CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA TIROIDES CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

Metabolismo de Yodo Indispensable para la biosíntesis de hormonas tiroideas Fuente depende exclusivamente de la ingesta. Absorción en intestino delgado proximal. Requerimientos de 200ug/día. Tanto un déficit como un exceso pueden producir bocio. Eliminación renal.

Hormonosintesis tiroidea Fase inicial es la captación de yodo Formación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Regulación: TSH – yodo Transporte: - TBG(thyroxine binding globuline) - albúmina T4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr). 30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glándula tiroides.(80% de T3 circulante) T3 es más rápida y más potente que T4 en sus acciones en los órganos blanco. la vida 1/2 de T4 es de 6-7 días y de T3 es de30 hrs.

En 1891 George Redmayne Murray (1865-1939) trató con éxito una paciente con mixedema inyectándole un extracto de tiroides de oveja

HORMONAS TIROIDEAS Tiroxina (T4) Triyodotironina (T3)

Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células

Las células del tiroides captan yoduro

Las células del tiroides captan yoduro

El yoduro es oxidado por un enzima

I0 I- I- I- Las células sintetizan la proteína tiroglobulina OH OH OH

El yodo se añade a la tiroglobulina OH OH OH OH I0 I- I- I-

El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando parte de una proteína OH OH

Se añade yodo a los residuos de tirosina OH I I OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH I OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH I

La proteína se rompe liberando la hormona T4 OH T4

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

T4 I La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas O OH T4 I I O I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas OH I

Las hormonas tiroideas son liberadas

Las hormonas tiroideas ajustan el nivel de actividad basal de las células, Glucosa Ácidos grasos energía

Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresión de genes en el núcleo celular T3, T4 T3, T4 T3, T4 receptor

Efectos de las hormonas tiroideas: AUMENTO DE: Actividad de la bomba de sodio-potasio Producción de calor Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de lípidos Degradación de proteínas Actividad del sistema nervioso simpático

La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el hipotálamo a través de la hipófisis inhibición TRH inhibición TSH T3, T4

En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas están unidas a proteínas

La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona

La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona

La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona

La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración plasmática de hormona

La producción de hormonas tiroideas aumenta en un clima frío CALOR TRH energía TSH T3, T4

El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma inactiva puede servir para ahorrar energía en una situación de desnutrición T4 En el ayuno o desnutrición T3 (activa) T3 inversa (rT3) inactiva

T3, T4 La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas tiroideas inhibición TRH inhibición TSH T3, T4

La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas tiroideas inhibición TRH inhibición TSH T3, T4

La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento compensador de TRH y TSH desinhibición TRH inhibición TSH T3, T4

El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de hormonas tiroideas a la normalidad desinhibición TRH inhibición TSH T3, T4

TRH TSH T3, T4 El aumento de TSH provoca un crecimiento del tiroides desinhibición TRH inhibición BOCIO TSH T3, T4

Si la falta de yodo es acentuada, además se produce hipotiroidismo desinhibición TRH inhibición TSH T3, T4

(falta de hormona de crecimiento) La falta de hormonas tiroideas en la infancia produce retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental (cretinismo) cretinismo Enanismo hipofisario (falta de hormona de crecimiento)

Mecanismos de acción de Hormonas Tiroideas: Penetración a célula por difusión pasiva o transporte específico. En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a receptores específicos hTR-1. Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y aumenta expresión de genes a través de m-RNA

Tejido blanco Efecto Mecanismo Corazón Cronotrópico Aumenta Nº y afinidad de receptores β Inotrópico Aumenta respuesta a catecolaminas. Aumenta la proporción de cadena pesada αde miosina Tejido adiposo Catabólico Estimula la lipólisis Músculo Catabólico Aumenta desdoblamiento proteíco Hueso En el desarrollo y metabólico Estimula desarrollo y crecimiento esquelético normal y recambio oseo SNC En el desarrollo Promueve desarrollo normal Intestino Metabólico Aumenta velocidad de absorción de carbohidratos Lipoproteína Estimula formación de receptores de LDL Otro Calorigénico Estimula el consumo de O2 por tejidos metabólicamente activos. Aumenta metabolismo basal.

