POLICLÍNICO «LAWTON» CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PEDIATRÍA Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Dr. Oscar L Pereira Márquez Especialista de 1° Grado en Pediatría Profesor Asistente Diplomado en «Maltrato Infantil» MSc «Atención Integral al Niño» Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

INTRODUCCIÓN El 20-40 % de los pacientes pediátricos que comienzan con diabetes lo hacen de esta forma. Es un hecho frecuente, especialmente en los 2 primeros años de evolución de la enfermedad,. Puede presentarse como complicación en el diabético conocido por estrés infeccioso o emocional en el 50 %, por errores en el tratamiento, en el 25 % o sin causa definida, en el 25 %. La cetoacidosis es una forma de presentación de la diabetes mellitus (DM) . Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

DEFINICIÓN Descompensación metabólica definida por : HIPERGLICEMIA, generalmente >14 mmol/L (250 mg/dL). ACIDOSIS METABÓLICA (pH sanguíneo < 7,3 y bicarbonato < 15 mmol/L) . aumento en la concentración de CUERPOS CETÓNICOS (cetonemia > 5 mmol y cetonuria) . Es secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina con aumento de glucagón, cortisol, epinefrina y hormona de crecimiento(CONTRARREGULADORAS). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

FACTORES DESENCADENANTES Inicio de la DM. Mala educación diabetológica. Omisión de la administración o dosis insuficiente de insulina. Situaciones de tensión emocional mantenida. Infecciones, en especial vulvovaginitis en la niña y balanitis en el varón. Vómitos y diarreas. Transgresiones dietéticas mantenidas. Resistencia a la insulina (rara). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

EVOLUCIONA CON Deshidratación 5.Vómitos Debilidad 6.Aliento cetónico Dolor abdominal 7.Hiperventilación Coma 8.Muerte Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL   Intoxicación por salicilatos y otras sustancias ácidas. Coma hiperosmolar. (Osmolaridad=2(Na+K)mEq/l+gluc., en Mmol/l)=300 Acidosis láctica. Glucosuria renal verdadera con cetonuria. Cuadro de abdomen agudo (médico o quirúrgico). Punta de costado (neumopatía inflamatoria aguda). Pancreatitis aguda. Otras acidosis metabólicas. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

PRINCIPIOS GENERALES Al inicio, realizar los siguientes estudios: 1. Examen físico general 6. Ionograma 2. Hemograma 7. Gasometría 3. Urea 8. P de orina 4. Glicemia 9. Glucosuria 5. Cetonemia 10. Cetonuria Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

LUEGO Cada 1 h: glicemia, glucosuria, cetonuria, TA, sensorio, FR , FC, hidratación, insulina administrada y diuresis. b. Cada 4 h: gasometría e ionograma. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

TRATAMIENTO Tratar la acidosis y la deshidratación, así como el shock, si éste estuviera presente. Tratar las infecciones o enfermedades asociadas. Prevenir la hipoglicemia o la hipopotasemia. Evitar el edema cerebral. El tratamiento debe ir dirigido a compensar el déficit de insulina en forma rápida y con las dosis adecuadas. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

INSULINOTERAPIA Se utilizará insulina simple o regular. Comenzar 1 hora después de iniciar la hidratación. Dosis inicial 0,1 U/kg de peso/hora, si es MAYOR DE 5 AÑOS, en infusión e.v. (bomba de infusión continua), bolus o intramuscular. Si el paciente tiene vena canalizada, usar la vía endovenosa. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Dosis inicial 0,05 U/kg de peso/hora SI MENOR DE 5 AÑOS, se mantendrá igual dosis de mantenimiento hasta que se obtenga la mejoría clínica y de laboratorio. Se debe evitar descensos de la glicemia de más de 5,5 mmol/L (100 mg/dL) por hora. Si desaparece primero la acidosis, continuar con dosis pequeñas de insulina a 0,05 U/kg de peso/hora hasta que la glicemia esté entre 10 - 14 mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Cuando se alcancen los siguientes parámetros bioquímicos: glicemia 10 -14 mmol/L, pH >7,3 ausencia de cuerpos cetónicos en orina, comenzar la ingestión de alimentos y administrar insulina regular a 0,2 U/kg de peso media hora antes y descontinuar la insulina horaria. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

