Síndrome Anémico ¿ Cuál es su abordaje ? Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2009

Fisiopatología La eritropoyetina segredada por las células peri- tubulares renales ante una disminución del conte-nido de oxígeno tisular establece un mecanismo de feedback regulatorio para mantener los valo-res de Hb dentro de límites normales. Los G.R. circulan en la sangre periférica por apro-ximadamente 90 – 120 días, siendo reemplazada el 1% de la masa globular diariamente senescen-cia.

Fisiopatología La anemia representa un indicio de enfermedad y puede ser la clave del diagnóstico de una enfer-medad sistémica. Lo importante es estudiar la enfermedad de base. ( inflamatoria, infecciosa,neoplásica, insuficiencia renal aguda o crónica, endocrinológica, ginecológica, gastro-enterológica ).

Fisiopatología Las manifestaciones clínicas de la anemia al ser una respuesta de adaptación del organismo a la hipoxia tisular van a depender de la edad del pa-ciente, rapidez de la instalación de la misma y en-fermedades concomitantes

Cuadro Clínico Palidez cutaneomucosa Taquicardia Taquipnea Astenia Disnea de esfuerzo Soplo sistólico funcional Hipotensión postural Dolor precordial Acúfenos Cefalea Mareos Palpitaciones Alteraciones de la conducta

Clasificación MORFOLÓGICA FISIOPATOLÓGICA

Clasificación Morfológica Anemia microcítica hipócromia Anemia macrocítica - anemia megaloblástica - anemia no megaloblástica Anemia normocítica – normocrómica - hiperregenerativa - retis altos - hiporregeneratva - retis bajos

Clasificación Fisiopatológica I - Disminución de los G.R. - Fallo medular - Producción disminuída de EPO. II - Desórdenes en la maduración del GR III – Anemias por aumento de la destrucción - Defectos : Hb – membrana – metabolismo – ACS – Térmica – Oxidativa – Infecciosa – HPN - SDA -

Herramientas Hematológicas MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA HIGADO BAZO GANGLIOS BALANZA HEMOSTATICA Fase Vascular Fase Plaquetaria Fase Plasmática

Médula Ósea

Representación esquemática de la Hematopoyesis

Representación esquemática de la Hematopoyesis sc M L

Microambiente Medular Células basales Célula especializada – Stem Cell - Nutrientes : hierro – ácido fólico – B₁ – B₆ – B₁₂ – Hormonas : Eritropoyetina - Sustancia de estimulación de los granulocítos – Trombopoyetina – Sistema Neuro-endócrino Regulación de la hemopoyesis Stress Medular

Médula Osea Hemosiderina

Elementos Formes Sangre Periférica Los elementos formes de la sangre están constituídos por: Glóbulos Rojos Glóbulos Blancos Plaquetas

Sangre Periférica

Indices Hemáticos Hb. Hto. VCM HCM CHCM Morfología

Morfología Anisocitosis Poiquilocitosis Plasma ictérico

Morfología

Anemia Hipocrómica

Esferocitosis

Anemia Megaloblástica

Eliptocitosis – Estomatocitosis - Acantocitosis

Cuerpo de Howell Jolly - Acantocitos

Cambios Leucoeritroblásticos Células en Lágrimas

Anemia Hemolítica

Blastos

Blastos

Granulación Tóxica de los Granulocitos

El Reticulocito El recuento de reticulocitos es una de las pruebas que se tiene para evaluar inicialmente una disminución de la concentración de hemoglobina. Si no hay datos de pérdida crónica de sangre,el recuento de reticulocitos permite juzgar si la producción reducida de eritrocitos o su destrucción acelerada es responsable de la anemia.

