República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Catedra de Ginecología y Obstetricia Hospital Central Dr. Urquinaona BR. MARÍA ALEXANDRA GOVEA CI: BR. KARLA MORÁN CI:

Este constituye el tercer y ultimo periodo del parto, el cual consiste en el DESPRENDIMIENTO, DESCENSO y EXPULSIÓN de los anexos ovulares por el conducto genital. Las contracciones uterinas al comprimir la placenta, elevan la compresión placentaria. Las contracciones en el alumbramiento son completamente INDOLORAS a pesar de su gran intensidad ALUMBRAMIENTO FISIOLÓGICO

MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO REPOSO “CLÍNICO” DESPRENDIMIENTO DESCENSO EXPULSIÓN TIEMPO CORPORAL Periodo durante el cual la placenta esta dentro del cuerpo uterino Retención Placentaria Cuando el alumbramiento no se produce después de 30 minutos del nacimiento Tiempo corporal normal Es cuando es menor de 10 minutos Tiempo Corporal Prolongado Es cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 y 30 minutos Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El útero disminuye de volumen. Alivio del dolor (Disminuyen las contracciones) Reinicio de contracciones

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA: Contractilidad uterina. Retracción uterina / Disminución de la superficie del útero Acortamiento de la pared uterina en el sitio de inserción placentaria. Placenta y membranas se pliegan entre sí Desgarro de la caduca a nivel de la capa esponjosa MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO REPOSO “CLÍNICO” DESPRENDIMIENTO DESCENSO EXPULSIÓN

Mecanismo de BAUDELOCQUE-SCHULTZE (80%) Mecanismo de BAUDELOCQUE-DUNCAN (20%) MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO REPOSO “CLÍNICO” DESPRENDIMIENTO DESCENSO EXPULSIÓN ESTE MECANISMO PUEDE REALIZARSE DE 2 MANERAS: El desprendimiento inicia en el centro de la placenta. Hematoma Retroplacentario - Inversión de la placenta Expulsión: Cara fetal. Sangrado posterior Menos Frecuente El desprendimiento inicia por el borde inferior de la placenta. Sangrado Precoz Expulsión: por el mismo borde o Cara materna

MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO REPOSO “CLÍNICO” DESPRENDIMIENTO DESCENSO EXPULSIÓN DESCENSO DE LA PLACENTA: Se produce por acción de: Hematoma Retroplacentario Contracciones uterinas Gravitación de su propio peso. Descenderá según el mecanismo de desprendimiento: -Cara fetal (Baudelocque-Schultze) -Borde de la cara materna (Baudelocque-Duncan). El recorrido distiende el conducto segmento-cervical y la vagina.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Puede hacerse en forma espontanea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el medico. MECANISMO FISIOLÓGICO DEL ALUMBRAMIENTO REPOSO “CLÍNICO” DESPRENDIMIENTO DESCENSO EXPULSIÓN

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL PERIODO PLACENTARIO: La INSPECCIÓN y PALPACIÓN abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del alumbramiento Puede dividirse en:  Signos de desprendimiento  Signos de descenso  Signos de Expulsión placentaria  Signo de retracción uterina post-alumbramiento

INTERPRETACIÓN CLÍNICA: SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO Signo de Desprendimiento (Signo de Schroeder) Cuando la placenta se desprende, el útero se torna MAS GLOBULOSO y asciende POR ENCIMA DEL OMBLIGO lateralizándose levemente hacia el flanco derecho. Según los mecanismos de desprendimiento habrá o no una PÉRDIDA DE SANGRE durante el alumbramiento. Mecanismo de Baudelocque-Schultze (NO hay sangrado, es retroplacentario) Mecanismo de Baudelocque-Duncan (signo de la perdida hemática)

SIGNO DE KÜSTNER Al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazarla hacia arriba y con la otra colocada en la región hipogástrica (segmento inferior) NEGATIVO: Si el cordón umbilical asciende como consecuencia de la maniobra. POSITIVO: Si el cordón permanece inmóvil, nos indicara que la placenta esta descendida SIGNO DE AHLFELD Colocando una pinza de Kocher sobre el cordón podremos observar como, a medida de que se produce el descenso placentario, la misma se aleja del lugar primitivo espontáneamente. INTERPRETACIÓN CLÍNICA: SIGNOS DE DESCENSO Al legar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el ascenso y lateralización MÁXIMA del fondo uterino

INTERPRETACIÓN CLÍNICA: SIGNOS DE EXPULSIÓN SIGNO DE MAYOR DESCENSO DEL FONDO UTERINO Llega la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa de 5-6 cm por debajo del ombligo. SIGNO DEL DEL GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD La retracción uterina determina que las fibras musculares aprisionen los vasos lo que evita las hemorragias. "Nunca se debe forzar la expresión de la placenta antes de que ésta se separe, para que el útero no sea llevado hacia fuera. La inversión uterina es una de las complicaciones graves del alumbramiento".

ATENCIÓN DEL PERIODO PLACENTARIO La atención de este período puede tener algunas variaciones, dependiendo de las maniobras que se realizan: Alumbramiento Espontáneo Se realiza con la maniobra de Dublin y la maniobra de Freund Alumbramiento Natural o Corregido: Expresión simple que permite que la placenta entreabra la vulva y se exteriorice. Alumbramiento Asistido: Tracción suave y sostenida del cordón umbilical con el fin de exteriorizar la placenta. Alumbramiento Conducido o Dirigido: Involucra el uso de oxitócicos de elevar el tono uterino y producir contracciones de gran intensidad y alta frecuencia.

