Accidente Cerebro Vascular

CONCEPTOS GENERALES CEREBRO: Funciones Sensoriales, motoras y funciones de integración menos definidas asociadas con diversas actividades mentales. Algunos de los procesos que están controlados por el cerebro son la memoria, el lenguaje, la escritura y la respuesta emocional.

CONCEPTOS GENERALES TRONCO DEL ENCÉFALO: Realiza las funciones motoras, sensitivas y reflejas y contiene los tractos corticoespinal y reticuloespinal. Los doce pares craneales se originan en su mayor parte en el tronco del encéfalo. La embolia que afecta al tronco del encéfalo puede ser potencialmente mortal, debido a que esta área del cerebro controla funciones tales como la respiración y hace que el corazón palpite. La embolia del tronco del encéfalo también puede causar visión doble, náusea y pérdida de la coordinación.

CONCEPTOS GENERALES CEREBELO: Sus funciones están relacionadas con la coordinación de la actividad muscular voluntaria. El cerebelo procesa información proveniente de otras áreas del cerebro, de la médula espinal y de los receptores sensoriales con el fin de indicar el tiempo exacto para realizar movimientos coordinados y suaves del sistema muscular esquelético.

CONCEPTOS GENERALES POLÍGONO DE WILLIS: El polígono de Willis es el área de unión de varias arterias en la parte inferior del cerebro. En él, las arterias carótidas internas se ramifican en arterias más pequeñas que suministran sangre oxigenada a más del 80% del cerebro.

CONCEPTOS GENERALES HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO: El hemisferio cerebral izquierdo controla los movimientos del lado derecho del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral izquierdo puede producir pérdida funcional o afectar destrezas motoras en el lado derecho del cuerpo y también pérdida del habla.

CONCEPTOS GENERALES HEMISFERIO CEREBRAL DERECHO: El hemisferio cerebral derecho controla los movimientos del lado izquierdo del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral derecho puede producir pérdida funcional o afectar las destrezas motoras del lado izquierdo del cuerpo. Además, puede causar alteración de la atención normal a la parte izquierda del cuerpo y sus alrededores

CONCEPTOS GENERALES CEREBRO: Funciones Sensoriales, motoras y funciones de integración menos definidas asociadas con diversas actividades mentales. Algunos de los procesos que están controlados por el cerebro son la memoria, el lenguaje, la escritura y la respuesta emocional.

DEFINICIÓN El ACV es una alteración de los vasos sanguíneos cerebrales caracterizada por la oclusión debida a un émbolo o a hemorragia cerebrovascular que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los vasos afectados.

Epidemiología Tercera causa de muerte en el mundo. Segundo lugar de mortalidad en los mayores de 65 años. (Informe de Salud Mundial, publicado por la OMS) En L.A el ACV figura entre las cinco primeras causas de muerte entre hombres y mujeres, a partir de los 20 años de edad. En 2009 correspondió a la segunda causa específica de muerte, con 9,6% del total, aventajada solo por la enfermedad cardiovascular.

CAUSAS Un accidente cerebro-vascular sucede cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe debido a que un vaso sanguíneo en dicho órgano se bloquea o se rompe. Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente.

CAUSAS Por oclusión total in situ de una arteria (trombosis), en general debido a una placa de ateroma. Por estenosis arteriales Enfermedades hematológicas: trombocitosis, policitemia, anemia intensa y leucocitosis Diversas drogas y fármacos se asocian a arteritis e isquemia y/o hemorragia cerebral (cocaína, anfetamina y otras). Enfermedades hereditarias: miocardiopatías hereditarias, dislipemias, aminoacidopatías y otras La hipertensión arterial que, por diversos mecanismos, provoca la rotura de una arteria (en general de pequeño calibre). malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias) Tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) Rotura de aneurismas

Estenosis carotídea; radiografía de la arteria derecha

Aterosclerosis de la arteria carótida interna Acumulación de placa arterial

Coágulo

FACTORES DE RIESGO Hipertensión arterial. Diabetes. Obesidad e inactividad física. Adicción a drogas. Fibrinógeno . Factores hereditarios. Placas ulceradas en la aorta. Tabaco. Alcohol. Crisis isquémicas transitorias. Lípidos. Factores cardíacos.

