Hemorragias Digestivas Docente: Caren Espinola M.

Objetivos Recordar algunos conceptos de las hemorragias digestivas. Identificar el cuidado de enfermería para un paciente con hemorragia digestiva Recordar las diferencias en los distintos tipos de hemorragias digestivas.

Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Definición: Hemorragia del tubo digestivo originada por encima del ángulo de Treitz. Incidencia de 50 – 150 episodios por 100000 habitantes. Es mas frecuente en hombres Mortalidad del 6 - 10%.

Riesgos asociados a la HDA Transfusiones Descompensación de patologías pre existentes Cirugías de urgencia Mortalidad

Causas Úlceras Várices esofágicas Cáncer gástrico Péptica Gástricas Duodenal Várices esofágicas Cáncer gástrico Trastornos de coagulación

Causas de HDA Etiología Frecuencia Relativa Ulcera gastroduodenal 50% Várices gastroesofágicas 30% otras 20%

Clasificación Leve Moderada Masiva Perdidas de volumen sanguíneo inferior al 10% sin alteraciones hemodinámicas. Perdidas de volumen sanguíneo entre el 10% y el 25% con alteraciones hemodinámicas. Perdidas de volumen sanguíneo mayor del 25% con grave compromiso sistémico

Presentación Clínica Depende de la hemorragia Manifestaciones clínicas Cuantía Velocidad Manifestaciones clínicas

Hematemesis Confirma origen alto Intensidad Oscura Rojo brillante

Deposiciones negras de mal olor Melena Deposiciones negras de mal olor Sangrado > de 100cm3

PAE Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

Valoración Clínica Exámenes Imágenes

Hallazgos en la valoración inicial Hematemesis Melena Rectorragia Piel pálida, fría, húmeda Sudoración Taquicardia Hipotensión arterial Taquipnea Inquietud, Ansiedad Fatiga Distención abdominal, epigastralgia

Exámenes Examen Hallazgo Hematocrito y hemoglobina Bajas, dependiendo de la cuantía de sangramiento ELP Pueden estar alterados, dependiendo volumen perdido Función hepática Búsqueda etiología (várices esofágicas) BUN y creatinina Pueden estar alterados Pruebas de coagulación Protrombina, tpo sangría, plaquetas

Imágenes Electrocardiograma Endoscopía digestiva alta Hipovolemia predispone a la isquemia miocárdica Electrocardiograma Permite la visualización del punto sangrante y en muchos casos, el manejo. Endoscopía digestiva alta Busqueda patología de base Radiografía de contraste Se utiliza cuando la hemorragia activa impide un examen endoscópico eficiente Angiografía selectiva

Endoscopia diagnóstica Sangrado activo Omeprazol IV altas dosis Fracaso Segundo tto endoscópico Cirugía Éxito Endoscopía 24 – 48 horas Estigmas Manejo conservador

Endoscopía digestiva alta (EDA) Establecer diagnóstico etiológico Ayuda a precisar pronóstico Realizar terapia efectiva TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE HDA DEBE REALIZARSE UNA EDA

Requisitos para EDA de urgencia Consentimiento informado Paciente o familiar responsable Hemodinamia compensada Asegurar perfusión tisular mínima Monitorización hemodinámica Registro ekg continuo, control de PA, saturometría Protección de vía aérea Aspiración faríngea intermitente Intubación orotraquel SOS

Requisitos para EDA de urgencia Pre medicación Personal entrenado Equipamiento adecuado

PAE Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

pae Diagnóstico Deterioro de la perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar y renal, r/c disminución del volumen sanguíneo circulante efectivo, manifestado por… Objetivo Paciente mejora gasto cardiaco, manteniendo funciones vitales en rangos normales, al menor plazo Planificación Valoración estado de conciencia, vía aérea, función cardiopulmonar CSV, énfasis PA, FC, Saturometría Valoración de la piel: coloración, temperatura y humedad Instalación 2 VVP grueso calibre Administración de fluidos y electrolitos SIM

pae Diagnóstico Déficit de volumen de líquidos, r/c pérdidas excesivas de líquidos 2ria a…, manifestado por hipotensión, taquicardia, piel fría. Objetivo Paciente recuperará condiciones hemodinámicas Planificación Valorar magnitud de la hemorragia Valorar compromiso hemodinámico: CSV, coloración, temperatura y humedad de la piel horario Administración de fluidos SIM Administración de O2 por mascarilla, FIO2 indicada Monitorización continua BH

manejo inicial Evaluar magnitud y corregir la hipovolemia. Definir condición basal del paciente y proteger órganos blanco. Plantear hipótesis diagnósticas y definir métodos de estudio. Precisar pronóstico e implementar terapia.