FISIOPATOLOGÍA: DISFUNCIONES Hipertiroidismo Hipotiroidismo Bocio Pruebas de disfunción de tiroides anormal en paciente clínicamente eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO Exposición de tejidos a cantidades elevadas de hormonas tiroideas. Cualquier causa de hipertiroidismo se acompaña de aumento de H Tiroideas, tiroxina libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se encuentra aumentada. En el hipertiroidismo 1º TSH está disminuida, no así en los casos 2º y 3º en que está aumentada.

Bocio multinodular tóxico Adenoma folicular Adenoma hipofisiario Clasificación etiológica Mecanismo patogénico Sobreproducción de H Tiroídea: Enf de Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma folicular Adenoma hipofisiario Insensibilidad hipofisiaria Enfermedad hipotalámica Tu de células germinales(mola o coriocarcinoma) Ca tiroideo folicular metastasico Ac estimulante del receptor de TSH Hiperfunción autónoma Idem Hipersecreción de TSH(rara) Resistencia a H Tiroidea Exceso de TRH(rara) Estimulación de HCG Metástasis funcionales Destrucción de glándula tiroides Tiroiditis linfocítica Tiroiditis granulomatosa subaguda Tiroiditis de Hashimoto Liberación de H almacenada Idem

ENFERMEDAD DE GRAVES Principal causa de hipertiroidismo. Descrita en 1786. Incidencia (USA) 0,4% de la población. Predomina en el sexo femenino

ENFERMEDAD DE GRAVES Se asocia a bocio difuso del 90% de los enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra receptores de membrana folicular. Se asocia a: HLA-B8 y DR3 Asociación a otros trastornos autoinmunitarios Trastorno endocrino DM Enf. de Addison Orquitis u ooforitis autoinmunes. Hipoparatiroidismo idiopático.

Clínica Triada diagnostica: Hipertiroidismo Bocio difuso Oftalmopatia

Clínica-Graves Hipertiroidismo General: Aumento de temperatura y sudoración Perdida de peso, aumento de apetito. Piel y fanereos: Piel sudorosa y aumento de temperatura local. Hipo pigmentación (autoinmunidad y no TSH) Mixedema pretibial y dermopatìa infiltrativa. Pelo fino y quebradizo, uñas de Plummer. Cardiovascular: Aumento de receptores ß determinando mayor sensibilidad a las catecolaminas, aunque estas están normales. Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocárdica y baja resistencia periférica: puede llevar a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

Clínica-Graves Hipertiroidismo Sistema digestivo: Aumento del tránsito intestinal. Sistema osteotendineomuscular: Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajación rápida. Debilidad y atrofia muscular:miopatía hipertiroidea. Aumenta reabsorción ósea con posibilidad de osteopenia, con hipercalcemia e hipercalciuria. Trastornos hematopoyeticos: Anemia perniciosa. Sistema nervioso: Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, manía y psicosis.

Clínica-Graves Hipertiroidismo Sistema endocrino: Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duración y aumento de requerimientos de insulina en DM. Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y disminución de la fertilidad. En el varón, impotencia y baja en la fertilidad por alteración de metabolismo de hormonas esteroidales. Metabolismo: Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores hepáticos. Aumento en la degradación de las proteínas con balance nitrogenado negativo.

Clínica-Graves Bocio Aumento uniforme de la glándula tiroides. Palpación: superficie lisa, blanda y firme. Nunca produce compresión. Aumento de la vascularizacion.

Clínica-Graves oftalmopatia Oftalmopatia no infiltrativa Oftalmopatia palpebrorretractil – benigna y proporcional a hipertiroidismo. Oftalmopatia infiltrativa No vinculado al grado de hipertiroidismo. Patogenia autoinmune. Infiltración del tejido retroorbitario Afectación de modo desigual a ojos.

