Sesión Bibliográfica Medicina Interna. Jose Guerra. 30-Abril-2010

RESUMEN: ►1 artículo sobre sensibilidades en SAMR y coagulasa negativos más una revisión sobre la vancomicina. ►Nefropatía en el VIH+. ►TBC: Novedades en la quimioprofilaxis. Peritonitis tuberculosa. Interferon gamma. ►Revisiones: citas.

S. aureus causa de infecciones graves, tanto comunitarias como nosocomiales. Aumento progresivo de las resistencias a antimicrobianos. En España, el 30% de las cepas son resistentes a meticilina (SAMR). Progresiva aparición de cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina y descripción de fracasos terapéuticos en cepas con CIM de 1-2 μg/ml. También SCN con alta resistencia a meticilina, aunque por ahora sensibles a vancomicina.

DAPTOMICINA: Potente y rápida acción bactericida frente a la mayoría de gram+. Actúa despolarizando la membrana celular bacteriana. Semivida larga que permite una administración en dosis única diaria. Indicada para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas y endocarditis del lado derecho, y de bacteriemias asociadas a estas condiciones.

1186 cepas de estafilococos de 40 hospitales españoles (programa VIRA). 755 de SAMR y 431 de SCN. 2001-2006. Estudio de las muestras centralizado en Hospital Clínico San Carlos (Madrid), identificación por un método comercial preestablecido (bioMérieux) y análisis de sensibilidades según normativa CLSI (microdiluciones). SCN: S. epidermidis (288), S. hominis (50), S. haemolyticus (41), y otros. SAMR: piel y partes blandas (57,8%), tracto respiratorio (19,8%), sangre (8,9%), orina (4,6%), catéter (3,5%), intraabdominal (2,1%) y otras (3,1%).

46,5% de los aislamientos con resistencia cruzada a eritromicia, clindamicina y ciprofloxacino. 99,5% de cepas sensibles a Quinupristina/ dalfopristina. Sólo un aislado con CMI>2 μg/ml para Daptomicina.

Más del 30% de las cepas de ECN presentaron resistencia simultánea a eritromicina, clindamicina y ciprofloxacino. Todos los aislados fueron sensibles a vancomicina.

DISCUSIÓN: La multirresistencia es común, tanto en SAMR como en SCN. Hay datos discordantes sobre los porcentajes de cepas con CMI>2 μg/ml a vancomicina y su evolución en el tiempo (20,8 a 4,4%). ¿Asociación de sensibilidades entre Vanco-Dapto?. Posibilidad de desarrollo de resistencias a Daptomicina DURANTE el tratamiento.

UNA REVISIÓN DE CONSENSO. Conocida desde hace 50 años. Amplio uso. Posible nefro, ototoxicidad y reacciones a la infusión iv. UNA REVISIÓN DE CONSENSO.

5 ► Fase de distribución de 30’ a 1 hora. ► Vida media de eliminación de 6 a 12 horas. ► Unión a proteínas del 50-55%. ► Penetración en tejidos variable: meninge NO inflamada: 0-4 mg/L. meninge inflamada: 6,4-11,1 mg/L. menor en tejidos de pacientes diabéticos. ► Dosificación estándar 15 mg/Kg peso/12 horas. PREGUNTAS Y RESPUESTAS. 5

¿Cuál es el mejor parámetro farmacocinético/farmacodinámico para su monitorización?

¿Cuál es el impacto de las estrategias de dosificación en los parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos? ABW: Actual Body Weight

Monitorización terapéutica:

¿Y cuál es la óptima concentración valle?

Y por último, ¿qué pasa con la toxicidad?

↑ Neoplasias NO definitorias de SIDA. DISMINUCIÓN de infecciones oportunistas/morbi-mortalidad. AUMENTO de la calidad de vida. ↑ Neoplasias NO definitorias de SIDA. ↑ Hepatopatías crónicas ↑ Enfermedad cardiovascular. AFECTACCIÓN RENAL

Glomerulonefritis por inmunocomplejos Nefropatía asociada a VIH ETIOLOGÍA: Glomerulonefritis por inmunocomplejos Nefropatía asociada a VIH Microangiopatía trombótica Iª RENAL (Aguda/Crónica) Infecciones oportunistas y sus tratamientos DM HTA Tratamiento antirretroviral

Iª Renal Aguda: Iª Renal Crónica EDAD -Diabetes -Enfermedad renal previa -Insuficiencia hepática -Coinfección VHB, VHC -Causas prerrenales -NTA (isquémica o tóxica) Generalmente, curso más benigno. -3,5-4,7% del total de población VIH (hasta 15% si se incluye raza negra) -Peor pronóstico. Iª terminal o muerte OR 2,21;IC 95% 1,70-3,18. DIÁLISIS: 0,59% EN España 0,67% en Francia 1,5% en USA

Nefropatía asociada a VIH Afectación s.t. GLOMERULAR. +++ EN RAZA NEGRA. Sdre. Nefrótico GMN esclerosante focal y segmentaria (+ afectación tubular) Casos avanzados ↑ Carga viral y ↓CD4 Tratamiento: TARGA + IECAs/ARA II

Glomerulonefritis por inmunocomplejos -Distribución similar en todas las razas. -Aparece con situación inmunológica conservada. -Relacionada con VHA-VHB-VHC. GMN membranoproliferativa (+ crioglobulinas). (GMN tipo Lupus y GMN mesangial por IgA) Proteinuria+ microhematuria. ¿Tto? IFN + ribavirina.