DESPUÉS Se administrará insulina subcutánea, según glicemia cada 4 horas: Si glicemia > 120 y < 250 mg/dL - 0,1 U/kg.   Si glicemia > 250 y < 300 mg/dL- 0,15 U/kg. Si glicemia > 300 – 0,2 U/kg. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Verde o azul: no inyectar insulina. Si no se cuenta con monitoreo para realizar glicemia el esquema de insulina regular será según la glucosuria: Rojo ladrillo (mayor 2 %): inyectar 0,3 U/kg. Naranja (2 %): inyectar 0,2 U/kg. Amarillo (1%): inyectar 0,15 U/kg. Verde o azul: no inyectar insulina. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

HIDRATACIÓN (1) No pasar de 500 mL por hora. SI HUBIERA SHOCK HIPOVOLÉMICO: solución salina 0,9 % -10-20 mL/kg de media hora a 1 hora, o puede emplearse plasma (sólo para corregir alteraciones hemodinámicas). DESPUÉS O SI NO HAY SHOCK: Hidratación (nunca pasar de 4 000 mL/m² en 24 horas). Solución salina: 0,9 % 400 mL/la 1ª hora. No pasar de 500 mL por hora. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

HIDRATACIÓN (2) Para las siguientes 22-23 horas (3 000ml×m²).     Solución salina: 0,9 % - 1 parte.      Dextrosa 5 % - 1 parte.      Potasio - 30-40 mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

HIDRATACIÓN (3) Cuando la glicemia descienda a menos de 10 mmol/L (180 mg/dL), se deberá cambiar la mezcla por la siguiente:     Solución salina 0,9 % - 1 parte.      Dextrosa 10 % - 1 parte.      Potasio - 30 -40 mmol/L. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

TENER EN CUENTA Si al descender la glicemia también baja el sodio, disminuir el ritmo de hidratación y aumentar la concentración de sodio en la mezcla y vigilar si aparecen signos o síntomas de edema cerebral. Si desaparecen los cuerpos cetónicos en orina y no hay vómitos, debe pasarse parte de la hidratación por la vía oral (jugos, caldos, leche). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

POTASIO Todos los pacientes con cetoacidosis diabética tienen déficit de potasio celular, debido a: diuresis osmótica pérdida de masa magra depleción de glucógeno vómitos, etc. No obstante, pueden detectarse valores normales o hasta elevados de potasio plasmático en el ionograma. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

POTASIO (2) Aportar cuando el paciente tenga diuresis idónea (30 mL/kg/h). Se debe dar precozmente K en la hidratación de 5 -7 mmol/kg/24 h sin pasar de 40 mmol/L, se chequeará por el potasio sérico, y por el EKG. Si inicialmente el K es < 3 mmol/L (signo de alto riesgo) no es recomendable administrar insulina hasta que se normalice este déficit. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

BICARBONATO Puede causar efectos adversos como: Administrar sólo si acidosis severa (pH < 7,0). Usar la fórmula Bicarbonato (mmol /l)= 0,1/kg/BE y dar sólo 1/3 del déficit en una hora (no en bolus). Puede causar efectos adversos como: Acidosis paradójica en el SNC (por liberación de CO2 que atraviesa la barrera hematoencefálica). Desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda por disminución del 2,3 difosfoglicerofosfato. Hipokaliemia y Sobrecarga de volumen. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