Recuento Absoluto de Reticulocitos Con objeto de calcular el índice de producción de eritrocitos por la médula ósea, deben hacerse dos ajustes al porcentaje de eritrocitos que son reticulocitos, de acuerdo al informe del laboratorio clínico. Lo primero que se debe hacer, es que el porcentaje de reticulocitos se convierte al número absoluto de reticulocitos por unidad de volumen de eritrocitos ( Hto % ). El recuento de reticulocitos representa el porcentaje de eritrocitos que son reticulocitos.

Fórmula Reticulocitos dados = Hto del pcte -------------------- x % Retis Hto real del pcte Indice de Producción Reticulocitaria = Retis Corregidos -------------------------- 2 ( días ) Indice de Producción Reticulocitaria ( IPR ) se interpreta : - IPR < 2,9 anemia arregenerativa - IPR > 2,9 anemia regenerativa

Ejemplo Hto : 24 ml/dl Retis : 13 % 24 Retis Corregidos : 13 x ---------- = 6.9 % 45 IPR : Retis Corregidos 6,9 % ----------------------- = ----------- IPR : 3.45 2 días 2 IPR : < 2.9 = Arregenerativa > 2.9 = Regenerativa

Exámenes de laboratorio y Gabinete Valores de los nutrientes en sangre : - Fe S - IS – CFES – - B₁ - B₆ - B₁₂ - Ac. Fólico – US – Rx Tórax - TAC - MO -

Anemia / Preguntarse siempre, asociado a una pancitopenia con….. Esplenomegalia Adenomegalias Leucoeritroblastosis Retis ⇊

Anemia / Pancitopenia Interrelaciones Clínicas

Anemia / Pancitopenia

Causas de Pancitopenias 1. Pancitopenia con Médula Ósea hipocelular a- Anemia aplásica adquirida c - Hiperesplenismo b- Anemia aplásica constitucional d - Defic. B 12 y folato c- Exposición a sustancias químicas o factores físicos, e - Infección sobreaguda incluyendo radiación ionizante y fármacos 3. Pancitopenia con sustitución de quimioterapéuticos. de la Médula Ósea : d - Algunas enfermedades malignas hematológicas, a – Metástasis Tumorales M.O. por ejemplo, mielodisplasia y leucemia aleucémica b - Enf. Metabólicas c - Osteoporosis 2. Pancitopenia con celularidad normal o aumentada de d - Mielofibrosis origen hematopoyético. a – Algunas enfermedades malignas hematológicas, por ejemplo, mielodisplasia y algunas leucemias, linfomas y mieloma. b – Hemoglobinuria paroxística nocturna. ( HPN )

Causas más frecuentes de pancitopenias Anemia Aplásica : es un fracaso de la médula ósea origi-nado por una serie de causas y caracterizado por la destru-cción o supresión de las células madres, con la consiguien-te pancitopenia. La Médula Ósea es hipoplásica ( desértica y grasosa ) en au-sencia de leucemia y o de infiltración maligna. SInónimos: Anemia Refractaria Anemia hipoplásica

Síndrome Mielo Displásico Los Síndromes Mielo Displásicos ( SMD ) constituyen un grupo de tras-tornos clonales caracterizados por citopenias progresivas y dishema-topoyesis. La etiología de los SMD primarios es desconocida. La secundaria pueden deberse al uso de: ( 20% ) - antineoplásicos - productos químicos y en los niños, se asocian con enfer- medades constitucionales. Sus características biológicas alteran la hematopoyesis,por altera-ciones citogenéticas, moleculares e inmunológicas.

Clasificación SMD AR anemia refractaria ARS anemia refractaria simple AREB anemia refractaria con exceso de blastos AREB-t anemia refractaria con exceso de blastos en trans-formación LMMC leucemia monocítica ( hiperplasia mieloide de tipo monocítica ).

Síndrome Mielodisplásico HPN ARS LLC AREB Leucemias SMD AREB-T LLA LMA AR LMC LMMC MF SMP PV T.E.

