Dr. ALFREDO RAMIREZ CONTRERAS Hyo. - 2013 HOSPITAL "DANIEL A. CARRION" HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. ALFREDO RAMIREZ CONTRERAS Hyo. - 2013

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA RUPTURA UTERINA DEFINICION: Pérdidas de sangre por los genitales en gestantes mayor de 22 semanas de gestación PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA RUPTURA UTERINA VASA PREVIA Dr. RAMIREZ

EPIDEMIOLOGIA

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MORTALIDAD MATERNA - CHILE MORTALIDAD MATERNA - PERU En el año 2000: 18.7 /100,000 nacidos vivos Las 5 causas más importantes de muerte materna: 􀂄Hipertensión arterial (*) 􀂄 Aborto (*) 􀂄 Enfermedades maternas concurrentes 􀂄 Sepsis puerperal (*) 􀂄 Hemorragia posparto (*) Causantes del descenso de la mortalidad materna Donoso E. Rev Panam Salud Pública. 2004; 15(5): 326-30 MORTALIDAD MATERNA - PERU ENDES ’60: 265 muertes maternas /100,000 nacidos vivos ENDES 1982 – 1996: 247 muertes maternas /100,000 nacidos vivos Las 5 causas más importantes de muerte materna: 􀂄 Hemorragia posparto 􀂄 Hipertensión arterial 􀂄 Sepsis puerperal 􀂄 Parto obstruido 􀂄 Aborto ENDES 2000: 185 muertes maternas /100,000 nacidos vivos Beltrán, Arlette. El gasto público en género: Una propuesta de base de datos. Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico. 1998 Dr. RAMIREZ

CAUSAS BÁSICAS DE LAS MUERTES MATERNAS REGIÓN JUNÍN: CAUSAS BÁSICAS DE LAS MUERTES MATERNAS AÑO 2004 FUENTE: OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA. Fichas de MM 2003 Dr. RAMIREZ

CUADRO CLINICO

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA RUPTURA UTERINA VASA PREVIA Dr. RAMIREZ Camino Inca Tarmatambo

PLACENTA PREVIA Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. La hemorragia genital provocada puede llegar a ser, en ocasiones, extremadamente grave llevando a la madre al estado de shock hipovolémico en pocos minutos. Dr. RAMIREZ

CLASIFICACIÓN PLACENTA PREVIA Tipo 1: Placenta previa total. Placenta previa central. (completa) Tipo 2: placenta previa parcial. La placenta cubre parte del orificio cervical interno. Tipo 3: Placenta previa marginal. El borde placentario llega al OCI. Tipo 4: Placenta previa lateral. El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no llega al OCI (25% placentas revisadas) Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA ETIOLOGIA Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar al orificio cervical. Placenta anormal con lóbulo accesorio. ETIOLOGIA Anomalía de la capacidad histolítica del trofoblasto realizándolo en un momento posterior al esperado en zonas bajas o en zona cervical. Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, cicatrices, inflamación, o atrofia Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA FACTORES DE RIESGO ASOCIADO ECOGRAFIA Antecedente de cesáreas Antecedente de legrados Edad mayor de 35 años Multiparidad Embarazo múltiple actual Eritoblastosis fetal Placenta previa en el embarazo anterior ECOGRAFIA El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía (98% sensibilidad). Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA BASES PARA EL DIAGNOSTICO Sangrado vía vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestación Sangrado vaginal frecuentemente abundante e indoloro, repentino en la segunda mitad del embarazo Utero generalmente relajado, blando y no doloroso. Dolor en solo el 10% de los casos, se asocia a un desprendimiento prematuro de placenta. En 25% de los casos se asocia con signos de inicio de trabajo de parto con / sin rotura de membranas. En 35% de los casos la presentación es podálica o transversa No hay signos de sufrimiento fetal a menos que existan cambios hemodinámicos severos. Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA I. Hemorragia Severa: Perdida de 1,500 cc. a 2,000 cc. (> 30% -40% de volemia) hay hipotensión arterial, shock sufrimiento fetal u óbito fetal. TRATAMIENTO: Cesárea inmediata y transfusión transoperatoria. Posibilidad de CSTP, CCP o Cesárea - histerectomía si hay acretismo. Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA II. Hemorragia moderada: TRATAMIENTO Perdida entre 750 cc a 1,500 cc (15 a 30 %) de volumen de sangre Hipotensión supina disminución PD> 10 mm Hg , aumento pulso en 10-20 x1’ Sangrado genital moderado. TRATAMIENTO Menor de 36 semanas : manejo expectante con estado hemodinamico estable, maduración pulmón fetal con betametasona IM o dexametasona IM tocolisis condicional; ecografía Si es mayor de 36 semanas pasar a cesárea. Dr. RAMIREZ