Maniobra de Dublín Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se le sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para facilitar su despegamiento. MANIOBRA DE FREUND Consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, lo cual también favorece el desplegamiento de las membranas. ATENCIÓN DEL PERIODO PLACENTARIO Alumbramiento Espontáneo

EXAMEN DE LOS ANEXOS OVULARES CORDÓN UMBILICAL Características AnatómicasAnomalías de Inserción MEMBRANAS Forman un saco, el cual debe tener un agujero (salida del feto) Buscar rastros de una Placenta Succenturiada o algún cotiledón aberrante. CARA MATERNA DE LA PLACENTA Lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledoneos El revestimiento decidual es uniforme y continuo

El periodo placentario puede no cumplirse de acuerdo con el mecanismo ya descrito, y esto suele obedecer a distintas circunstancias: Insuficiencia Contráctil Contracciones Espasmódicas Retención Placentaria Adherencia anormal: Acretismo placentario Hemorragias del periodo placentario De causa obstétrica Por incoagulabilidad ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO

 Primaria: Alteración estructural Obesas y Multiparas Tumores Malformaciones Administración de drogas anestésicas Etiología  Secundaria Agotamiento Sobredistensión Diagnóstic o Útero blando Ausencia de contracción Hemorragia INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL (INERCIA UTERINA)

Tratamiento Oxitocina Masaje uterino o expresión de Credé Alumbramiento Manual INSUFICIENCIA CONTRÁCTIL (INERCIA UTERINA)

Anomalías Contráctiles del útero, por lo general espasmos parciales del mismo. El útero de contrae en bloque aprisionando la placenta en su interior. Afectan sitios especiales. Espasmo del anillo de Bandl Encarcelación de la placenta, que puede estar adherida por completo, parcial o totalmente desprendida CONTRACCIONES ESPASMÓDICAS

Espasmo de los Cuernos Uterinos Encastillamiento de la placenta Engatillamiento de la placenta CONTRACCIONES ESPASMÓDICAS Tratamiento Si no hay hemorragia: administración de drogas espasmoliticas (Meperidina y Espalmalgina) y Anestesia General Si hay Hemorragias: Alumbramiento Manual

Adherencias anormales de las vellosidades coriales hasta el MIOMETRIO. Deficiencia de la decidua Excesivo impulso invasor de las vellosidades coriales Etiología Edad Avanzada Años Multiparidad Malformaciones Uterinas Fibromas Placenta Previa Cirugías Previas (Cesáreas anteriores) Legrados Sintomatología Retención Placentaria Hemorragias Tratamiento Histerectomía Subtotal: Con conservación de anexos en mujeres jóvenes ADHERENCIA ANORMAL. ACRETISMO PLACENTARIO

Cuando el periodo placentario no se produce dentro de los 30 minutos del nacimiento fetal Etiología Inercia Uterina Contracciones espasmódicas Adherencia anormal de la placenta. Tratamiento Causativo RETENCIÓN PLACENTARIA

Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea. Frecuencia Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo. HEMORRAGIAS DEL PERIODO PLACENTARIO

De acuerdo al momento de aparición: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs). Tardías: 24 a 6 semanas post parto. En relación a la expulsión placentaria: Antes de la expulsión Placentaria: -Distocia dinámica: inercia, anillos de contracción. -Distocias anatómicas: adherencias anormales, lesiones de partes blandas. Después de la expulsión de la placenta: retención de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto). Inercia post- alumbramiento. Coagulopatías. De acuerdo al momento de aparición: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs). Tardías: 24 a 6 semanas post parto. En relación a la expulsión placentaria: Antes de la expulsión Placentaria: -Distocia dinámica: inercia, anillos de contracción. -Distocias anatómicas: adherencias anormales, lesiones de partes blandas. Después de la expulsión de la placenta: retención de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto). Inercia post- alumbramiento. Coagulopatías. Clasificación: HEMORRAGIAS DEL PERIODO PLACENTARIO

Factores de riesgo La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados: Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía). Antecedentes de hemorragia postparto. Multiparidad. Infección ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Anestesia general. Cesárea. Fórceps. Tratamiento Anticoagulante, coagulopatías. Miomas uterinos. Partos precipitados. La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados: Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía). Antecedentes de hemorragia postparto. Multiparidad. Infección ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Anestesia general. Cesárea. Fórceps. Tratamiento Anticoagulante, coagulopatías. Miomas uterinos. Partos precipitados. HEMORRAGIAS DEL PERIODO PLACENTARIO

Las causas más frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retención de restos placentarios membranas Causas menos frecuentes: Inversión uterina, Coagulopatías. Las causas más frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retención de restos placentarios membranas Causas menos frecuentes: Inversión uterina, Coagulopatías. Etiología Diagnóstico Etiológico En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina. Momento del sangrado: si es inmediatamente después del expulsivo o si el feto nace bañado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es más tardío se piensa en inercia uterina o coagulopatías. HEMORRAGIAS DEL PERIODO PLACENTARIO

Tratamiento Medidas generales Medidas iniciales Medidas especificas Medidas generales Medidas iniciales Medidas especificas HEMORRAGIAS DEL PERIODO PLACENTARIO