CLASIFICACIÓN: ACV Isquémico Hemorrágico ACV establecido Los accidentes isquémicos transitorios Hemorragia Cerebral o Intracerebral Defecto neurológico isquémico reversible H Subaracnoidea. ACV establecido H. Parenquimatosa El infarto lacunar H. Epidural.

Tipos de ACV

Ocurre principalmente a raíz de la HTA. 1. ACV hemorrágico Ocurre principalmente a raíz de la HTA.

Son más frecuentes que los ACV hemorrágicos en cualquier país. 2. ACV Isquémico Se tapó una arteria, quedando así un lugar sin recibir sangre, por lo que se llamará área de isquemia. Son más frecuentes que los ACV hemorrágicos en cualquier país.

Existen 2 razones para que se ocluya la arteria: A. Ateroesclerosis Es un proceso progresivo que consiste en la acumulación de colesterol en la pared de las arterias, al proceso de oclusión se le llama Trombosis.

Embolia Arterio – Arterial. B. Embolia: En un lugar extra-encefálico, se forma un coágulo, que luego se desprende y viaja por la arteria hasta llegar a un punto en el que impacta, ocluyéndola. Este coágulo es el que recibe el nombre de émbolo. Embolia Cardiogénica Embolia Arterio – Arterial. Ataque isquémico Transitorio, TIa (Transit Isquemic Attack),

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Encéfalo Peso: Aproximadamente 1300 gr. El Flujo Sanguíneo Cerebral es de (FSC) es aprox. de 65 ml/min/100 gr de tejido

Consumo de Oxígeno y glucosa. Oxígeno: 3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto. Glucosa: 5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto. Mantener PA media entre 50- 170 mmHg.

Umbrales Críticos de la isquemia FSC < de 55 ml/ min: Alteraciones de la síntesis proteica. FSC < de 35 ml/ min: Metabolismo anaeróbico de la glucosa. FSC < de 25ml/ min: Pérdida de la actividad eléctrica neuronal. FSC < de 10 ml/ min: Agotamiento energético fatal. Pérdida de gradientes iónicos. Muerte neuronal. Infarto cerebral irreversible.

Daño isquémico en el tiempo. A los 10 seg. de I.T: Pérdida de actividad eléctrica neuronal. Afectación de la síntesis proteica. A los 30 seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y potasio y pérdida de la función neuronal. Al minuto de I.T: Niveles letales de ácido láctico, mediadores de la cascada isquémica. A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos intracelulares. Daño total, muerte neuronal.

Manifestaciones Clínicas Pérdida Motora Pérdida del control voluntario de los movimientos Lesión del lado contrario (bulbo) Etapas iniciales parálisis, arreflexia, hiporreflexia tendinosa profunda 48 horas después hipertonía + espasticidad (extremidad afectada)

Deficiencia de la comunicación Funciones cerebrales: Lenguaje Comunicación Paciente Disartria (habla ininteligible por parálisis de los músculos de la fonación) Disfasia o Afasia = deficiencia del habla Apraxia= incapacidad para ejecutar un acto aprendido

Trastornos de la Percepción Pérdida de la propiocepción: Visual, visual espacial, pérdida sensorial. Hemianopsia homónima (cuando hay daño occipital, no ven por los lados)

NECROSIS DEL POLÍGONO DE WILLIS

SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR CUADRO CLÍNICO SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR 1. Arteria oftálmica. Ceguera monocular. 2. Arteria cerebral anterior. Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Déficit sensitivo contralateral. Desviación ocular hacia el lado de la lesión. Incontinencia.

CUADRO CLÍNICO 3. Arteria cerebral media. Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Déficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión. Apraxia (hemisferio izquierdo).

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR CUADRO CLÍNICO ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR 1. Síntomas Vértigo. Ataxia de la marcha. Parestesias. Alteraciones visuales. Disfagia. 2. Signos Nistagmus. Disartría.

