Dra. Luz Imelda Barrera J. Neumología Medicina Interna Asma y Embarazo Dra. Luz Imelda Barrera J. Neumología Medicina Interna

“El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas” Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD American College of Obstetricians and Gynecologists.

Prevalencia Población General 4 – 5 % Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 % Complicaciones en el Embarazo 4 -8% Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000

El asma incontrolada causa una disminución de la cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre. Como el feto recibe su oxígeno de la sangre materna, esto conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en la sangre fetal, que puede afectar su supervivencia y crecimiento, ya que necesita del suministro constante de Oxígeno para su desarrollo.

LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO Posibles Mecanismos Hipoxia materna Inflamación materna Uso de Medicamentos Tratamiento corticosteroides Exacerbaciones de asma Función placentaria alterada Madre fumadora Sexo del feto Pre Eclampsia Embarazo Pre termino Hemorragia Uterina Cesárea Aspectos Maternos. Eur Respir J 2005; 25:731-750

LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO Posibles Mecanismos Hipoxia Materna Función placentaria alterada Flujo Sanguíneo Placentario Madre fumadora Sexo del feto Liberación de mediadores Bioactivos – productos Inflamatorios de la madre Parto Prematuro Anomalías Congénitas Crecimiento Fetal Pobre Bajo Peso Aspectos sobre el feto Eur Respir J 2005; 25:731-750

Immunol Allergy Clin, N Am. 26 (2006) 63 - 80

Qué efecto tiene el embarazo en el asma? Durante el embarazo ocurren muchos cambios fisiológicos, que pueden tener efectos beneficiosos en el curso del embarazo y otros pueden ser deletéreos e influir en la gravedad del asma. Los estudios son de naturaleza subjetiva. Medidas objetivas como registro diario de síntomas o cambios en la necesidad de tratamiento. Medir la función pulmonar con FEM o VEF1

V.E. Murphy, V.L. Clifton, P.G. Gibson Thorax 2006, 61: 169 - 176

(cortisol, Estradiol, progesterona) Alteración de la función EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA Embarazo y Asma Posibles Mecanismos: Hormonas Maternas (cortisol, Estradiol, progesterona) Prostaglandina E, F.N.A Respuesta de β2 Adrenoreceptores Alteración de la función inmune Empeora 35% Igual en 33% Mejora 28% Eur Respir J 2005; 25:731-750

Factores que mejoran el ASMA Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos. Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminaza circulante. El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias. Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial. Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo. Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación. Descenso del feto en las últimas 4 semanas.

Factores que empeoran el ASMA Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q. Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal. Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas durante las exacerbaciones. Aumento del RGE, que exacerba el asma. Aumento del Stress. Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.

Sabemos que el asma se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias, con una acumulación anormal de eosinófilos, linfocitos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y miofibroblastos. Esto conduce a una reducción de diámetro de las vías respiratorias, causada por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, edema de la pared bronquial, secreciones... es decir, obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o totalmente reversible.

3er. Trimestre de embarazo No embarazo 3er. Trimestre de embarazo Dombrosky MP. Asthma and Pregnancy. Obstet Gynecol 2006:108:667-81

Cambios Fisiológicos Normales Mecánicos El diafragma se eleva 4 cms. El diámetro transversal de tórax también aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms. Reducción del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) y el Volumen Residual (VR), especialmente en el 3er. Trimestre. Reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) desde un 17% a 25%, sobre todo a partir de la 2da. Mitad del embarazo. La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero no tiene importancia clínica. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Cambios Fisiológicos Normales El incremento de progesterona durante el embarazo ha sido asociado con aumento del volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevación de la ventilación minuto de 40 a 50%, que es el cambio más significativo en el embarazo. Leve reducción de la capacidad vital forzada (FVC) del flujo espiratorio máximo (PEFR) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), en embarazo normal Capacidad de Difusión Normal Los pacientes con asma por lo general mejoran más del 15% en el FEV1, FVC, PEFR y durante el tratamiento con broncodilatadores. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Cambios Fisiológicos Normales El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en la fase final del embarazo Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se cree que es debido al aumento del volumen tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por estrógeno y progesterona. Vía Aérea superior también se afecta por el embarazo, marcada congestión nasal e hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las embarazadas, generalmente a nivel de la 22 semana de gestación y mejoran en la 2ª a 4ª semana después del parto ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Clínica y Diagnóstico DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente en el 50 a 70% de las mujeres embarazadas, en el primero y segundo trimestre. DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO. DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias, opresión del pecho, tos producción de esputo. El diagnóstico se basa: Historia de síntomas y Dx. Previo. Espirometría: VEF1 < 80%

