EFECTOS INMUNOLOGICOS DE LA ANESTESIA RUBEN DARIO CAMARGO M. RESIDENTE 1º AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

IMPORTANCIA CLINICA Un numero cada vez mayor de ptes inmunosuprimidos requieren anestesia y manejo en UCI Cáncer Infecciones prolongadas y sepsis Investigaciones sobre efecto de eventos estresantes sobre la función inmune demuestran alteraciones en vivo

Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina y cortisol Relación SNC  eje Hipotálamo – Hipófisis – adrenal Inmunomodulacion al reducir la rta al stress Anestesia regional suprime rta metabólica y hormonal al stress al bloquear las aferencias (AL) Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina y cortisol En contraste, opioides EV o epidurales tienen mínimo efecto en la reducción del efecto por estrés

Anestésicos EV in vitro: Supresión de acción neutrofilica, función monocitica y producción de radicales libres Ketamina: Efecto mediado por receptores no específicos Propofol: Reducción del Ca intracelular Etomidato y TPS: Modificación del intercambio de aminoácidos intracelularmente

Dexmedetomidina in vitro no ha demostrado influencia en quimiotaxis, fagocitosis y función neutrofilica Opioides: Inhiben función de células NK y función neutrofilica Estudios in vitro sugieren efecto antiinflamatorio de anestésicos EV, inhalatorios y locales en lesiones de isquemia/reperfusion

Conclusión Anestésicos inhalados (por aumento en expresión genética de macrófagos) pueden amplificar la inflamación mas que el propofol Anestésicos inhalados obstaculizan la actividad bactericida de macrófagos alveolares mas efectivamente que propofol Propofol podría recomendarse para sedacion en enfermedades inflamatorias para evitar la amplificación de respuestas proinflamatorias, sin olvidar la disfunción neutrofilica

ANESTESICOS EN UCI Propofol y midazolam son frecuentemente usados en las UCIs para sedacion Se ha demostrado in vitro inhibición de la función inmune Predisposición a desarrollo o empeoramiento de infecciones con la sedacion prolongada Mayor efecto antiinflamatorio del midazolam respecto a propofol tras 48 horas de sedacion

TPS – Isorane / Lidocaina / control Mediciones Efecto independiente de GA y LEA en la función inmune sin trauma quirúrgico TPS – Isorane / Lidocaina / control Mediciones Respuesta de anticuerpos Función neutrofilica y mononuclear Citotoxicidad por células NK Fagocitosis neutrofilica

Controversias Conclusiones Falta de opioides en el estudio? Los resultados sugieren que la exposición a la anestesia sola no afecta de manera significativa la respuesta inmune humana. Controversias Falta de opioides en el estudio? Tiempo de duración de la anestesia?

Comparación de 3 técnicas analgésicas POP Régimen intermitente de opioides Analgesia controlada por el pte (PCA) (opioide) Analgesia epidural controlada por pte (PCEA) – AL + opioid Opioides suprimen el sistema inmune, dejándolos mas susceptible a infecciones Opioides modulan mecanismos de defensa del huésped y pueden incrementar o atenuar las metástasis tumorales

La cirugía y anestesia inducen depresión inmunitaria Modificación de las rtas del proceso inflamatorio con las técnicas anestésicas : inmunomodulacion anestésica Interferencia en la transducción, conducción y transmisión nociceptiva

INTERFERENCIA EN LA TRANSDUCCION Disminuir la detección del estimulo nocivo y rta primaria locorregional AINES Antihistamínicos – Bloq H1 Antidepresivos – (5-H3P) Bloqueo de canales iónicos (Na – K – Ca) A. locales Anticonvulsivantes Antihipertensivos Glucocorticoides Normotermia

INTERFERENCIA EN LA CONDUCCION Y TRANSMISION Bloqueos de nervio periférico o Neuroaxiales A. locales Opioides Ketamina Clonidina – Dexmedetomidina Glucocorticoides

RESPUESTA INMUNE GENERAL POR TRAUMA SEVERO Técnicas locoregionales no serian suficientes Combinación de estas con GA Prevención de linfopenia y granulocitosis POP VM aumenta presión intratoracica y reduce flujo linfático de conducto toráxico Conclusión: ANESTESIA Y ANALGESIA MULTIMODAL