Crisis tirotòxica Complicación de extraordinaria gravedad. Complicación propia del Graves. Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilación auricular, diarrea profusa más deshidratación, ansiedad, agitación psicomotora, coma y muerte. Mortalidad 20%

Diagnostico-Graves Clínica Laboratorio: T4 libre y TSH.

Hipotiroidismo Niveles bajos de T3 y T4 séricas, T4 libre siempre está bajo. TSH está elevado(>20mU/L) y con secreción nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica, en que está disminuida y con la secreción nocturna normal ausente. TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.

Hipotiroidismo CAUSAS: Etiología Patogenia Congénito Aplasia o hipooplasia de tiroides. Defectos de biosítesis o acción de hormonas. Adquirido Tiroiditis de Hashimoto Deficit de yodo Tiroiditis linfocítica Ablación tiroidea por cirugía, radioterapia con I 131, por radioterapia por cáncer. Destrucción autoinmune Baja en sintesis y liberación Idem

Hipotiroidismo CAUSAS: Etiología Patogenia Adquirido Fármacos - Yodo inorgánico - Yodo orgánico(amiodarona) Tioamidas(PTU,Metimazol) - Litio - Tiocianato - Perclorato de potasio Hipopituitarismo Enf hipotalamica Disminución de síntesis y liberación de hormonas. Secreción deficiente de TSH Secreción deficiente de TRH

Hipotiroidismo El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas común de esta patología en el adulto y representa la etapa final de una tiroiditis autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis crónica de Hashimoto en su etapa final. Enfermedad altamente subdiagnosticada.

Clínica hipotiroidismo General: Hipotermia e intolerancia al frío. Tendencia a subir de peso. Piel y fanereos: Piel seca y fría, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar tono amarillento por depósito de caroteno que depende de H tiroideas para su transformación a vitamina A. Pelo quebradizo, sin brillo, es característico la caída desde cuero cabelludo y cola de cejas. Sistema cardiovascular: Miocardiopatía relacionada al depósito de mucopolisacárido con reducción global de función ventricular izquierda. Disminución de voltaje al ECG. Vasoconstricción periférica.

Clínica hipotiroidismo Aparato respiratorio: Tendencia a la apnea del sueño. Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de musculatura diafragmática que puede llevar a hipoventilación alveolar: Ins. Respiratoria Global Crónica. Aparato digestivo: Estreñimiento es común. Aclorhidria existe si se asocia a anemia perniciosa. Macroglosia, hinchazón y palidez de las encías. Riñón: Se reduce el flujo plasmático renal sin alteración de la creatinina. Hiponatremia dilucional.

Clínica hipotiroidismo Sangre: Anemia normo-normo. Puede haber megaloblastocis por baja de absorción de B12. Sistema nervioso y muscular: Bradipsiquis, baja en audición, ataxia, hasta demencia reversible; neuropatías por compresión. En lactantes lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de mielinización. ROT torpes con fase de relajación prolongada. Debilidad muscular, calambres y rigidez. Depresión mayor.

Clínica hipotiroidismo Endocrino: Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los cartílagos de crecimiento, más depresión de nivel de H de crecimiento que depende de H tiroideas. Puede haber ciclos anovulatorios, menstruación escasa o amenorrea 2ª, eventualmente más galactorrea con hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres, ginecomastia e infertilidad. Metabolismo: Colesterol y triglicéridos aumentados por menor actividad de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de LDL en hígado.

Coma mixedematoso Grave complicación de aparición infrecuente y que representa una emergencia medica. Alteración de conciencia, bradicardia, hipoventilación alveolar,piel y facies típica. Baja de temperatura (32). Aumento de la secreción de ADH(hiponatremia) Puede representar el ultimo estadio de un mixedema de largo tiempo.