Pruebas Funcionales Respiratorias Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1 En el embarazo: VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal = Riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. (menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs.) Mejoría del VEF1 al administrar Salbutamol confirman el diagnóstico de Asma Bronquial

CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD (NAEPP2006) SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS NOCTURNOS FLUJO PICO FEP o VEF1 LEVE INTERMITENTE < 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal Variabilidad >20 LEVE PERSISTENTE > 2 veces/semana No diario > 2 veces / mes 80 % del valor normal o más. Variabilidad 20 – 30% MODERADA PERSISTENTE Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal y < 80% Variabilidad > 30% Medicamentos diarios ASMA SEVERA Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes Síntomas frecuentes 60 % del normal o menos Variabilidad > 30% Uso regular esteroides National Asthma Education Program Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006

NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS Variable Controlada Parcialmente Controlada No controlada Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el día Frecuencia de Síntomas Nocturnos ≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana Limitación de sus actividades Ninguna Alguna Limitación severa de sus actividades Uso de B2 de corta acción por Síntomas ≤ 2 días / semana Varias veces / día FEV1 o FEP (% del predicho) > 80 60 – 80 % < 60 % Exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos. 0 – 1 en los 12 meses Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses. Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.

Cuatro Pilares Fundamentales TRATAMIENTO Cuatro Pilares Fundamentales Medición objetiva de la Función Pulmonar. Educación a la paciente. Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes. Terapia Farmacológica

Educación a la paciente Educar sobre la relación del asma y embarazo Seguridad del Tratamiento: seguridad de los medicamentos, sobre todo de los corticosteroides inhalados. Técnicas y uso de los inhaladores Beneficios del uso de los medicamentos, para lograr una mayor adherencia al tratamiento. Daño que provoca el cigarro al feto.

Educación a la paciente Control potencial de Factores Desencadenantes Control de Factores ambientales – alergenos Manejo apropiado de co-morbilidades (Rinitis, Sinusitis, Reflujo Gastroesofágico) Como reconocer las exacerbaciones severas y cuando asistir al servicio de emergencia. Plan de Acción: Esquema de tratamiento de mantenimiento y dosis de la terapia de rescate al presentarse los síntomas. Cómo y cuando iniciarla

¿Los medicamentos para el asma le provocan daño al feto? Los estudios y las observaciones de cientos de mujeres embarazadas con asma, han demostrado que la mayoría de los medicamentos inhalados, pueden ser utilizados durante el embarazo. El riesgo de asma incontrolada parece ser mayor, que el riesgo de los medicamentos necesarios para el control del asma. Sin embargo los medicamentos por vía oral, deben evitarse a menos que sean necesarios para controlar los síntomas.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA) CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION A Medicamentos con seguridad demostrada en estudios clínicos con grupo testigo Agonistas B2 Inhalados Seguros B Medicamentos no sometidos a investigación rigurosa, pero que han estado lejos de tener efectos adversos en estudios con animales y humanos. Br. Ipratropiun Crom. de Sodio Terbutalina Montelukast Zafirlukast Budesonida Seguro C Medicamentos que hayan mostrado efectos adversos en fetos de animales sanos, pero todavía no en humanos Teofilina Prednisona Beclometazona Fluticasona Salmeterol /Formoterol D Medicamentos que han mostrado efectos adversos en fetos humanos Acetato de Triamcinolona No debe prescribirse en Embarazadas.

Medicamentos de Rescate B-Agonista de Acción corta. Salbutamol Permiten la liberación rápida de los síntomas. Seguro su uso en el embarazo. Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en el recién nacido expuesto.

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Medicamentos Controladores Corticosteroides Inhalados y Orales Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar. Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo del asma persistente tanto en exacerbaciones como para control. Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia. Dosis actual: Metilprednisolona 120 a 180 mgs/gr., en 3 o 4 dosis. Hasta dosis de 60 a 80 mgs./Kg.

