Antiagregantes Plaquetarios Dr Antiagregantes Plaquetarios Dr. Ginés Escolar Albaladejo Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinic, Barcelona

Implicación de las Plaquetas en la Arteriosclerosis y en la Trombosis ATEROTROMBOSIS 15-30 años http://www.platelet-research.org/3/thrombosis.htm

Fibrinógeno/FVW FVW Colágeno Mecanismos de la Activación Plaquetaria: Principales Receptores Fibrinógeno/FVW ADP P2Y12 TXA2 Epinefrina Trombina PAR1 GPIIb-IIIa AMPc Ca++ GPIa-IIIa GPIV GPVI GPIb-V-IX FVW Colágeno 6 6

FINALIDAD TERAPÉUTICA Antiagregantes FINALIDAD TERAPÉUTICA Prevención primaria Prevención secundaria Tratamiento en episodios agudos y Cardiología intervencionista ESTRATEGIAS Control del metabolismo del ácido araquidónico: AAS (aspirina) Ambulatorio/Hospitalario Bloqueo del receptores para ADP: Clopidogrel Ambulatorio/Hospitalario Bloqueo de receptor GPIIb-IIIa: Abciximab,Tirofiban, Eptifibatide Hospitalario

Ácido Acetíl Salicílico (AAS) PRESENTE Ácido Acetíl Salicílico (AAS)

AA Fibrinógeno/FvW TXA2 GPIIb-IIIa GPIb-V-IX GPIa-IIa GPIV GPVI FvW Ácido acetíl salicílico (AAS o Aspirina) Inhibidores de la Cicloxigenasa AMPc Ca++ GPIIb-IIIa Fibrinógeno/FvW TXA2 GPIb-V-IX FvW GPIa-IIa GPIV GPVI Colágeno AA COX-1 6 6

FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Ácido Acetíl Salicílico (AAS o Aspirina) Inhibidores de la Cicloxigenasa FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Estructura Química: Mecanismo: Bloqueo de la cicloxigenasa-1 plaquetaria (COX-1). Dosis: De 75 a 325 mg/día. Indicaciones Aprobadas: Prevención secundaria de accidentes trombóticos arteriales. Prevención de reestenosis tras cardiología intervencionista. Efectos secundarios: Aumento del riesgo de sangrado. Complicaciones gástrico-digestivas. PM= 180

BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Eficacia Clínica del AAS: Prevención Secundaria BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

AAS en Prevención Primaria RIESGO BENEFICIO CON AAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83 Valorar Riesgo sangrado gástrico Calcular Baremos de: Framingham: (AHA/ACC) o SCORE (ESC)

AAS en Prevención Primaria “A partir de los 40-45 años todos deberíamos tomar una aspirina infantil para prevenir accidentes vasculares”

DOSIS MÍNIMAS DE AAS CON EFICACIA DEMOSTRADA Eficacia Clínica del AAS: Tratamiento Agudo y Prevención Secundaria DOSIS MÍNIMAS DE AAS CON EFICACIA DEMOSTRADA Patrono et al, Chest 2008;133:199S-233S

EFICACIA CLÍNICA DEL AAS Eficacia Clínica del AAS: Cardiología Intervencionista EFICACIA CLÍNICA DEL AAS Cardiología intervencionista: Antiplatelet Trialist’s Collaboration Pontaje aorto-coronario: 80-325 mg el día anterior y 160-325 mg/día después de la intervención. Permeabilidad: Mejora en la permeablidad de los injertos de safena (30% vs. 21%). Reoclusión tras angioplastia: Reducción número de re-oclusiones completas (8% vs 4.1%). Patrono et al, Chest 2008;133:199S-233S

PRESENTE Clopidogrel

Fibrinógeno/FVW FVW Colágeno Clopidogrel: Mecanismo de Acción Fibrinógeno/FVW GPIIb-IIIa ADP AMPc Ca++ GPIb-V-IX GPIb-V-IX GPIa-IIIa GPIV GPVI FVW Colágeno 6 6

Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891 Clopidogrel METABOLISMO Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891

FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Antagonistas del receptor del ADP: Clopidogrel FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Mecanismo : Inhibición de los receptores P2Y12 para el ADP. Dosis: 75 mg/día. Indicaciones: Prevención secundaria Cardiología intervencionista. Efectos secundarios: Aumento del riesgo de sangrado. Complicaciones gástrico-digestivas. Sintomatología cutánea.

Eficacia AAS / Clopidogrel en el Estudio CAPRIE ACCIDENTES VASCULARES EVITADOS CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329

BENEFICIO CLOPIDOGREL VS AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Eficacia Clínica del Clopidogrel: Prevención Secundaria BENEFICIO CLOPIDOGREL VS AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA CLOPIDOGREL Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83

Seguridad AAS / Clopidogrel en el Estudio CAPRIE EFECTOS ADVERSOS Pacientes con episodios (%) Aspirina (325 mg/día) Clopidogrel (75 mg/día) Hemorragia intracraneal 0.49 0.35 Hemorragia digestiva 2.66* 1.99 Ulceras gastrointestinales 1.15* 0.68 Indigestión/nauseas/vómitos 17.59* 15.01 Diarrea 3.36 4.46* Erupción 4.61 6.02* Neutropenia 0.17 0.10 *p<0,05 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329. 26 26

Terapia Doble: AAS + Clopidogrel PRESENTE Terapia Doble: AAS + Clopidogrel Indicada en la prevención de reestenosis tras stents Utilizable en prevención secundaria en subgrupos de pacientes: valorar riesgo beneficio.