Se cree que los anestésicos modulan la respuesta inmune después de la lesión por efectos antiinflamatorios y antioxidantes. Reducción en producción de citokinas, expresión de oxido nítrico, inhibición de la función de neutrofilos. Modulan además la respuesta al estrés generada por el trauma

CELULAS INMUNITARIAS Natural Killers Macrófagos Eliminan células tumorales, pero también nocivas en sepsis Anestésicos inhalados disminuyen y suprimen la cittoxicidad de las células NK Macrófagos Mas importantes en la modulación de la inflamación y función inmune por la producción de PGs – ppalmente PGE2

Macrófagos Linfocitos Anestésicos EV (propofol) suprimen la actividad de la COX de macrófagos, disminuyendo producción de PGE2 Anestésicos inhalados (sevofluorane, desfluorane) disminuyen los macrófagos alveolares Anestésicos inhalatorios al parecer reducen la lesión por isquemia – reperfusion en diferentes órganos Linfocitos Anestésicos inhiben la proliferación de linfocitos y suprimen la liberación de citokinas de mononucleares sanguíneos

Neutrofilos El incremento en la secreción de citokinas proinflamatorias es fundamental en la iniciación y perpetuación de la lesión tisular Anestésicos modulan o inhiben reclutamiento de neutrofilos y otras células inmunes Propofol Disminuye producción de citokinas (FNT alfa, IL-1 y IL-6) Altera la expresión de oxido nítrico e inhibe la función de neutrofilos y macrófagos Efecto antioxidante

Receptores GABA a están presentes en células inmunes (monocitos) con propiedades similares a los receptores GABA a en SNC Propofol y tiopental, que pueden actuar vía receptores GABA a, alteran la función de monocitos Receptores GABA a en monocitos son insensibles al diazepam

PROPOFOL ANESTESICOS LOCALES Reacciones anafilactoides en baja frecuencia, relacionado con historia previa de alergias a otras sustancias Disminuye la quimiotaxis de PMN Inhibe fagocitosis y muerte de S. Aureus y E. Coli ANESTESICOS LOCALES Efecto antiinflamatorio local (por infiltración) y al bloquear transmisión de estimulo estresante

RNM OPIOIDES Estimulan liberación de histamina Morfina, meperidina, codeína: inducen activación de mastocitos con liberación de histamina Modulación de actividad inmune celular Supresión de actividad de células NK, proliferación de células T y B y producción de interferón gamma RNM Estimulan liberación de histamina Composición de 2 amonios cuaternarios los hacen mas propensos a anafilaxia

REACCIONES ALERGICAS Rta inmunológica exagerada a un estimulo antigénico en alguien previamente sensibilizado Dependiendo del antigeno y de los componentes del sistema inmune involucrados se dividen normalmente en 4 tipos

REACCION TIPO I (INMEDIATA)

REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE Forma severa de reacción tipo I Mediadores mas importantes: Histamina Leucotrienos Factor activador plaquetario (Hageman) Bradicininas Manifestaciones CV y cutáneas mas comunes que broncoespasmo en anestesia 1:3500 a 1:13000

REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE

REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS Mas comunes anafilactoides FR: mujeres, historia de atopia, alergias previas, exposición previa a anestésicos RNM: incidencia de 1:6500 Rocuronio Succinilcolina Atracurio Hipnóticos: incidencia 1:30000 (TPS) y 1:60000 (propofol)

REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS Opioides: Mas liberación de histamina que reacción alérgica per se AL Tipo Ester mediados por IgE - PABA Tipo Amida: muy raras, ppalmente relacionadas al preservativo (parabeno o metilparabeno) No hay reportes de anafilaxia con anestésicos volátiles

HEPATITIS IDIOSINCRATICA POR ANESTESICOS INHALADOS

ANESTESIA E INMUNOCOMPETENCIA La depresión del sistema inmune inducida por la anestesia puede aumentar el riesgo de infección o aumentar la severidad de las ya presentes Puede ser clínicamente mas relevante la relación entre trauma quirúrgico, liberación de catecolaminas y cortisol (inhiben fagocitosis) y el riesgo de infecciones Profundidad anestésica?