ABORDAJE DEL PACIENTE ANCIANO AGITADO Vol. 22, nº 10, 2014 1

SUMARIO Introducción Prevención Tratamiento Ideas Clave Medidas no farmacológicas Tratamiento farmacológico Antipsicóticos: eficacia, efectos adversos, retirada Otros fármacos Ideas Clave

INTRODUCCIÓN La agitación en un paciente anciano se puede desencadenar ante diversas situaciones clínicas, principalmente asociadas a la demencia y al delirium. Casi todos los pacientes con demencia tienen síntomas conductuales y psicológicos en algún momento de su enfermedad. El delirium es un síndrome agudo que puede ocurrir en personas con una función cognitiva normal o bien complicar una demencia. En general, se desencadena por causas médicas (metabólicas, infecciosas, deshidratación, enfermedad orgánica, fármacos, etc.) o por cambios del entorno habitual del paciente.

INTRODUCCIÓN (II) El diagnóstico diferencial entre la demencia y el delirium en ocasiones no es sencillo, si bien el inicio agudo, el curso fluctuante, la disminución de la atención, el pensamiento desorganizado y el nivel de conciencia alterado orientan al diagnóstico de delirium, que es un cuadro potencialmente reversible. La agitación conlleva una pérdida importante de la calidad de vida del paciente y con frecuencia desemboca en la claudicación familiar, siendo motivo de institucionalización.

PREVENCIÓN DE LA AGITACIÓN La agitación en un paciente con demencia puede ser indicativa de molestias físicas o emocionales, disconfort, dolor, miedos, desorientación, estreñimiento, infección urinaria, neumonía, efectos adversos de fármacos, etc. Las intervenciones multifactoriales que actúan sobre los factores de riesgo pueden disminuir la incidencia de agitación en las personas predispuestas: Modificación de los factores de riesgo: ayudas a la orientación temporal (relojes, calendarios); ambiente tranquilo; actividades grupales para prevenir el aburrimiento y la soledad; estimulación cognitiva; movilización precoz tras intervenciones quirúrgicas; uso de gafas y audífonos; evitar o monitorizar fármacos precipitantes. Tratamiento del dolor: en los pacientes con riesgo de agitación aumentado, se deberían utilizar analgésicos no opioides, por su menor potencial de precipitar agitación. Si el dolor es intenso, valorar la capacidad de los opioides de precipitar agitación frente a la capacidad del propio dolor de desencadenar agitación.

PREVENCIÓN DE LA AGITACIÓN (II) Evitar los fármacos que pueden precipitar o agravar una agitación: en personas ancianas polimedicadas se requiere revisar los tratamientos farmacológicos sistemáticamente, buscando activamente cascadas terapéuticas Los antipsicóticos y los fármacos para el Alzheimer no han demostrado prevenir la aparición de delirium

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS La identificación y resolución de la causa subyacente de la agitación (dolor, infección, estreñimiento, disnea, soledad, estresantes ambientales, depresión, etc.) puede conducir a su resolución. La formación del personal de las residencias geriátricas en comunicación y cuidados personalizados reduce la agitación tanto a corto plazo como a los 6 meses Actividades placenteras como las intervenciones sensoriales que incluyen el tacto (no es preciso que sean masajes terapéuticos) o la musicoterapia disminuyen la agitación a corto plazo en las personas que viven en residencias El acompañamiento y supervisión por parte de la familia y cuidadores facilitan la resolución del proceso Son medidas básicas que hay que mantener a lo largo del tiempo Las sujeciones mecánicas suelen agravar la agitación y pueden provocar lesiones, úlceras por presión, incontinencia, caídas, etc., por lo que se recomienda evitarlas en lo posible y utilizarlas únicamente como último recurso

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (I) ANTIPSICÓTICOS (I): Cerca del 50% de las personas con demencia reciben antipsicóticos Los datos que avalan su eficacia en la agitación en ancianos son bastante limitados Se ha descrito un aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares y muerte con su utilización en ancianos con demencia Los antipsicóticos deben restringirse a agitaciones intensas que no remiten con las medidas no farmacológicas y resultan muy incapacitantes, o ponen en riesgo al paciente y a los que le rodean Se deberían utilizar por periodos cortos de tiempo, con reevaluación regular de su eficacia y efectos adversos En el anciano se debe comenzar a dosis bajas y aumentarlas progresivamente

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (II) ANTIPSICÓTICOS (II): En la agitación y el delirium en ancianos sin demencia, se recomienda haloperidol a dosis bajas por su mayor experiencia. En pacientes con demencia, se prefieren los antipsicóticos atípicos ya que los clásicos producen sedación excesiva, discinesia tardía, caídas e hipotensión postural. Los pacientes con parkinsonismo o demencia de cuerpos de Lewy son especialmente vulnerables a los efectos adversos de los antipsicóticos, por lo que los antipsicóticos típicos (como haloperidol) están contraindicados y los antipsicóticos atípicos deben utilizarse con especial precaución y a dosis muy bajas. Algunos autores recomiendan evitar olanzapina y risperidona. No deben utilizarse las fenotiazinas (como clorpromazina) debido a sus propiedades anticolinérgicas.

