Ernestina V. López Sueldo ernestinavictoria@gmail.com INCOR-ESSALUD Accesos vasculares Implicancia de la enfermera en la prevención de efectos adversos Ernestina V. López Sueldo ernestinavictoria@gmail.com INCOR-ESSALUD

◦ La Bacteriemia Asociada a Catéter : Infección Nosocomial (IN) frecuente. ◦ Incidencia: mayor en pacientes pediátricos, aquellos ingresados en las UCI ◦ La morbi-mortalidad asociada a esta IN hace de la BAC un problema de salud importante .Es imprescindible desarrollar estrategias de prevención. √ Las CDC estiman que uno de cada 20 pacientes internados adquieren una infección intrahospitalaria y que las infecciones de la sangre por el uso de un CVC era el de más coste (45.814 dólares por paciente), seguido del de la neumonía por el uso de respirador (40.144 dólares por paciente). ◦ Objetivo de los profesionales sanitarios, Instituciones internacionales (OMS): Disminución de la infección nosocomial  

LA ENFERMERA ▪ Es la responsable del tratamiento Prescrito ▪ Con conocimientos y criterios adecuados ▪ Ofrece asistencia de calidad y aumenta la seguridad y el bienestar de los pacientes. ▪ La práctica profesional ha de basarse en criterios científicos consensuados y aceptados. √ Las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) principal referencia internacional en este sentido y su cumplimiento es obligado para prevenir las complicaciones potenciales asociadas al uso de CV.

EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV Contraindicaciones del acceso vascular: - Afectación linfática (paciente mastectomizada, linfedema…) - Fístulas AV - Extremidades con herida o trombosis. - Infecciones local

EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV Relacionados con: Dispositivos de canalización vascular PERIFÉRICOS –Flebitis –Infección en el punto de inserción –Agotamiento venoso –Incomodidad del paciente –Extravasación de fármacos

EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV C EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV C.CENTRALES TEMPORAL CORTO / USO PROLONGADO COMPLICACIONES DE LA INSERCIÓN – Neumotórax y/o Hemotórax – Punción arterial (hematomas) – Embolismo aéreo: muy rara pero fatal – Mal posición de la punta del catéter – Lesión nerviosa  COMPLICACIONES A LARGO PLAZO – Trombosis del catéter – Extravasación / Celulitis COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS AL CATETER – Bacteriemia: orificio de salida / túnel del catéter – Sepsis

EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV FACTORES DE RIESGO Asociados: al CVC y su manipulación – Técnica defectuosa en la inserción. – Lavado de manos inadecuado – Número de luces del CIV – Días de cateterización prolongados

EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV Relacionados con los cuidados: 1 EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA IV Relacionados con los cuidados: 1. Catéteres mal insertados 2. Extravasación de fármacos a tejidos blandos 3. Localización inadecuada de la punta del catéter 4. Flebitis 5. Oclusión del catéter 6. Dosis tóxicas de medicamentos 7. Ruptura del catéter 8. Retirada accidental 9. Decúbito por el dispositivo de inserción Relacionados con infección nosocomial: Bacteriemia (BRCs) / sepsis asociada a catéter, Celulitis .

CENTERS FOR DISEASE CONTOL AND PREVENTION (CDC) Clasificación basada en el nivel de evidencia científica Cat. IA • Fuertemente recomendada para la implantación y fuertemente sustentada por estudios experimentales clínicos o epidemiológicos bien diseñados Cat. IB • Fuertemente recomendada para la implantación y sustentada por algunos estudios experimentales, así como por un sólido razonamiento teórico Cat. IC • Requerida por las reglamentaciones, normas o estándares estatales o federales de los EEUU Cat. II • Sugerida para la implantación y sustentada por estudios clínicos o epidemiológicos, o por algún razonamiento teórico Tema no resuelto (?) • Representa un punto controvertido en el que no existen pruebas suficientes ni consenso en cuanto a la eficacia

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Áreas de mayor énfasis de las recomendaciones 1. Formación del personal 2. Máximas precauciones de barrera estéril 3. Antisepsia de la piel en el punto de punción CHG > 0.5% 4. Evitar el cambio rutinario de CVCs 5. Si estas medidas no funcionan • Catéteres impregnados de antiséptico/ antibiótico • Apósitos impregnados de clorhexidina Importancia de la mejora continua mediante: • Protocolos • Documentación y seguimiento .

