DISECCIÓN DE CUELLO NIVELES GANGLIONARES CERVICALES BOZA MENA, CÉSAR ALBERTO

Generalidades del sistema linfático  Tiene 3 componentes:  Capilares  Revestimiento endotelial.  Vasos  Tej. conectivo, músculo liso, tej. elástico y endotelio.  Ganglios  Seno (corteza y médula) y cápsula.

 Cisterna de Quilo (Pecquet) y Conducto torácico.  La cabeza y el cuello contienen el 30 % de todos los ganglios linfáticos del cuerpo.

Triángulos del cuello

Se han propuesto varias formas de esquematizar la compleja anatomía de estos linfáticos por las diferentes escuelas de anatomía. Estas clasificaciones no son banales, dada la importancia que tiene la cirugía y el comportamiento oncológico de los ganglios.

DESCRIPCION ANATOMICA CLASICA DE PARIER Y CUNEO  Comprende una red superficial que drena la piel de cabeza y cuello, y otra profunda que drena la mucosa de la vía aerodigestiva superior, laringe y tiroides.

El sistema linfático de cabeza y cuello se agrupa en 5 grupos linfáticos ganglionares:  Círculo ganglionar pericervical: en collar (occipitales, mastoideos, parotídeos, submaxilares y faciales, y submentonianos).  Cadena yugular anterior: anterior a la lámina pretraqueal y cerca de la terminación de la vena yugular anterior.  Cadena yugular externa: desde los ganglios parotídeos inferiores hasta la mitad del ECM.

 Grupo lateral profundo: situado en la región ECM y se ordena en 3 cadenas: (1) yugular interna, (2) nervio espinal, y (3) cervical transversa.  Grupo cervical profundo yuxtavisceral:  Retrofaríngeos.  Prelaríngeos.  Pretraqueales.

DESCRIPCION ANATOMICA DE LA ACADEMIA AMERICANA  Es la más usada. Propuesta en 1991 con el fin de unificar y estandarizar las diferentes cirugías dirigidas a las Mx cervicales en estadios tempranos.  6 niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje.

Grupos Ganglionares del Cuello  I Submentoniano y submaxilar  II Yugular Superior  III Yugular Medio  IV Yugular Inferior  V Triángulo Posterior  VI Central  VII Mediastínico

Nivel I o Submentonianos y submandibulares  Limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo digástrico contralateral y todo el músculo digástrico ipsilateral. Ganglios situados superiores al hueso hioides.  Areas de drenaje: labio, cavidad bucal y nariz.

Nivel II Yugulares internos superiores  Va desde el hioides o de la bifurcación carótida por abajo hasta la base del cráneo por arriba. El límite anterior es el borde posterior de la glándula submandibular y el posterior el borde posterior del ECM.  Incluye el grupo ganglionar yugulo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales.

Nivel III Yugulares internos medios  Va desde el hioides por arriba hasta la unión del músculo omohioideo con la vena yugular interna o la membrana cricotiroidea, y desde el borde posterior del ECM hasta el borde lateral del esterno-hioideo.  Incluye los ganglios yugulares medios entre la bifurcación carótida y el músculo omohioideo, y por detrás el borde posterior del ECM. Sus áreas de drenajes son: la laringe, faringe, tiroides y cavidad oral.

Nivel IV Yugulares internos inferiores  Desde el arco cricoideo por arriba hasta la clavícula, y desde el borde posterior del ECM hasta el borde lateral del músculo esterno-hioideo.  Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe, tiroides y esófago cervical.

Nivel V Triángulo posterior  Por detrás está el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del ECM, va desde la base del cráneo hasta la clavícula.  Incluye los ganglios de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares.  Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído.

Nivel VI Compartimiento central o visceral  Es el área comprendida entre las dos carótidas. Son los ganglios que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotídea.  Incluye: ganglios pretraqueales, paratraqueales, precricoideos, peritiroideos. Territorios de drenaje: laringe y tiroides.

Nivel VII Ganglios mediastínicos superiores  Situados por debajo del manubrio esternal y llegan hasta la vena braquiocefálica. NO pertenecen ya a la región del cuello.

¿Por qué es tan importante realizar un vaciamiento cervical?  Es un factor pronóstico. Esto se refleja en una disminución de 50% en la sobrevida por el sólo hecho de tener metástasis ganglionar.  Porque junto con la RxTx constituye parte esencial del Tx de los CA de cabeza y cuello.  El 50% de las metástasis ocultas miden <5 mm, lo que resulta imperceptible para un examen físico. Su hallazgo es una indicación absoluta para tratarlas, exista o no una lesión 1ria objetivada.

Tipos de incisiones  Tomar en cuenta:  Vascularización de los colgajos.  Campo amplio.  Que sea estética.  Que permita la realización de una traqueostomía.  Y dependerá del tipo de vaciamiento, sea bilateral o no.