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (III) ANTIPSICÓTICOS (III): En la actualidad, únicamente haloperidol y risperidona están autorizados por la AEMPS para su uso en la agitación en la demencia Haloperidol sólo ha demostrado disminuir la agresión Risperidona (1-2 mg/día) se asocia a una mejoría de la agitación con agresividad pero no mejora la agitación sin agresividad Quetiapina no está autorizada en la agitación en personas con demencia. Algunos autores sugieren su uso a dosis bajas debido a su buena tolerancia

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (IV) ANTIPSICÓTICOS (IV): Antipsicóticos en la agitación en el anciano Fármaco Dosis Comentarios Haloperidol 0,25 mg dos veces al día (hasta un máximo de 3 mg diarios) Efectivo en el manejo a corto plazo de los síntomas agudos del delirium (excepto en personas con parkinsonismo por cualquier causa). No se recomienda su uso a largo plazo. Risperidona Comenzar con 0,25-0,5 mg en 1 ó 2 dosis diarias (hasta un máximo de 2 mg al día en pacientes con demencia) Único antipsicótico atípico aprobado en la agresión persistente en pacientes con demencia tipo Alzheimer. A dosis mayores aumenta la incidencia de efectos extrapiramidales. Quetiapina * Comenzar con 12,5 mg en 2 ó más dosis diarias (hasta un máximo de 100 mg al día en pacientes con demencia No autorizado para el control de los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia por lo que debe informarse a la familia y registrar su consentimiento. Posiblemente más seguro en términos de riesgo de mortalidad. Olanzapina* Comenzar con 2,5 mg al día en 1 ó 2 dosis (hasta un máximo de 10 mg al día; dosis menores en pacientes con demencia) Aunque podría tener cierta efectividad en el tratamiento de la agitación, no se recomienda su uso en la demencia. Se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos metabólicos. (*) Según el RD 1015/2009, los medicamentos utilizados fuera de sus indicaciones aprobadas requieren informar al paciente y/o a su familia y registrar el consentimiento expreso en la historia clínica

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (V) ANTIPSICÓTICOS (V): EFECTOS ADVERSOS: Los más frecuentes son: síntomas extrapiramidales, sedación, discinesia tardía, alteraciones de la marcha y caídas, efectos anticolinérgicos y prolongación del intervalo QT Mortalidad: se ha observado un aumento de la mortalidad en ancianos Efectos adversos cerebrovasculares: en ancianos el riesgo es mayor durante las primeras semanas de tratamiento Efectos adversos cardiovasculares: pueden producir alargamiento del intervalo QT y arritmias ventriculares. Los ancianos son más vulnerables al efecto hipotensor y al síncope. Se ha descrito miocarditis y trombosis venosa profunda, así como aumento del riesgo de infarto de miocardio al mes del inicio del tratamiento Neumonía: se ha observado un incremento del riesgo de neumonía en pacientes ancianos (con o sin demencia). Posiblemente relacionado con la disfagia, sequedad de boca y sedación Insuficiencia renal aguda: se ha observado en pacientes mayores de 65 años

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (VI) ANTIPSICÓTICOS (VI): RETIRADA: Los antipsicóticos podrían retirarse sin afectar al comportamiento excepto en el caso de los pacientes con síntomas más graves La retirada debe ser gradual para evitar tanto una recaída de los síntomas como un síndrome de retirada Se recomienda una reducción gradual del 25-50% de la dosis cada 2 semanas. Si se observan problemas en la retirada, se debería volver a la dosis previa y reducir un 10% de la dosis a intervalos mensuales

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (VII) OTROS MEDICAMENTOS: Los inhibidores de la colinesterasa no son eficaces en la agitación Las benzodiacepinas están indicadas en la agitación por deprivación alcohólica o de drogas sedantes. En la agitación aguda por otras causas pueden empeorar la confusión. Se debe evitar su uso en las personas con demencia ya que se asocian a deterioro cognitivo y aumento del riesgo de caídas Los antidepresivos podrían ser útiles cuando la causa de la agitación es una depresión. Sertralina, citalopram y trazodona podrían mejorar la agitación pero hace falta ensayos que confirmen estos datos No hay datos concluyentes respecto a los antiepilépticos

IDEAS CLAVE Identificar las causas de la agitación y los factores precipitantes, muchas veces evitables, descartando enfermedades orgánicas no controladas Revisar el uso de fármacos que puedan precipitar o agravar una agitación Las sujeciones mecánicas suelen agravar la agitación y pueden provocar lesiones, úlceras por presión, incontinencia, caídas, etc., por lo que se recomienda evitarlas en lo posible y utilizarlas únicamente como último recurso Las intervenciones sensoriales que incluyen el tacto o la musicoterapia disminuyen la agitación a corto plazo en las personas que viven en residencias

IDEAS CLAVE El uso de antipsicóticos únicamente está indicado en agitaciones intensas que no remiten con las medidas no farmacológicas y resultan muy incapacitantes o ponen en riesgo al paciente y a los que le rodean Debe informarse al paciente y/o a su cuidador de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento con antipsicóticos y de las consecuencias de no tratar los síntomas, reflejando en la historia clínica tanto el hecho de haber proporcionado la información como la conformidad del paciente y/o familia Reevaluar la efectividad del tratamiento periódicamente, limitando su uso a no más de 6-12 semanas

Para más información y bibliografía… INFAC VOL 22 Nº10 Eskerrik asko!!