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Formación, entrenamiento y dotación de personal IA - Formación del personal en: Inserción Mantenimiento Control de infecciones IA - Conocimiento y cumplimiento de los protocolos IB - Dotación adecuada de profesionales IA - Designar únicamente personal especializado para la inserción y mantenimiento de vías (NUEVA)

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Cambio de catéter en vías periféricas IB Cambio en adultos no inferior a 72-96 horas (estudio COSMOS), o en caso de malfuncionamiento IB Cambio en niños sólo cuando esté clínicamente indicado o en caso de malfuncionamiento IB Retirar el catéter cuando ya no vaya a ser necesario o ante signos de: -Flebitis (calor, enrojecimiento, inflamación, cordón venoso…) -Infección -Obstrucción.

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Higiene de manos y técnica Aséptica IC Uso de guantes limpios en la inserción de catéteres periféricos, en el cambio de apósitos. IC Uso de guantes estériles en la inserción de CVC IB Antes y después de la inserción, cambio, retirada o manipulación del catéter o del apósito IB Palpación del punto de punción asegurando una técnica aséptica

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Antisepsia de la piel – preparación del punto de punción IB Periféricos: 70% Alcohol, tintura de iodo, o gluconato de clorhexidina en disolución alcohólica. ? CHG vs Povidona Iodada en catéteres periféricos IA Centrales: Preferiblemente, CHG % >0,5. Si está contraindicada, cualquiera de los anteriores IB Dejar secar el antiséptico antes de insertar el catéter o colocar el apósito

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Cambio de apósitos en vías periféricas IA Apósitos transparentes y semipermeables junto al cambio de catéter (72-96hrs) II Utilizar gasa estéril en pacientes diaforéticos o si hay supuración hasta que se detenga. En pacientes operados recientes (1ras 24 horas) II Inspeccionar diariamente apósito de gasa

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Cambio de apósitos en vías centrales II Apósitos de gasa cada 2 días IB Apósitos transparentes y semipermeables cada 5 a 7 días o cuando este visiblemente sucio o húmedo o despegado. II En CVCs implantados o tunelizados, cambio no más de una vez cada 7 días salvo que esté dañado o suelto IB Utilizar apósitos impregnados con clorhexidina en caso de que el resto de medidas no reduzcan la tasa BRCs II Inspeccionar el punto de punción diariamente mediante palpación o visualización. Si hay síntomas de infección (enrojecimiento, fiebre sin otra causa aparente) retirar.

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Cambio de sistemas de infusión: IA En general: mínimo 96hrs., máximo 7 días IB Lípidos, sangre y derivados, NPT: cada 24 horas IA Propofol cada 6-12 horas Sistemas sin aguja (bioconectores) IA Desinfectar el puerto con CHG PI, o alcohol 70% y acceder sólo con sistemas estériles

GUIA PARA PREVENCIÓN DE LAS “BRCs” CDC 2011 Mejora continua IB Implementar paquetes de medidas especificas en cada hospital basadas en la evidencia

ACCESOS VASCULARES Y MANTENIMIENTO VÍA PERIFERICA ▪ Antisepsia de la piel en el punto de punción CHG > 0.5%, alcohol o yodopovidona. ▪ Elección del catéter según necesidad de tratamiento ▪ Evitar el catéter periférico en zona de flexión. Retirar cuando ya no vaya a ser necesario o ante signo de flebitis infección u obstrucción. ▪ Inspeccionar el punto de punción diariamente mediante palpación o visualización. ▪ Fijación sin corbata, sin acodaduras. ▪ Si se usan tiras estériles como sistema de fijación no debe colocarse sobre el punto de punción sino a una distancia mínima de 2 cms.