METODOS DIAGNOSTICOS Angiografía de la cabeza para ver cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando. Electrocardiograma (ECG) para diagnosticar trastornos cardíacos subyacentes. Ecocardiografía si el accidente cerebrovascular puede haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón

METODOS DIAGNOSTICOS Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza o exámenes nuevos, llamados angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada, para determinar la localización y gravedad del accidente cerebrovascular y cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando Monitoreo cardíaco para determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el accidente cerebrovascular

COMPLICACIONES Disminución del período de vida Dificultad en la comunicación Pérdida permanente de las funciones del cerebro Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del cuerpo Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas articulares y úlceras de decúbito Fracturas Desnutrición Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse Disminución de la interacción social Efectos secundarios de los medicamentos

PREVENCIÓN Evite los alimentos grasos. No beba más de 1 a 2 tragos de alcohol por día. Haga ejercicio en forma regular: 30 minutos al día si no tiene sobrepeso y de 60 a 90 minutos si lo tiene. Hágase revisar la presión arterial al menos cada 1- 2 años, especialmente si la hipertensión arterial es un mal de familia. Hágase revisar el colesterol. Siga las recomendaciones de tratamiento del médico si presenta hipertensión arterial, diabetes, colesterol alto y cardiopatía. Deje de fumar.

Evaluación inicial TRATAMIENTO A: Vía Aérea B: Buena ventilación C: Circulación D: Déficit Neurológico Signos vitales Historia Clínica

Evaluar en el Servicio de Urgencia Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo (hemiplejia o hemiparesia). Desequilibrio, incoordinación (ataxia) Dificultad para expresar o entender lenguaje hablado (afasia), escrito (agrafía), calcular (acalculía) Síntomas cognitivos (amnesia, apraxia, torpeza y desorientación) Alteración de conciencia (Incapacidad de reconocer que un lado está enfermo o paralizado) Ceguera monocular o bilateral Pérdida de la visión de los lados (hemianopsia) (no es ceguera, solo ven de frente.)

Dificultad para deglutir (disfagia) por si hay que poner SNG Dificultad para articular palabras (disartria) Trastornos de lenguaje (dificultad para expresarse) Pérdida de fuerza muscular (se sienten débiles sin una causa aparente) Estado mental (pasan de la euforia a la pena o al agresividad) Trastornos visuales Cefalea Crisis convulsiva Alteración del equilibrio (al caminar pierden el equilibrio y se caen al suelo)

Tratamiento en la fase aguda del ACV, en un servicio de urgencia. A todo paciente con sospecha de ACV se le debe realizar una TAC encefálico para discriminar entre infarto y hemorragia intracerebral, antes de 3 horas del inicio de la sintomatología. 2. Mantener saturaciones mayores a 93%. 3. Mantener temperatura menor a 37 ºC. 4. Se sugiere mantener la PAS mayor a 120 mmHg y PAD mayor a 90 mmHg. Estas no deben ser corregidas en la fase aguda de un ACV isquémico

Tratamiento en la fase aguda del ACV, en un servicio de urgencia. 5. A los pacientes con ACV agudo en urgencia se les debe realizar un electrocardiograma para descartar un IAM o demostrar una FA. 6. Hidratar con suero fisiológico al 0,9%. Nunca con soluciones hipotónicas, ni glucosadas. Tomar hemoglucotest al ingreso Corregir las hiperglicemias, > 140mg %, con insulina.

¿Permanecerá permeable? ¿Ventilación asistida? TRATAMIENTO Métodos manuales Manejo Métodos mecánicos VÍA AÉREA ¿Permanecerá permeable? BUENA VENTILACIÓN Oxigeno Saturación ¿Ventilación asistida?