PLACENTA PREVIA III. Hemorragia leve - asintomatica: Sangrado escaso, no repercusión hemodinámica. TRATAMIENTO Menor de 36 semanas; manejo expectante con maduración pulmón fetal; ecografías seriadas y riesgo quirúrgico, perfil de coagulación, deposito de sangre. Cesárea electiva en 37-38 semanas. Dr. RAMIREZ

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA RUPTURA UTERINA VASA PREVIA Laguna - Tarma Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto. La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la esperada Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ETIOLOGÍA: Se desconoce cuál es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos como probables causantes de estas patologías, entre ellos están : Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formación de un hematoma, originado por un trauma vascular. En muchos casos, la fuente de sangrado es un pequeño vaso arterial de la decidua basal. Aumento brusco de la presión venosa uterina, que se trasmite al espacio intervelloso. Dr. RAMIREZ

DPP: FACTORES DE RIESGO Multiparidad mayor de 4 (insidencia superior al 0.5%) Edad mayor de 35 (insidencia superior al 0.5%) Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). Descompresión uterina repentina primer gemelar, polihidramnios Traumatismo abdominal materno (5.7% de los accidentes de transito) Cordón umbilical corto (poco frecuente), menor de 20 cm. Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado, Presión sobre la vena cava inferior aumento de presión en el espacio intrervelloso. Deficiencia alimentaria: Acido fólico (se discute aún). Yatrogenica: Version externa, maniobra Kristeller, mal uso de oxitocina. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Clasificación : Grado “0” asintomático, hematoma pequeño detectable al revisar placenta post parto. Grado I - leve (< 30% de DPP) escasa hemorragia externa discreta hipertonía, feto vivo, SFA. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Clasificación : Grado II - moderado (30-50 % de DPP) Tetania uterina, SFA u óbito fetal. Metrorragia mayor u oculta (>AU) no hay shock ni coagulopatia. Grado III - grave (50-100 %de DPP) Presenta shock materno, útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. (con CID se incrementa muerte materna). Dr. RAMIREZ

DIAGNOSTICO DPP Las bases para el diagnóstico son: Hemorragia (60-80%), Dolor (45%), Hipertonía (34%) Sangrado vaginal de intensidad variable. Útero doloroso al tacto, poco relajado (hipertónico). Útero irritable (contracciones más frecuentes que lo normal). Signo de sufrimiento fetal. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO: Operación cesárea inmediata con posibilidad de transfusión Sólo intentar parto vaginal en fetos a término, si la dinámica uterina no es tetánica, latidos fetales normales, buen estado general materno, no coagulopatias, dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a goteo y sedar con petidina. En gestaciones < 32-34 semanas posibilidad de tocólisis y maduración pulmonar fetal si DPP es leve. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO : El óbito fetal indica gravedad >50% DPP. Efectuar cesárea sin demora En casos de atonia se realizara Hiterectomia si la aplicación de ocitocina o prostaglandinas fallan. Transfusión sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de hematies, se administra 1 unidad de plasma fresco congelado. Si plaquetopenia < 40,000 administrar concentrado de plaquetas. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO: Si test Winner o fibrinógeno crítico < 100 mg. administrar crioprecipitado, que incrementan 5 mg/dl de fibrinogeno por cada unidad . Si hay oligoanuria, forzar diuresis con furosemida o manitol Mantener Hto >30% y diuresis de 100 cc/hora. Interconsultas. Dr. RAMIREZ

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Complicaciones: Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolémico. Coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia. Infiltración sanguínea del miometrio (útero de Couvelaire) Atonía uterina Insuficiencia renal Panhipopituitarismo post hemorrágico Muerte fetal intraútero Muerte materna Dr. RAMIREZ