HDA Evaluación clínica de urgencia Laboratorio Vía venosa Hemodinamia estable, sin factores de riesgo SALA Endoscopía electiva Compromiso hemodinámico UCI Resucitación Endoscopía de urgencia Conducta de acuerdo a resultado endoscopía HTO, BUN, CREAT, PT, TTPK Hemodinamia: PA, FC Estado de conciencia Antecedentes: edad, OH, AINE DHC Factores de riesgo presentes Edad >65 TAC Reposición de volumen Transfusión Hematemesis Melena Evidencia clínica: shock, caída hto

Corrección de la volemia Restablecimiento del volumen intravascular: Instalación 2 vías venosas periféricas Reposición de volumen con cristaloides. Volumen a administrar depende de: Perdidas estimadas Perdidas futuras previstas Condición basal del paciente Medición de PVC

Transfusión Considerar los riesgos asociados Indicación depende : Hemodinamia Intensidad del sangrado Síntomas secundarios de anemia (ángor) Nivel y evolución de la hb o hto Función principal: recuperar capacidad de transporte de oxigeno.

HDA por várices esofágicas Presentes en el 30% de los pacientes con DHC La mortalidad fluctua entre un 40 – 60%. La terapia de primeria línea: Farmacológico Endoscópico Taponamiento esofágico con balón

Tratamiento Somatostatina (sandostatin) Farmacológico Terapia endoscópica Somatostatina (sandostatin) Se utiliza en asociación con terapia endoscópica Ligadura endoscópica de várices Hemostasia en 90% de los casos Efectiva como la escleroterapia. Técnica eficaz cuando hay buena visualización de las várices Tratamiento

Taponamiento esofágico Balón de Sengstaken logra hemostasia en un 60 -90% con un % de re sangrado al momento de desinflar el balón en un 50%. Terapia transitoria Para disminuir complicaciones: Intubación Probar indemnidad de los balones Instalar con paciente semisentado Inserción nasal previa lubricación

Hemorragia digestiva baja Atención de enfermería Hemorragia digestiva baja

Definición Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja Sin diarrea Con diarrea Fisuras anales Poliposis rectales y de colon Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Púrpura de Schoenlein-Henoch (vasculitis autoinmune) Vólvulo intestinal Malformaciones intestinales Colitis ulcerosa A. Enterocolitis infecciosa Bacteriana Parasitaria Colitis pseudomembranosa Enterocolitis necrosante B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca Síndrome hemolítico urémico Enfermedad de Crohn

Presentación La manifestación principal en la eliminación de sangre por las deposiciones (hematoquecia) Clasificación: HDB aguda no masiva: hematoquecia evidente sin compromiso hemodinámico. HDB aguda masiva: asociada a hipotensión arterial. Tto inicial => corrección de la volemia.

Manejo shock hipovolémico Estudio diagnóstico Tratamiento Resucitación Manejo shock hipovolémico Estudio diagnóstico Historia clínica Colonoscopía posterior estabilización del paciente Implementación de la terapia

Requisitos para colonoscopía Consentimiento informado Hemodinamia compensada Preparación de colon Laxante vía oral o SNG hasta obtener contenido rectal sin deposiciones ni coágulos antiguos. Monitorización hemodinámica Pre medicación Personal capacitado Equipamiento adecuado

Otros medios diagnósticos Rectosigmoidoscopia:. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico.

Estudio angiográfico: Tiene indicación cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo la cuantía y localización del sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares.

PAE Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

Anamnesis Antecedentes generales Antecedentes mórbidos (búsqueda etiología) Hemorroides Pólipos rectales Traumatismo ETC Cuadro clínico Tiempo, cuantía, etc.

Hallazgos en la valoración inicial Diarrea o constipación Rectorragia Piel pálida, fría, húmeda Sudoración Taquicardia Hipotensión arterial Taquipnea Inquietud, Ansiedad Fatiga Distención abdominal, epigastralgia

PAE Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

¿Preguntas?