Terapia antiagregante combinada con Aspirina y Clopidogrel CURE: Objetivos Evaluar la eficacia de Clopidogrel comparado con placebo en la prevención de complicaciones isquémicas en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q que están recibiendo tratamiento estándar con AAS. Evaluar la seguridad de Clopidogrel en pacientes con SCA que están recibiendo tratamiento con AAS. CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:2033–2041

Terapia antiagregante combinada con Aspirina y Clopidogrel CURE: Beneficio precoz y a largo plazo de Clopidogrel en pacientes con SCA 14 % de pacientes con eventos isquémicos recurrentes* 12 10 20% RRR p< 0.001 n=12,562 8 6 4 Terapia estándar‡ Clopidogrel + terapia estándar‡ 2 CURE – Principales resultados de eficacia Criterio principal de valoración Se observó un 20% de reducción del riesgo relativo (RRR) en el principal criterio combinado de valoración de muerte cardiovascular, IM o ictus con el clopidogrel combinado con el tratamiento habitual (incluido el tratamiento con AAS) en comparación con el tratamiento habitual únicamente (p=0,00009). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier comenzaron a divergir en un intervalo de horas y continuaron con esta tendencia a lo largo de 12 meses. El Clopidogrel combinado con el tratamiento habitual (en el que se incluye el AAS) demostró un efecto inicial positivo (en un intervalo de horas) y efectos beneficiosos importantes a lo largo de todo el período del ensayo, cuya extensión fue de 12 meses. Referencias The CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with non ST elevation acute coronary syndromes. N Eng J Med August 2001. Sanofi-Synthelabo. Datos de archivo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses de seguimiento ‡incluyendo AAS *muerte cardiovascular, IM, o ictus CURE. New Engl J Med 2001; 345: 494-502

* Terapia combinada con Aspirina y Clopidogrel: Prevención (CHARISMA) Bhatt et al NEJM 2006, 354:1706

Cuestiones Prácticas: PRESENTE Cuestiones Prácticas: Uso concomitante de AAS con otros AINES Intervenciones quirúrgicas Resistencia e Interacciones Monitorización

¡NO ASOCIAR ANTINFLAMATORIOS Y AAS! Uso concomitatnte de AAS + AINES ¡NO ASOCIAR ANTINFLAMATORIOS Y AAS! La mayoría de AINES poseen acción inhibidora sobre la COX-1 y pueden competir con el AAS. Los AINES no pueden usarse en substitución del AAS. Está demostrado que el Ibupofreno pueden interferir con la acción antiagregante del AAS. Catella-Lawson y cols: Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med. 345:1809-1817, 2001

Profilaxis y Tratamiento de Hemorragias Intervenciones Quirúrgicas Duración del efecto La acción del AAS persiste durante 3-5 días. La acción del clopidogrel persiste durante 5-7 días. Valorar individualmente la necesidad de interrumpir el tratamiento en caso de intervención. Valorar la posibilidad de mantener el AAS Profilaxis y Tratamiento de Hemorragias → Tranexámico (Nivel I) → Desmopresina (Nivel III) → Trasfusión de plaquetas

“Resistencia” e Interacciones con IBP Resistencias e Interferencias IBP “Resistencia” e Interacciones con IBP Se ha descrito que algunos pacientes pueden desarrollar disminución de la respuesta ("resistencia") a los agentes antiagregantes (AAS o Clopidogrel). Condicionantes genéticos y adquiridos pueden explicar la variabilidad de las respuestas frente a fármacos antiplaquetarios (Schafer et al 2003, Circulation 108:910. Interferencia con la absorción y metabolismo (disminución de la acidez gástrica, citocromos CYP3A4 or CYP2C9) Ranitidina puede atenuar el efecto antiagregante de AAS (Am J Cardiol 2007;99:124 –128). Omeprazol interfiere con el efecto antiagregante de clopidogrel (Gilard y cols J Am Coll Cardiol 51:256, 2008), pantoprazole y esomeprazole no presentan esa interferencia (Miller-Matula y cols, Am Heart J 157:148, 2009). Ranitidina no interfiere con la farmacocinética o acción antiagregante del clopidogrel (Small y cols, Curr Med Res Opin 24:2251, 2008)

Resistencias e Interferencias IBP COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS Ref: 2009/07 3 de junio de 2009 NOTA INFORMATIVA En pacientes en tratamiento con clopidogrel, se desaconseja el uso de inhibidores de bomba de protones, a menos que se considere estrictamente necesario para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta, para lo cual deberá realizarse una evaluación individualizada del balance beneficio/riesgo para cada paciente.

Aplicación “point of care” en Cardiología intervencionista Monitorización Aplicación “point of care” en Cardiología intervencionista Se desaconseja la monitorización fuera este entorno A considerar en casos específicos: recidivas, “resistencia”