Cómo se debe abordar un paciente con anemia / pancitopenia

Definición de Anemia Etimológicamente, anemia significa “sin sangre”. Anemia es un descenso de los niveles normales de la Hb, Hto y GR debajo de los valores aceptados como normales. La anemia no es una en-fermedad, sino la manifestación clínica y de laboratorio de una enfermedad de fondo.

Se debe contestar uno tres preguntas 1. ¿Existe anemia? 2. ¿Qué tipo de anemia? 3. ¿Cuál es la causa de esa anemia?

Investigar anemia cuando HOMBRE MUJER NIÑO (1-10 años) HOMBRES (>60 años) EMBARAZADA HEMOGLOBINA (g/dl) < 13 < 12 < 11 HEMATOCRITO (ml/dl) < 40 < 37 < 34 GLÓBULOS ROJOS (millones/mm3) < 4.3 < 4 < 3.7

Volumen Corpuscular Medio (VCM) Indice Eritrocitario Volumen Corpuscular Medio (VCM) HEMATOCRITO X 10 MILLONES DE GR MACROCITOSIS > 99 fl NORMOCITOSIS 80 -94 fl MICROCITOSIS < 80 fl

¿ Cómo se calcula el VCM ? Fórmula : Hematocrito x 100 Ejemplo: Hb: 10 Hto: 33 No de GR 4.300.000 En la práctica clínica resulta útil multiplicar el Hto. X 100 y dividir luego por las dos primeras cifras del recuento globular. El resultado se expresa en fentolitros o picogramos En el caso de nuestro paciente el valor es de 77 fl ( 33 x 100/43 = 76,74 ), el cual define una anemia microcítica debido a que los valores normales van de 82 - 92 fl.

Amplitud de distribución de eritrocitos ( rdw ): normal VCM Bajo. Microcitosis VCM Normal Normocitosis VCM Alto Macrocitosis Talasemia heterocigota Hemoglobinopatías no Anémicas ( AS, AC ) Anemia Aplástica Anemias enfermedades crónicas Quimioterapia Preleucemia LMC Hemorragia Aguda Esferocitosis Hereditaria Mielotoxicidad o aplasia DM o Enferm. Renal

Amplitud de distribución de Eritrocitos ( rdw ) Alta VCM Bajo VCM Normal VCM Alto Anemia Ferropénica importante Defic. De Folato o Vit B12 Temprana con o sin anemias Deficiencia de Folatos o Vit. B12 Beta-talasemia Hemoglobinopatías anémicas ( SS, sc ) Anemia inmunohemolítica Hemoglobina H Sideroblástica LLCr Recuento Alto Mielofibrosis Aglutininas Frías Anemias por deficienicas nutricionales

Hemoglobina Corpuscular Media ( HCM ) Indice Eritrocitario Hemoglobina Corpuscular Media ( HCM ) HEMOGLOBINA X 10 MILLONES DE GR HIPERCROMÍA > 32 pg/dl NORMOCROMÍA 28 - 32 pg/dl HIPOCROMÍA < 28 pg/dl

Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular ( CMHC ) Indice Eritrocitario Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular ( CMHC ) HEMOGLOBINA X 100 HEMATOCRITO HIPERCROMÍA > 35% NORMOCROMÍA 31-35% HIPOCROMÍA < 31%

Anemias VCM CMHC HCM MACROCÍTICA HIPERCRÓMICA > 99 > 35 > 32 NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA 80-94 31-35 28-32 MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA < 80 < 30 < 28

Clasificación de las Anemias RELATIVA ABSOLUTA

Anemia Relativa Volumen Eritrocitario Normal con volumen Plasmático Elevado. EMBARAZO DESNUTRICIÓN HIPOALBUMINEMIA CIRROSIS ALCÓHOLICA SOBREHIDRATACIÓN INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA RENAL HIPERALDOSTERONISMO MACROGLOBULINEMIA ESPLENOMEGALIA GIGANTESCA

