PRACTICAS MEDICAS I Dra. Mayra Montes
Objetivos de la Clase Definir el concepto de historia clínica en la atención de salud en el primer nivel de atención. Describir los componentes importantes de la historia clínica en el primer nivel de atención Desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área clínico-hospitalaria Sistematizar y jerarquizar la información que lo ayude a proporcionar una atención de calidad al paciente, así como un diagnóstico adecuado e integral, aunado a un buen tratamiento o en su caso una referencia oportuna.
Conceptos Semiología Clínica Propedéutica Semiotecnia Técnica de la búsqueda del signo. Enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico Rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad.
Conceptos SignoSíntomaSíndrome
Historia Clínica La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Es un documento : Médico Legal Humano Características de la enfermedad: Hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, Medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas. Testimonio del diagnostico y terapéutica de la enfermedad. Relación médico-paciente
Directrices que condicionan el interrogatorio Deja que el enfermo exponga libremente sus molestias. Intervención del medico ante un paciente poco explicito. Escuchar con atención. Al escuchar al paciente hay que hacerlo sin prisa.
Directrices que condicionan el interrogatorio El medico se sentara frente al paciente y escuchara su relato mirándolo a la cara. Hacer las preguntas con orden lógico. La anamnesis debe ir orientada a una intención diagnostica omitiendo detalles sin importancia.
EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA Dolor
Bibliografía Semiología de Argente