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New Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy N Eng J MED 360:18. April 30, 2009 New Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy Medscape. Medical News. 03/08/2009

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Medicamentos Controladores B2 Agonistas de Larga Acción La evidencia de eficacia de estas drogas durante el embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han realizado en no embarazadas. Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12 horas. Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son temblor, taquicardia.

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Anticolinergicos El Bromuro de Ipratropiun El mecanismo de acción es a través de la inhibición de la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y la reducción de la secreción de las glándulas sub mucosas.

Teofilina Debe considerarse como una terapia alternativa para pacientes con asma leve persistente. Como terapia coadyuvante en asma moderada y severa. Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y nausea. Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales, arritmias cardíacas y convulsiones. Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora

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Moderadores de los Leucotrienos Metabolito del Acido Araquidónico Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa e incrementa la permeabilidad vascular. Bloquea la broncoconstricción provocada por la aspirina. Tx. alternativo en asma leve persistente Tx. adyuvante en asma moderada y severa persistente.

Terapia Farmacológica “EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO” Control de síntomas diurnos o nocturnos. Mantenerse sin limitación de sus actividades. Prevenir exacerbaciones No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones. No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta. Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal. Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.

TERAPIA ESCALONADA Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación de Asma Control Ambiental Medicamento de rescate SABA PRN Opciones de Controladores Seleccionar Uno Agregar uno o mas Agregar uno o ambos CSI dosis Bajas (A) CSI dosis Bajas + LABA (A) CSI dosis Mediana o Alta + LABA (A) CS Oral (dosis mas baja)(D) Anti- Leucotrienos (A) CSI dosis Mediana o Alta (A) + AL (A) Anti-IgE (A) CSI dosis baja + AL (A) +Teofilina de Lib. Prolong (B) CSI dosis baja + Teofilina (B)

TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Educación de Asma Control Ambiental Medicamento de rescate SABA PRN The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009 Seleccionar Uno Agregar uno o mas Agregar uno o ambos CSI dosis Bajas (B) CSI dosis Medias (C) CSI dosis Mediana + LABA (B – C) CSI altas dosis + LABA CSI altas dosis + LABA + anticolinérgicos y CS Oral Anti- Leucotrienos (C) Cromoglicato (B) CSI dosis Bajas +LABA, LTRA o Teofilina CSI dosis Media + LTRA o Teofilina Teofilina Opciones de Controladores National Asthma Education and Prevention Program Guías de ACOG

DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS Albuterol MDI 2 – 8 inhalaciones según sea necesario Salmeterol MDI 2 Inhalaciones BID Fluticasona y Salmeterol DPI 1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de la severidad del asma Montelukast 10 mgs. 1 tableta por la noche Zafirlukast 20 mgs. 2 veces al día Prednisona 20 – 60 mgs./día para síntomas activos Teofilina 10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12 mcgrs/ml. Ipratropiun MDI Nebulizado 4 -8 Inhalaciones si es necesario 3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego Cada 2 – 4 hrs. Si necesario Cromolyn MDI 2 – 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día. N Eng J MED 360:18, April 30, 2009 New Guidelines Issued for Management of Asthma during Pregnancy Medscape Medical News 03/08/2009

CONCLUSIONES El asma es un enfermedad frecuente durante el embarazo El asma leve y moderada se asocian con un excelente pronóstico materno y perinatal, especialmente cuando se logra el control con un tratamiento apropiado y a tiempo. Los episodios de asma severa y poco controlada se han asociado con aumento del riesgo de parto prematuro, parto por cesarea, preeclampsia y retraso del crecimiento . Los episodios de asma severa pueden resultar en aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal

CONCLUSIONES El manejo optimo del asma durante el embarazo incluye la evaluación objetiva de la función pulmonar, evitar la exposición a factores de riesgo, educación al paciente y terapia farmacológica individualizada para mantener normal la función respiratoria. Espirometría es el método ideal para medir la función pulmonar, sin embargo el flujo pico es adecuado. El objetivo principal del tratamiento del asma es mantener una adecuada oxigenación fetal, previniendo los episodios de hipoxia de la madre. Es seguro para la embarazada, ser tratada con medicamentos para el asma cuando tiene síntomas y exacerbaciones.

MUCHAS GRACIAS

“Nacimos no solamente para nosotros” SENECA