 Las incisiones más comunes para la cirugía cervical unilateral son: Roux-Berger, André, McFee, Conley, Latyshevsky, Feind, Ariyan (palo de hockey) o Molinari.  En cambio, para la cirugía cervical bilateral, las más usadas son: tipo delantal (Apron flap), McFee bilateral, o tipo supraomo-hioideo bilateral.

Incisión en Apron Flap

Antecedentes de la DRC  Descrita inicialmente por George Crile en 1906 para CA de vías aerodigestivas superiores (VADS).  En 1944 fue popularizada y utilizada en el Hospital Memorial de Nueva York por Hayes Martin.

 La DRC descrita implica la escisión de todos los ganglios cervicales ipsilaterales al sitio del tumor localizados entre el borde inferior del maxilar inferior por arriba, la clavícula por debajo, la línea media en la región anterior y el borde anterior del músculo trapecio posteriormente, e incluye la VYI, el músculo ECM, el omohioideo y el nervio accesorio espinal.  Actualmente a esta técnica se le conoce como DRC y es el estándar de oro con el que se comparan las diversas modificaciones que con el tiempo han sido descritas.

Los objetivos de la DRC son tres:  1. Extirpar toda enfermedad ganglionar Mx.  2. Estadificar a los pacientes, detectando Mx ganglionares ocultas en pacientes N0.  3. Ofrecer la menor morbilidad sin comprometer los objetivos anteriores. Con base en esto se puede clasificar a los pacientes en:  A) Pacientes sin Mx ganglionares (N0)  Controversia.  B) Pacientes con cuello positivo (N+)  DC.

Se acepta como principio oncológico que el cuello debe recibir el mismo Tx que el tumor 1rio, así que en pacientes con tumores de cabeza y cuello con alto riesgo de Mx ocultas en los que se decida iniciar la cirugía se debe efectuar DE. La imposibilidad de seguimiento adecuado del paciente es otra indicación de disección electiva.

La Academia Americana de Cirugía ORL, de Cabeza y Cuello clasificó los vaciamientos en…

1. Vaciamiento radical  Es una linfadenectomía en bloque estándar, desarrolla por Crile. Abarca los grupos ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM.  Indicado cuando hay un extenso compromiso cervical Mx, o cuando hay ganglios sospechosos con compromiso hacia el NE, ECM y/o VYI.

2. Vaciamiento selectivo  Linfadenectomía de determinados grupos ganglionares con preservación de estructuras nobles. La cirugía se realiza en un determinado territorio de drenaje según la localización del tumor.  No se ha demostrado mejoría en cuanto a morbilidad y supervivencia mediante las técnicas selectivas respecto a las otras. Necesita RxTx post Qx cuando es un cuello (+) para Mx.

*En cuellos N0  a) Vaciamiento supra-omo-hioideo: grupos I, II y III. Está recomendado en CA de la cavidad oral, cuando hay necesidad de vaciamiento bilateral o al realizar una parotidectomía.  b) Vaciamiento lateral: grupos II, III y IV. Para CA de orofaringe, hipofaringe, región supraglótica y laringe.  c) Vaciamiento póstero lateral: grupos II, III, IV y V, complementado con ganglios suboccipitales y retroauriculares. Indicado en cáncer de piel o, sarcomas de cabeza o cuello.  d) Vaciamiento anterior: linfadenectomía del grupo VI. Para CA de tiroides y paratiroides, subglótico y de esófago cervical.

3. Vaciamiento radical modificado  Linfadenectomía en bloque de los grupos I al V, pero conservando ECM, VYI y NE. Desarrollada por Medina.  a) Tipo I: respeta el NE.  b) Tipo II: conserva el NE y VYI  c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM. Para la literatura anglosajona este tipo de vaciamiento correspondería al Vaciamiento Funcional, propuesto por Suárez.  Las indicaciones para cada una son decisiones intraqx dependiendo del compromiso ganglionar.

4.Vaciamiento radical ampliado  Es una linfadenectomía en bloque, complementado con la extirpación de linfonodos adicionales u otras estructuras.

5. Vaciamiento funcional  La mayor incidencia de tumores de la línea media, la necesidad de Cx en cuellos N0 y la morbilidad en la técnica de Crile generó la necesidad de desarrollar un nuevo concepto de CC. Es así que en 1962, Osvaldo Suárez, otorrinolaringólogo argentino desarrolló esta técnica.

 Se basa en la existencia de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido linfático está en inmediata vecindad de las estructuras nobles del cuello, pero separadas de éstas por una barrera fascial. Está aconsejado en cirugías bilaterales o en cualquier cuello N0.  La recurrencia a 5 años en cuellos N0 es de 5,2%, con un riesgo de Mx en cuellos (-) a la inspección de un 30%, similar a los otros tipos de vaciamientos.

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