Clasificación de las anemias hemolíticas Hereditarias (desórdenes intrínsecos) Defectos en la estructura y función de la membrana eritrocitaria: SH, EH, etc. Defectos en el metabolismo eritrocitario En la vía de Embden-Meyergof En la vía de las pentosas Presencia de hemoglobinas anormales Síntesis incorrecta de las cadenas de globina de la hemoglobina

Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.) Adquiridas (desórdenes extrínsecos) Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) AHAI con anticuerpos calientes: Idiopática Secundaria AHAI con anticuerpos fríos: Hemoglobinuria paroxística fría

Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.) Anemias hemolíticas adquiridas (desórdenes extrínsecos) (cont.) Anemias hemolíticas no autoinmunes (AHNAI) AHNAI secundarias AHNAI mecánicas: Anemia hemolítica microangiopática Cardíaca Hemoglobinuria por la marcha

Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.) Anemias hemolíticas adquiridas (desórdenes extrínsecos) (cont.) Anemias hemolíticas no autoinmunes (AHNAI) (cont.) Anemias hemolíticas inducidas por drogas Sobredosis Exposición accidental Idiosincrasia Hipersensibilidad Hemoglobinuria paroxística nocturna Anemias hemolíticas aloinmunes

Composición de hemoglobinas normal y en talasemia Cadenas de globinas Hemoglobina Estado 22 22 2A2 2G2 22 22 22 A A 2 precipitado A A2 F Gower 2 Gower 1 Portland H Bart - Adulto Feto Embrión -talasemia  -talasemia

Cadenas no  % Hb Cadena  Cadena G Cadena  Cadena A Cadena 

Cadenas -símiles % Hb Cadena  Cadena 

Cromosoma 16 Cromosoma 11  2 1 G 22 A 22 G 22 A 22 22 22 22 22 Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 Hb F Hb A2 Hb A    G A Cromosoma 11

  2 1 2 1 1  G A    22 22 22 22 22 22 Cadena de cromosoma 16 Cadena de cromosoma 11 31 32 99 100 30 31 104 105   2 1 2 1 1  G A    16 11 Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 Hb F Hb A2 Hb A 22 22 22 22 22 22 Embrión Feto Adulto

      Desequilibrio de la cadena de globina Expresión  globina Síndromes clínicos de -talasemia Normal Rasgo -talasémico Enfermedad de HbH HidropIs fetalis de Hb de Bart Síndromes clínicos de  -talasemia Normal Rasgo -talasémico -talasemia intermedia  -talasemia mayor Expresión  globina       HbF (22) HbA (22) Hb de Bart (4) HbF (22) HbA (22) HbH (4) Exceso de  globina Feto Adulto Adulto

Talasemias y desórdenes relacionados 0 Deleción No deleción + HbA2 normal tipo 1 silente HbA2 normal tipo 2 -talasemia ()0 (A)0 Hb Lepore(s) A+ HPFH y 0–talasemia en cis -talasemia ()0 -talasemia ()0 Persistencia hereditaria de Hb fetal Unido al cluster del gen de -globina G+, A+ No unido al cluster del gen de -globina -Talasemia 0 +

Distribución mundial de –talasemia y –talasemia

AATAAA CACCC CCAAT TATA ATG TAA Gen NC GT AG GT AG NC ARNm precursor FLANQUEO IVS1 IVS2 FLANQUEO Gen NC GT AG GT AG NC ARNm precursor 5’ 3’ 5’ CAP AAAA-A Excisión de intrones Empalme de exones ARNm procesado Núcleo AAAA-A Citoplasma AAAA-A Traslación UGG UUG AGG AAG Ribosoma AUG UAC UAA ARN transfer Aminoácido Cadena final Cadena creciente

Secuencia de un fragmaneto en un intrón del gen de la -globina para un caso normal y para la -talasemia Normal 5’ CCTATTGGTCTATTTTCCACCCTTAGGCTGC -Talasemia _ _ _ _TTAG

Mecanismo de empalme de los precursores de RNAm GUA P OH 3’ 5’ Exon Precursor Intermedio Producto empalmado Intrón eliminado (lazo)

Técnica de Southern-Blot

Acción de las enzimas de restricción G T A C Hpa I Corte 5’ 3’ 3’ 5’ C T A G Eco RI Corte 5’ 3’ 3’ 5’ T C G A Hind III Corte 5’ 3’ 3’ 5’

Mecanismo molecular de la -talasemia Gen  5’ 3’ Mutaciones + Transcripción Splicing Maduración Mutaciones 0 Deleción Terminación Desviación patrón de lectura Splicing Intrones: se transcriben pero no se traducen Exones: se transcriben y se traducen

Deleciones  y 

            G A Cromosoma normal Cromosoma normal G A Entrecruzamiento o crossing-over no homólogo G A G A     Cromosoma anti-Lepore Cromosoma Lepore G A  

Niña de 11 años con -talasemia homozigota (frente y perfil)

Fracciones de Hb en variantes de –talasemia mayor Genotipo HbA (%) HbA2 (%) HbF (%) Otros 0/ 0 +/ + 0/ + Lepore/Lepore 5-50 2-10 1-6 2-8 1-3 >94 40-80 >85 80 Cadenas  libres Hb Lepore (20%)

