO COMERCIAL PANETELA ANTIBIOTICO __________________ DESTINO FINAL: FECHA: __________________ HORA: _________ am / pm ALTA CONTROL EN 24 HORAS: SI NO HOSPITALIZADO 50 cc 140 cc 20 cc30 cc 100 cc Indicación ??? SBO vs SPE ???

Reparar Déficit FASE REPARACIÓN: Reparar Déficit  INDICACIONES DE SONDA NASOGASTRICA *: Intolerancia a Suero Oral (SRO): vómitos iniciales. Rechazo a SRO: no quiere recibirlo. * Evaluar previamente contraindicaciones para vía oral. SRO : 100cc/K en 4 horas : 25 cc/K/hora por 4 horas PLAN B

EVOLUCION: 1ra HORA2da HORA3ra HORA4ta HORA TOTAL DEPOSICIONES (ml) VOMITOS (ml) SUERO INGERIDO (ml) PESO INGRESO PESO ALTA DIFERENCIAL PESO BALANCE EXAMENES: HECES: Normal Anormal _____________________________________ ORINA:Normal Anormal _____________________________________ SANGRE: Normal Anormal _____________________________________ COPROCULTIVO: SI NO TRATAMIENTO: AL ALTA: SUERO COMERCIAL PANETELA ANTIBIOTICO __________________ DESTINO FINAL: FECHA: __________________ HORA: _________ am / pm ALTA CONTROL EN 24 HORAS: SI NO HOSPITALIZADO 50 cc 140 cc 20 cc 50 cc 30 cc 100 cc SNG 400 cc 7% 4cc/k/h Indicación ???

PLAN B  E VALUAR VIA ENDOVENOSA: (SPE) 8 hrs y persiste DH S/shock 4 hrs y pérdidas altas (reposición deficiente) Diarrea alto flujo > 10 cc/K/hora Vómitos persistentes (> 4/hora) Ileo o alteración de sensorio 25 cc/K/hora por 4 horas

PLAN B  DESVENTAS DEL ENDOVENOSO: Personal entrenado Material esteril Costos sobrehidratación Riesgo sobrehidratación Riesgo infección Traumática e incomoda Madre no participa activamente Evita aceptación precoz de alimentos Prolonga Hospitalización

CASO 3 Cristobal 3 años T Enf: 2 dias Vómitos # 4v/d. Diarreas # 10 a 12v/d, acuosas, abundantes, s/moco, s/sangre. Afebril. Come muy poco. “Duerme mucho últimas horas”. Tx: líquidos claros. Peso

15:40-16:30

OBSERVE: * ESTADO CONCIENCIA OJOS LAGRIMAS BOCA Y LENGUA * SED Bien, Alerta Normales Presentes Húmedas Bebe normal INTRANQUILO IRRITBALE Hundidos Disminuidos, ausentes Secas SEDIENTO, BEBE RAPIDO, CON AVIDEZ LETARGICO COMATOSO Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas BEBE MAL, NO ES CAPAZ DE BEBER EXPLORE * SIGNO DEL PLIEGUE Desaparece rápidamenteDESAPARECE LENTAMENTE (< 2 Seg) DESAPARECE MUY LENTAMENTE (> 2 Seg) DECIDA PÉRDIDA VOLEMEN CORPORAL NO TIENE DESHIDRATACIÓN (Inaparente) < 5 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN SIN SHOCK 5 a 10 % Si 2 o más signos incluyendo por lo menos un signo DESHIDRATACIÓN CON SHOCK > 10 % TRATE PLAN APLAN BPLAN C

FASEREPARACIONFASEREPARACION BHE : DIF PESO : FLUJO HECES : FLUJO ORINA :

PLAN C  > 10% DH C/ Shock  P eso confiable  T erapia EV R RR Rápida: SPE  Laboratorio: Electrolitos Cretinina Urea Glicemia Gas Arterial Al Ingreso Después de 3 horas (Fase de Reaparación)

PLAN C  Tipos de Soluciones: Dextrosa (Contraindicado) Lactato de Ringer Solución Isotónica Na 130 mEq/L Cl 109 mEq/L K 4 mEq/L Ca 3 mEq/L Lactato 28mEq/L Glucosa 0mEq/L Solución Salina 0.9% Solución Hipertónica Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L K 0 mEq/L Ca 0 mEq/L Lactato 0mEq/L Glucosa 0mEq/L S. Polielectrolítica Solución Hipotónica Na 90 mEq/L Cl 80 mEq/L K 20 mEq/L Ca 0 mEq/L Lactato 25mEq/L Glucosa 139mEq/L

PLAN C Reparar Déficit FASE REPARACIÓN: Reparar Déficit SPE: 100 cc/K en 3 horas : 50 – 25 – 25 cc/K/hora

PLAN C FASE REPARACIÓN: R RR Reparar Déficit  M uy Mal Estado general: 1ra hora: NaCl 0.9% 20 cc/K (bolo) + SPE 30/50 cc/K Luego completar SPE 25 – 25 cc/K/hora  S i no se puede colocar endovenoso: SNG: Gastroclisis 20 ml/k/hr por 6 hrs (total 120 ml/k). Vía Intraosea.

 Evaluar cada Hora y al Final de las 3 horas HidratadoMantenimiento DH S/shockAmpliar 2 a 4 horas DH C/shockPlan C REEVALUACION PLAN A PLAN B PLAN C MANTENIMIENTO

FASEREPARACIONFASEREPARACION 12350g AA g BHE : DIF PESO : g (11%) FLUJO HECES : 5.8 cc/k/h FLUJO ORINA : 22 cc/m/h FASEMANTENIMIENTOFASEMANTENIMIENTO EXAMEN: NO SIGNOS DESHIDRATACION Indicación ???

Mantener Hidratado FASE MANTENIMIENTO: Mantener Hidratado  Dieta Usual + SRO Requerimientos Basales EV + SPE  Reponer diarreas líquidas y semilíquidas: Volumen a Volumen ideal: Peso Pañal: 2/3 Diarrea 1/3 Orina SRO / SPE: 10 cc/K por diarrea Balanza No disponible (Casa) No personal suficiente PLAN C

INDICACIONES DE ALTA:  N o signos de Deshidratación.  D éficit de Peso repuesto (> 10%): Peso alta > Peso ingreso.  B alance Hídrico: (+) ingresos > egresos. Diuresis normal.  N o Riesgo de Deshidratación: - No Diarreas en últimas 12 horas o Flujo < 1 cc/K/hora - Buena Tolerancia Oral: No vómitos.  M adre capacitada y confiable. PLAN C

Cristobal 15:45-16:20 Plan C 26:15-27:50

“Medicina es un arte y una ciencia, donde un ser humano depende de otro, y este depende de su criterio, conocimiento y honestidad”