Diagnostico - hipotiroidismo Subdiagnosticada. TSH – invariablemente elevada. Hipotiroidismo secundario y terciario infrecuentes – T4 libre.

Bocio Aumento de la glándula tiroidea. La principal causa es un déficit en la formación y secreción de hormonas tiroideas. Aumento de la TSH la cual produce una hipertrofia e hiperplasia de la glándula tiroides. Aguda – involucion de la glandula a su forma normal Crónica – manteciòn del bocio. Cuadros agudos a repetición – bocio multinodular.

Bocio Asociado a Eu o Hipotiroidismo Causa Patogenia Deficiencia de yodo Exceso de yodo Bociógeno en dieta: col, yuca, nabo Fármacos bociógenos: Tioamidasa:PTU,metimazol Tiocianato:nitroprusiato Derivado anilinico:sulfonilurea, Sulfonamidas,fenilbutazona. Litio Falla de biosíntesis de H Bloquea secreción de H Falla biosíntesis de H Idem

Bocio Asociado a Eu o Hipotiroidismo Causa Patogenia Congénitas Transporte defectuoso de yoduro Organificación defectuosa Síntesis de tiroglobulina anormal Interrelación anormal de yodotirosina Deterioro de proteolisis de tiroglobulina Deyodación defectuosa de yodotirosina Resistencia de hipofisis o periférica a H tiroideas Varios defectos de biosíntesis Anormalidad del receptor o posreceptor

Bocio Bocio con hipertiroidismo Patogenia Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico (enf de Plummer) Tumor de células germinales Adenoma hipofisiario Tiroiditis Ac estimulador de TSH-R Hiperfunción autónoma Estimulación de tiroides por hCG Sobreproducción de TSH Crecimiento debido a infiltración y edema

Pruebas de laboratorio Medición de hormonas totales: T4 Total: (5 – 9 ugs/dl) T3 Total: (0.08 – 0.12 ugs/dl) Las determinaciones de hormonas libres solo dan una extrapolación de la real función de la glándula tiroides. Las hormonas totales disminuyen en el hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero si hay patología de TBG o síndrome de resistencia a la acción de hormonas tiroideas esta situación no es confiable

Pruebas de laboratorio Hormona libre: Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del estado funcional de la glándula tiroides. T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y elevada en el hipertiroidismo. La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo se encuentra disminuida en etapas avanzadas de el hipotiroidismo.

Pruebas de laboratorio TBG: Una modificación en la concentración de la TBG puede alterar los niveles de T4t y en menor medida los de T3t y conducir a errores.

Alteraciones de TBG Fármacos: Estrógeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y crónica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrógeno. TBG T3,T4,RT3 total en plasma T3,T4,TR3 libre en plasma TSH en plasma ESTADO CLINICO ALTA NORMAL EUTIROIDEO

Alteraciones de TBG Farmacos: (glucocorticoides, andrógenos), Acromegalia, Sd.nefrótico Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona. TBG T3,T4,RT3 total en plasma T3,T4,TR3 libre en plasma TSH en plasma ESTADO CLINICO BAJA NORMAL EUTIROIDEO

Función hipotálamo-hipofisiaria TSH Producida por la adenohipofisis. Concentraciones básales : 0,2-5 mU/dl Principal examen para pesquisar hipotiroidismo primario (aumento de TSH). La disminución de T4 y TSH sugieren un hipotiroidismo de origen hipotalàmico o hipofisiario. La existencia de hormonas tiroideas y TSH aumentadas sugiere la producción autónoma de TSH por la Adenohipofisis (adenoma)

Función hipotálamo-hipofisiaria TSH Prueba de estimulacion con TRH: Mide las variaciones de TSH después de la administración de TRH. Respuesta disminuida en forma fisiológica en los mayores de 65. En los casos de hipotiroidismo hipotalamico existe una respuesta enlentecida de la secreción de TSH y en la disfunción adenohipofisiaria respuesta nula.