Rotura uterina Definición: Solución de continuidad de la pared uterina que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con mayor frec. en el seg. inferior. CLASIFICACION: Según inicio: → Espontánea → Provocada → Accidental → Iatrogénica Según topografía : → Seg. Inf → Completa (compromiso del peritoneo Visceral) (Frec. extrusión fetal) → Incompleta (idemnidad del peritoneo Visceral) (feto intraútero) (dehiscencia) → Complicada (llega mas allá del seg. inferior) → Corporal → Completa → Incompleta (excepcional) Dr. RAMÍREZ

Formas clínicas y diagnóstico: Hemorragia vaginal. Modificación del bienestar fetal. 3. Palpación superficial fetal con modificaciones en el plano fetal. 4. Shock circulatorio materno Dr. RAMÍREZ

Formas clínicas de presentación Amenaza de rotura • Dolor en el segmento uterino que se incrementa con la palpación y que perdura en los intervalos entre las contracciones. • Aumento de dinámica uterina, puede llegar a contracción tetánica. • Ascenso del anillo de Bandl por encima de la sínfisis pubiana. Puede palparse y algunas veces se puede visualizar. Rotura franca • El dolor es el síntoma fundamental • Dolor agudo e intenso en hipogastrio, posterior a una distensión del segmento inferior, con el desarrollo de un anillo de retracción patológico ( consecutivo en general a una hiperdinamia) • Tensión dolorosa a la altura de los ligamentos redondos. • En las pacientes con peridural puede no haber dolor. • Dolor del tórax y hombro por irritación del diafragma por el hemoperitoneo. • Hemorragia vaginal de distinto grado, puede ser inexistente. • Hipovolemia y shock, según magnitud del sangrado interno. • El shock se produce por hipovolemia, y por irritación peritoneal. Dr. RAMÍREZ

Pronóstico La mortalidad materna por la rotura de una cesárea previa puede llegar al 5% y la mortalidad perinatal oscila entre un 10 y 50%, dependiendo del lugar donde se produzca la rotura y de la rapidez de la instauración del cuadro. Tratamiento • Soporte cardio-respiratorio Reparación • Reparación quirúrgica Histerectomía Dr. RAMÍREZ

Vasa previa • Definición: Es un cuadro infrecuente que se caracteriza por la presencia de vasos fetales provenientes de una inserción velamentosa del cordón que se antepone a la presentación en la parte baja del segmento inferior. • Como la hemorragia es de sangre fetal, la mortalidad fetal es muy alta sino se hace el diagnóstico oportuno. • Metrorragia abundante roja, sin coágulos (generalmente durante el trabajo de parto al producirse la rotura de las membranas) • Sufrimiento fetal agudo Dr. RAMÍREZ

Factores de riesgo • Presencia de placenta bilobulada • Placenta succenturiata • Embarazo múltiple • Presencia del cordón por delante de la presentación • Inserción baja placentaria en el 2º trimestre • Embarazos resultantes de F.I.V. (14%) Dr. RAMÍREZ

Diagnóstico presuntivo • Ecografía bidimensional • Eco Doppler • Ecografía tridimensional: ofrece innumerables herramientas adicionales de imágenes, que son de suma utilidad cuando el diagnóstico es dudoso. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Volume 16 Issue 4 Page 384 - September 2000 Dr. RAMÍREZ

Tratamiento • Operación cesárea de inmediato en caso de rotura de la vasa previa. • Con diagnóstico previo: cesárea electiva antes del comienzo del trabajo de partos. Dr. RAMÍREZ

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA DE LA 2da MITAD DEL EMBARAZO Pichanaki

Modelo de tres retrasos ¿Pero POR QUÉ mueren estas mujeres? Modelo de tres retrasos Retraso en la decisión de buscar atención. Retraso en llegar a un centro de salud. Retraso en recibir atención Dra. Deborah Maine, de la Universidad de Columbia5, y adoptado por la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. Dr. RAMIREZ

RETRASO EN LA DECISION DE BUSCAR ATENCION: Falta de comprensión acerca de las complicaciones Aceptación de la mortalidad materna Baja categoría otorgada a las mujeres Barreras socioculturales a la búsqueda de atención RETRASO EN LLEGAR A UN CENTRO DE SALUD: Montañas, islas, ríos – deficiencias organizativas Transporte, clima, horarios RETRASO EN RECIBIR ATENCION: Suministros, personal. Personal mal capacitado y con actitud punitiva. Finanzas. Dr. RAMIREZ

GRACIAS Dr. RAMIREZ