PERMEABILIDAD: - Cuando sea necesario administrar distintos fármacos a la misma hora de los cuales se desconoce la compatibilidad entre sí, habrá que lavar con suero salino entre la administración de uno y otro con el fin de evitar que se produzca un precipitado o la anulación del efecto farmacológico de alguno de ellos. - Siempre que exista una mínima duda sobre la compatibilidad farmacológica es conveniente efectuar lavados antes y después de su administración para evitar de este modo complicaciones posteriores - Registro de enfermería: Fecha visible de inserción, hoja de evolución de cuidados, fecha de inicio, cambios retirada etc., incidencias terapia IV.

CUIDADOS CVC - CVC, sujeción sin sutura CUIDADOS CVC - CVC, sujeción sin sutura. - Desinfección Preferiblemente, con CHG % >0,5, si está contraindicada el uso de alcohol al 70% ó Povidona Iodada. - Cambio equipo de infusión: cada 4 a 6 días (en general). - Cada 24 horas (NPT sangre líquidos) - Cambio equipo Infusión propofol cada 6 a 12 horas o en cambio de frasco. - La tendencia actual, Sistema cerrado. (uso de bioconectores). - Desinfectar el puerto con CHG, PI, o alcohol 70%.

- Evitar en lo posible el uso de llaves de tres pasos, en caso de usarla se limpiarán previamente con gasa impregnada de clorexidina o alcohol al 70%. - Cambiar la llave de tres vías, sistema de perfusión, de equipos, extensiones, conectores sin aguja cada 72 Hrs. y cada vez que estén visiblemente sucios o en caso de desconexiones accidentales. - Mantener los lúmenes limpios, libres de pegamentos y vigilar orificio de entrada. - Conservar siempre los clamp o válvulas de seguridad de luer lock cerrado por el riesgo de desconecciones posibles

ACCESO VASCULAR: a - Sistema cerrado b - Sistema abierto c - Sellado (técnica presión positiva) Sistemas Abiertos Diferentes Dispositivos Desventajas: – No protección del personal de enfermería (Se accede con aguja) – Está en contacto con el exterior – Falta de protección (Barrera contra la infección) hay zonas inaccesibles y sucias.

Sistema abierto

Sistemas Cerrados Diferentes Dispositivos Cerrados sin AGUJA (bioconectores) Objetivo: – Protección del personal de enfermería (No Agujas) – Protección frente aerosoles y salpicaduras – Protección de los pacientes (Barrera contra la infección) La tendencia actual: - Implantación de los sistemas “cerrados” en terapia intravenosa ,respecto a los “abiertos” (EstudioCosmos2011)

Sistema cerrado

Sellado (técnica presión positiva)

PRÓXIMOS RETOS EN TERAPIA INTRAVENOSA - Impulsar la formación e innovaciones tecnológicas en terapia IV, los ETIs (equipos especializados de personal de enfermería en terapia IV) - Investigar en nuevos materiales y técnicas relacionados con la terapia IV (catéter PICC) - Sensibilizar y divulgar “la gestión del patrimonio venoso del paciente”, (administrar de manera adecuada los recursos vasculares de los pacientes con el fin de garantizar su integridad y disponibilidad futura) - “La enfermería resolutiva”

Catéter venoso central de inser ción periférica (PICC) II-USO cuando la duración va a superar los 6 días Pacientes candidatos: Pacientes crónicos Con tratamiento endovenoso de media- larga duración Sustancias irritantes, vesicantes, vasoactivas, nutrición parenteral, antibióticos Plaquetopénicos o neutropénicos. Sustitución de CVC. Imposibilidad de otro CVC.

ANEXOS EFECTOS ADVERSOS

G r a c i a s