GENERALIDADES Lavado gástrico: solo si distensión gástrica, vómitos, etc. Recolección de orina: sonda vesical si pérdida de la conciencia. Alimentación : iniciar cuando el paciente la tolere (caída de la cetosis, sensorio normal, no náuseas, vómitos o cólicos). Ofrecer solución glucosada, jugos, leche, caldos de 60-150 mL cada 2 h y así prevenir la hipoglicemia. Antibióticos:: En pacientes con infección demostrada o muy graves. Utilizar antibióticos de amplio espectro. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Cetosis y acidosis con hipoglicemia: si ocurre, dar bebidas azucaradas o glucosa endovenosa asociado con insulina simple por vía i.m. o e.v. a 1U por cada 4 g de CH dado. Hipoglicemia sin cetosis: Si no vómitos ni toma del sensorio, dar líquidos azucarados por vía oral, si vómitos o inconciencia, glucagón 1 mg por vía i.m., de una sola vez, y dextrosa al 20 % por vía e.v. en cantidad suficiente para que desaparezcan los signos de hipoglicemia. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Acidosis hiperclorémica: bicarbonato de sodio a su dosis. Alcalosis y tetania: gluconato de calcio al 10 % (1 mg/kg de peso) vía E.V. lento, en no menos de 5 min, con control de la FC. Si bradicardia, detenerla y luego seguir. Shock hipovolémico: tratamiento específico del shock (sangre, plasma, expansores). Acidosis hiperclorémica: bicarbonato de sodio a su dosis. Anuria: si luego del segundo golpe de agua no diuresis, restringir líquidos ofrecidos según la eliminación (diuresis y pérdida insensible) y vigilar el potasio y demás electrólitos. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Recurrencia del coma: valorar y tratar la causa del coma, además de reiniciar el tratamiento. Alergia a la insulina: iniciar el tratamiento con insulina de bajo poder antigénico. Hipopotasemia: debilidad muscular, pérdida de reflejos tendinosos, respiración suave y distensión abdominal (ver potasio). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Hepatomegalia aguda: no tiene tratamiento, ocurre por acúmulo de glucógeno en hígado. Edema cerebral: se presenta en las primeras 24h de tratamiento, cuando parecen normalizarse los parámetros clínicos y bioquímicos: cefalea, letargia, edema papilar, aumento de presión intraocular, dilatación de pupilas, hipertensión arterial, bradicardia, fiebre sin foco séptico. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

----------------------------------------------------- EL TRATAMIENTO SERÁ: MANITOL : 1 g/kg/peso, que podrá repetirse en caso necesario. Se ha usado la FUROSEMIDA :1-2 mg/ kg peso/e.v., la dosis puede repetirse cada 4-6 horas hasta lograr mejoría clínica. En esta complicación se recomienda vigilar estrechamente la diuresis y la hidratación. ----------------------------------------------------- Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

HIPOGLICEMIA Complicación más frecuente en el tto de niños diabéticos, y la sufren todos en el transcurso de la enfermedad, la mayores causas: omisión o retraso en ingestión de alimentos, ejercicios excesivos, administración excesiva de insulina, uso de alcohol. son LIGERAS, MODERADAS O SEVERAS. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

Respuestas adrenérgicas Respuestas colinérgicas LIGERAS Respuestas adrenérgicas PALPITACIÓN TEMOR ANSIEDAD Respuestas colinérgicas SUDACIÓN PARESTESIAS HAMBRE Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

MODERADAS Además de los síntomas autonómicos se suman los derivados de la neuroglicopenia (< de la concentración, confusión mental, vértigos, somnolencia, debilidad, visión borrosa, cefaleas, cambios de conducta, irritabilidad). Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

SEVERAS Pérdida de la conciencia y coma con convulsiones o no, es incapaz de ingerir alimentos y requiere tratamiento parenteral. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

TRATAMIENTO CON INSULINA de la DIABETES La dosis inicial en >de 5ª es de 0,5U×kg×día en 2 subdosis al día (2/3 en AM y 1/3 en la noche). Dosis inicial en <de 5ª es de 0,2-0,3U×kg×día igual. En pubertad y stress se aumenta a 1,5U×kg×día. Dieta: 1000Kcl por el 1° año de edad + 100 +/ año hasta máximo de 2200 en hembras y 2500 en varones, aumenta de acuerdo actividad física. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

OFRECER ALIMENTACIÓN 55% de C Hidratos Kcal-----1/5 en desayuno 15% de Proteínas ” ----- 2/5 en almuerzo 30% de Grasas ” -----2/5 en la cena De lo correspondiente a c/comida, tomar una porción para las meriendas (½ mañana, ½ tarde y al dormir). Añadir vitaminas: C, Complejo B y E. En menores de 5ª ofrecer una toma de leche a las 12 PM y a las 3AM. Dr. O.L.Pereira 18/09/2018

GRACIAS Dr. O.L.Pereira 18/09/2018