Anemia Absoluta VOLUMEN ERITROCITARIO TOTAL DISMINUÍDO SE CLASIFICA SEGÚN CRITERIOS MORFOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS. Morfológica : De acuerdo al tamaño del GR (macrocíticas, normocíticas y microcíticas) y la concentración de hemoglobina del mismo (normocrómicas, hipocrómicas e hipercrómicas) Anemia Macrocítica Anemia Normo - Normo Anemia Microcítica Hipocrómica Fisiopatológica : Explica los mecanismos de producción de anemia y se divide en 3 grupos : Anemia por déficit de producción ( eritropoyesis disminuída ) Anemia por exceso de destrucción ( hemólisis aumentada) Anemia por pérdida de sangre

Anemia Absoluta por disminución de producción ( Retis normales o bajos ) Anemia relacionada a trastornos en la proliferación de la célula germinal ( Stem Cell ) - Multipotencial: Aplasia medular - Unipotencial: Anemia eritrocítica pura Anemia por alteración de la síntesis de ADN - Anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y vitamina B12 Anemia por alteración en la síntesis de la hemoglobina - Déficit de Fe - Talasemias - Anemias refractaria (Sd. Mielodisplásico) Anemia de la IRC y hepatopatías

Anemias hemolíticas por : Anemia Absoluta por exceso de destrucción ( Retis altos > 2.5 y aumento de bilirrubina indirecta ) Anemias hemolíticas por : Defectos intracorpusculares usualmente hereditarios Defecto de membrana : ovalocitosis, esferocitosis Deficiencia enzimática : déficit de G6 PD y PK Globina anormal : desbalance en síntesis de cadenas alfa/beta ( talasemias ), hemoglobinopatías Defectos extracorpusculares : medio externo, inóspito al GR Trauma mecánico : anemia hemolítica cardiaca por prótesis Daño por productos químicos o toxinas o infección por microorganismos. Anticuerpos : anemia hemolítica adquirida Sensibilidad aumentada al complemento ( HPN )

Anemia por pérdida de sangre Agudas : Sangramiento agudo Hemólisis aguda severa Crónico :

Anemia Absoluta Retis más de 2.5% Retis Bajos – Normales CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NÚMERO DE RETICULOCITOS CORREGIDOS ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Centrales) Retis Bajos – Normales Anemias por disminución de la producción o eritropoyesis inadecuada. REGENERATIVAS (Periféricas) Retis más de 2.5% Anemias debidas predominan-temente a exceso de destrucción o anemias hemolíticas Pico reticulocitario al octavo días de tx con hematínicos Pico reticulocitario al octavo día de una hemorragia aguda

Leucocitos

Hemograma de Schilling Adultos Valores normales realtivos % mm Valores normales absolutos ul 5000 a 10.000 Leucocitos Mieloblasto Progranulocito Mielocitos 0 - 1 0 a 100 Metamielocitos ( Juveniles ) 1 - 4 80 a 600 Células en Banda 50 - 70 2.000 a 7.000 Segmentados 50 - 300 Eosinófilos 0 - 100 Basófilos 20 - 40 800 - 4.600 Linfocitos 2 - 8 80 - 800 Monocitos

Interpretación del Leucograma Uno de los estudios de más amplia difusión y que brinda gran ayuda, en el estudio de todo paciente, es el leucograma El leucograma consta de dos partes fundamentales: El cómputo leucocitario y el análisis diferencial de los leucocitos

El segundo aspecto que brinda el leucograma Diferencial de los leucocitos y nunca en forma aislada

Herramientas Hematológicas MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA HIGADO BAZO GANGLIOS BALANZA HEMOSTATICA Fase Vascular Fase Plaquetaria Fase Plasmática

Herramientas MEDULA ÓSEA SANGRE PERIFÉRICA ÓRGANOS BALANZA HEMOSTÁTICA

Balanza Hemostática HEMORRAGIA TROMBOSIS VASCULAR PLAQUETARIA PLASMATICA HEMORRAGIA TROMBOSIS