Fisiopatología de -talasemia homocigota (Tal May) No síntesis de cadenas  Exceso de cadenas libres Hb fetal No síntesis de HbA Precipitación intramedular Precipitación circulante Anemia hipocroma T1/2 Hipoxia Hipoxia Eritropoyesis ineficaz Hepato y/o esplenomegalia Eritropoyetina Absorción de Fe intestinal Malformaciones óseas Eritropoyesis extramedular Hemosiderosis

Normal Rasgo + Rasgo homocigota + Rasgo º Enfermedad HbH Hydrops fetalis

Deleción del complejo 

Síndromes -talasémicos Genotipo Anormalidad hematológica Variantes de Hb Al nacimiento Después Normal / Nnguna Ninguna Portador silente (-Tal2) -/ Hb Bart (0-2%) -Tal menor (-Tal1) heterocigota (-Tal2) homocigota --/ -/- Anemia moderada + Morfología talasémica Hb Bart (2-10%) Enfermedad de HbH (heterocigota) --/- --/XX --/CS Anemia hemolítica crónica Hb Bart (10- 40%) HbH (5-30%) Hb Bart (trazas) Hydrops fetalis --/-- Anemia fatal en útero Hb Bart (>80%) (También HbH y Hb Portland) -

Formas clínicas de la -talasemia Genotipo / Expresividad electroforética -Tal2 heterocig Asintomática - /   1 No -Tal2 homocig. Anemia discreta Microcitosis - /-  <1 Hb Bart: 2-10% (RN) -Tal2 no delec. - /  T -Tal1 --/   Hidropesía letal --/-- Sólo  Hb Bart: 80-90% HbH Anemia moderada Microcitosis - / - --/  T T/ T --/CS/ T Hb Bartt:20-40% (RN) HbH: 5-40% (adulto) Hb Constant-Spring

Análisis estructural de variantes de Historia Raza Historia familiar Edad de aparición Desarrollo Examen Clínico Palidez Ictericia Esplenomegalia Deformidad esquelética Pigmentación Hemograma y film Hb MCV MCH Retic Inclusiones de GR en sangre o MO Precipitación de HbH Electroforesis de Hb Presencia de Hb anormal. Incluir análisis a pH 6-7 para HbH y Hb Barts Estimación de HbA2 y HbF Confirmar -talasemia Distribución intracelular de HbF Síntesis de cadenas de globina Análisis estructural de variantes de Hb, vg Hb Lepore

El laboratorio en las talasemias Recuentos automatizados Hb disminuida Hematocrito disminuido VCM muy disminuido HCM disminuido Eritrocitos: normales o aumentados CHCM: normal o aumentada RDW normal. En talasemia mayor muy aumentado

El laboratorio en las talasemias (cont.) Sangre periférica En -talasemia homocigota y doble heterocigota no , hay anisocitosis aumentada En la heterocigota hay punteado basófilo En el rasgo -talasémico hay sangre normal

El laboratorio en las talasemias (cont.) Tinciones supravitales Reticulocitos aumentados 10%. En HbH, con coloración con azul brillante de crecilo  pelotas de golf En -talasemia y en -talasemia también pueden aparecer En homocigota -talasémico o HbH, tinción con violeta de metilo  cuerpos de Heinz

El laboratorio en las talasemias (cont.) Tinciones con elución ácida HbA, a pH 3,3, eluye en extendidos fijados con alcohol, HbF resistente Presencia de HbF en diferentes patrones pancelular y heterocelular, HPFH, controles Sirve para distinguir -talasemia de HPFH pancelular

El laboratorio en las talasemias (cont.) Fragilidad osmótica En homo y heterobetatalasemia, HbH y -talasemia disminuida. Es diagnóstico sólo para screening del estado de portador Electroforesis de Hb Aumento de Hb normales A2 y F Aparición de Hb anormales (HbH, Bart, Lepore y Constance Spring)

El laboratorio en las talasemias (cont.) Cuantificación de HbA2 y F Química Bilirrubina indirecta aumentada Hierro y TIBC aumentado Ferritina sérica aumentada

1 2 3 4 5 6 Acetato de celulosa pH 8,4 Citrato de agar pH 6,0 1 2 3 4 5 6 H Portland A F E,C,A2 Spring constante Anhidrosa carbónica Origen Lepore, S De Bart Acetato de celulosa pH 8,4 Citrato de agar pH 6,0 Acetato de celulosa pH 7,0 1 2 3 4 5 6 C,A2 Lepore, S,E,F Origen Portland H Spring constante 1 2 3 4 5 6 Portland, de Bart, F H Origen Lepore, A2,A,E S C

% Lisis AHAI N -Talasemia EH SC NaCl (g/l)

Diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocrómica RDW Fé sérico TIBC Ferri-tina sérica FEP Nivel A2 Deficiencia de hierro -talasemia -talasemia Enfermedad de HbE Anemia de enf. crónica Anemia sideroblástica Intoxicación por plomo  N 