Microangiopatía trombótica -Afectación principalmente vascular. -MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: SHU PTT SHU con mayor afectación renal y PTT más extrarrenal. Disfunción endotelial que provoca la cascada microtrombótica. Anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, Iª renal, microhematuria + proteinuria.

Infecciones oportunistas y sus tratamientos Nefropatía por “cristales” -Nefropatía por disfunción tubular. -NTA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA PIELONEFRITIS. -Alteración de la función renal con diuresis conservada. Sedimento estéril, alteraciones iónicas y con/sin proteinuria Efavirenz, inhibidores de la proteasa, AINEs, rifampicina. Acidosis tubular renal Diabetes insípida Cotrimoxazol, aminoglucósidos, pentamidina, anfotericina B, foscarnet, tenofovir.

Sdre. De Fanconi: lesión TUBULAR proximal Fosfaturia + hipofosfatemia. Glucosuria Proteinuria Acidosis metabólica DM HTA Aumenta su incidencia según aumenta la esperanza de vida. -21-34% de los pacientes VIH son hipertensos. -NO utilizar Ca++ antagonistas.

Análisis detallado de cómo valorar a estos enfermos. Importancia del metabolismo del fósforo. Incidencia baja de complicaciones (0,5%). Factores de riesgo: Iª Renal previa. Fármacos nefrotóxicos. Bajo peso. Edad avanzada. ↓ CD4.

Tratamiento sustitutivo: Diálisis y transplante.

Evolución del transplante renal en pacientes VIH+:

Utilización reconocida de INH (6-12 meses), RIF + INH (3 meses) y RIF + PRZ (2 meses). TOXICIDAD/TOLERANCIA

METAANÁLISIS de ensayos clínicos aleatorizados, 1986-2007, en VIH+, analizando seguridad, respecto a un tratamiento “estándar” de 6-12 meses de INH respecto a RIP + PRZ 2-3 meses. Análisis de la hepatotoxicidad grave. Revisión MEDLINE.

462 casos de TBC extrapulmonar, 13 fueron peritonitis tuberculosa (2,8%). 1 paciente VIH+. 5 exitus.

Viejo enemigo, 8-10 millones de casos/año, estrategias de prevención con utilidad limitada. Recientes avances significativos en el diagnóstico de la infección latente.

Personas con infección reciente. Personas con sistema inmune ineficaz (de cualquier origen). Best cutáneo de la tuberculina: reacción de hipersensibilidad retardada a proteínas purificadas de Mycobacterium tuberculosis, una mezcla de aproximadamente 200 proteínas. PROBLEMAS: Falsos positivos en infecciones con otras micobacterias y en post-vacunados. Pobre sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos (falsos negativos). Dificultades de interpretación, necesidad de personal experimentado.

T-cell interferon-gamma release assays (IGRAs): A partir de una región concreta del genoma de mycobacterias (Región de diferencia 1), solo presente en M. tuberculosis, y también en M. kansasi, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens, y M. gastrii. Codificación de dos proteínas: ESAT-6 y CFP-10. Reacción de TH1 contra estos antígenos en pacientes infectados por micobacterias, con expresión de interferon gamma-IFN-g, que es cuantificable.

COMENTARIOS: EN INMUNOCOMPETENTES. Es difícil establecer comparaciones entre Mantoux y IGRAs porque no hay un control estándar. Si hay una buena correlación IGRAs-Mantoux en los estudios que se refieren a poblaciones expuestas, a mayor contacto, mayor positividad de los dos tests. Mayores discordancias en los pacientes vacunados. Peores resultados con ELISA que con ELISpot. ¿Y EN PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA?: ELISpot sensitivity of 90% (range 83–100%), the latest generation ELISA (QuantiFERON-Goldin-tube, pooled 70%, range 64–93%).

COMENTARIOS: EN INMUNODEPRIMIDOS. Buena correlación de ELISpot en niños VIH+, mejor que ELISA y Mantoux. (Sensibilidad del 83% que se eleva al 91% con la combinación). Independiente del recuento de CD4. 2) Positivo el ELISpot en el 92% de pacientes VIH+ con TBC activa. 3) Resultados contradictorios en los trabajos referidos a ELISA. 4) En pacientes inmunodeprimidos por otras causas, menos estudios, peores correlaciones y mayores porcentajes de falsos negativos. RESULTADOS INDETERMINADOS: <5 AÑOS->80 AÑOS. Más en inmunodeprimidos. 40-5%. ¿Y la especificidad? Cercana en los dos métodos al 100% (89-96%).

Y cuál es el valor predictivo de desarrollar TBC???? ►19 meses de seguimiento: 3/37 con ELISA positivo desarrollaron TBC, mientras que /738 con resultado negativo desarrollaron TBC. ►Estudio en Gambia: 11/649 ELISpot-positivo tuvieron enfermedad TBC comparados con14/843 TST-positivo. PERO 10/1087 ELISpot-negativO Y 11/1387 TST-negativo desarrollaron TBC. ?????

Revisión detallada sobre las diferentes enfermedades causadas por virus herpes y sus tratamientos.