Vigilar tensión arterial TRATAMIENTO CIRCULACIÓN Normovolemia Líquidos isotónicos Vigilar tensión arterial DÉFICIT NEUROLÓGICO Pupilas Simetría Tamaño Reactividad Focalización Glasgow Transporte rápido

Medidas terapéuticas en urgencias. TRATAMIENTO Medidas terapéuticas en urgencias. Medidas generales. Lo más importante es la prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas. Reposo en cama. Observación y valoración periódica del paciente nos pueden orientar sobre el diagnóstico y tratamiento definitivo. Vía aérea permeable y óptima oxigenación. Dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda. Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario

TRATAMIENTO b. Tratamiento farmacológico. Antiagregantes plaquetarios: (ASS) Indicaciones en AIT, Ictus establecidos e infartos lacunares,. Contraindicado, en pacientes con ACV embólico o ictus progresivo. Anticoagulantes. Heparina sódica: Indicaciones: ACV cardioembólico, AIT de repetición que no cede con antiagregantes,. Contraindicaciones: la existencia de tumor, hematoma o infarto extenso o patología sistémica que contraindique su uso. Medicación vasodilatadora antagonistas del calcio.  

TRATAMIENTO Manejo de la tensión arterial. La cifra de TA , Es aconsejable mantener cifras de TA elevadas (80/110-100), Tratarla si: Compromiso de la función cardíaca o renal por la HTA. TA diastólica mayor de 130 mmHg. Medidas antiedema cerebral. Hiperventilación con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30º. Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por vía intravenosa.

C. Indicación quirúrgica TRATAMIENTO C. Indicación quirúrgica Endarterectomía de la arteria afectada. Esta intervención se realiza a través de una incisión en el cuello, para acceder hasta la arteria carótida, se abre y se realiza una limpieza de las placas de ateroma que hay en su interior.

TRATAMIENTO Angioplastia transluminal percutánea y la colocación. Es una técnica que se realiza para corregir la estenosis carotídea sin necesidad de cirugía abierta. La angioplastia es la dilatación de una arteria inflando un balón, a través de un catéter especial insertado por punción percutánea, a través de la arteria femoral. El paciente está despierto y puede regresar a su domicilio en pocos días.

ACCIONES DE ENFERMERIA.

ACCIONES DE ENFERMERÍA . 1. Patrón respiratorio ineficaz por acumulación de secreciones. Administrar oxígeno húmedo por cánula nasal a 5 litros x’. Controlar signos vitales. Colocar en posición semifowler. Determinar la saturación de oxígeno. Nebulizar al paciente con 5 cc de suero fisiológico.

ACCIONES DE ENFERMERÍA 2. Alteración potencial de la nutrición por defecto e incapacidad para deglutir. Incluir suministros de comidas pequeñas y frecuentes. Procurar que coma en una atmósfera agradable y relajante; evitar prisas. Permitir y favorecer que lleven sus alimentos preferidos de casa siempre que no estén contraindicados. Si es necesario incluir suplementos ricos en calorías, vitaminas y proteínas ya sea elaborados en casa o comerciales. Realizar higiene de boca con pasta dental o bicarbonato.

ACCIONES DE ENFERMERÍA 3. Riesgo de infección por sonda vesical. Observar permanentemente la permeabilidad de la sonda. Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Limpieza da la zona perineal cada 12 horas. Valorar los indicadores de infección urinaria (Aumento de temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, hematuria). Valorar la aparición de infección uretral. Administrar medicamentos: antibióticos según prescripción médica.

ACCIONES DE ENFERMERÍA 4. Alto riesgo de úlceras por presión por permanencia prolongada en cama. Cambiar de posición cada dos horas. Mantener libre de presión las zonas expuestas. Colocar almohadas o cojines en prominencias óseas.

DIAGNÓSTICOS Y ACCIONES DE ENFERMERÍA 5. Déficit de actividad física e higiene por el deterioro de la movilidad músculo – esquelético, fatiga y debilidad Realizar actividades según la edad y tolerancia. Rehabilitación física. Realizar baño de esponja a diario Realizar aseo bucal. 6. Edema e Hipertensión por retención de líquidos debido a compromiso renal. Medir diuresis diaria. Restringir la ingesta de sodio. Administrar diuréticos: Furosemida. Administrar Captopril sublingual.

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