Hospital Comarcal del Bidasoa Ivan Garmendia. Residente de MFyC Intento autolítico y riesgo de suicidio: el manejo en urgencias hospitalarias Hospital Comarcal del Bidasoa 25 de Enero 2012 Ivan Garmendia. Residente de MFyC

LA TENTATIVA DE SUICIDIO REPRESENTA EL 1 POR CIENTO DE LOS INGRESOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

SE CALCULA QUE HASTA EL 45 POR CIENTO DE LOS PACIENTES SUICIDAS HAN SIDO VISTOS POR SU MEDICO DE ATENCION PRIMARIA EN EL ULTIMO MES

MAS DEL 50 POR CIENTO DE LOS PACIENTES QUE REALIZAN UN ACTO DE SUICIDIO RECAERÁN EN SU CONDUCTA

LA CONDUCTA SUICIDA CONLLEVA UNA MORTALIDAD DEL 10 POR CIENTO A LOS 10 AÑOS

EL SUICIDIO ES LA COMPLICACIÓN MAS GRAVE DE LOS TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

DEFINIR LA CONDUCTA SUICIDA LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS DEFINIR LA CONDUCTA SUICIDA SUICIDIO CONSUMADO Acto AUTOINFLINGIDO con resultado LETAL CON CONOCIMIENTO DE LA LETALIDAD del acto La MUERTE se ve como un INSTRUMENTO PARA OBTENER CAMBIOS deseables en la actividad consciente y en el medio social SUICIDIO FRUSTRADO La intervención de un AGENTE ACCIDENTAL e imprevisible IMPIDE LA CONSUMACION. INTENTO DE SUICIDIO O INTENTO AUTOLÍTICO Acto AUTOINFLINGIDO con resultado NO LETAL COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO O GESTO AUTOLITICO Consiste en DAÑOS CORPORALES ( cortes, quemaduras, golpes, rascado) SIN INTENCION LETAL IDEACION SUICIDA PENSAMIENTOS universales sobre el cese de la propia vida.

EPIDEMIOLOGIA DE LA CONDUCTA SUICIDA LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS EPIDEMIOLOGIA DE LA CONDUCTA SUICIDA SUICIDIO CONSUMADO En paises occidentales 3 - 40 casos/100.000 hab/año En España 9’4 casos/100.000 habitantes/año INTENTO DE SUICIDIO O INTENTO AUTOLÍTICO En Europa se estima en 165 - 200/100.000 hab/año. IDEACION SUICIDA Prevalencia del 15 por ciento en el curso de la vida en poblacion general 1 de cada 3 personas puede presentar ideas de suicidio

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO CONSUMADO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO CONSUMADO Factores de riesgo SOCIODEMOGRÁFICOS Factores de riesgo CLÍNICOS Sexo Antecedentes psiquiatricos Hombre: suicidio consumado TRANSTORNOS DEL HUMOR Mujer: tentativas de suicidio Depresion Estado civil Transtorno bipolar Sin pareja estable TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD Divorcio o viudez reciente ESQUIZOFRENIA Edad TRANSTORNOS DE ADICCION A SUSTANCIAS Menor de 35 años Alcohol Superior a los 65 años Otros tóxicos Sin red social Antecedentes médicos Acontecimientos vitales estresantes ENFERMEDADES SOMÁTICAS Desempleo Falta de creencias Accesibilidad a armas

SUICIDIO CONSUMADO TENTATIVA DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO SUICIDIO CONSUMADO TENTATIVA DE SUICIDIO Varon Mujer Mayor de 65 años Menor de 45 años Viudo/Divorciado/Soltero Divorciado/Conflictos conyugales Jubilacion/Desempleo Desempleo Enfermedades somáticas Transtornos afectivos Psicosis Transtorno de adaptacion Transtorno de personalidad Abuso de sustancias Tentativas de suicidio previas Medio urbano/rural Medio urbano Método violento Método suave LOS FACTORES DE RIESGO SUICIDA MAS IMPORTANTES SON LA EXISTENCIA DE UN TRANSTORNO MENTAL Y EL ANTECEDENTE DE UNA O VARIAS TENTATIVAS PREVIAS

MAYOR RIESGO MENOR RIESGO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS PACIENTES CON IDEACION SUICIDA PROBABILIDAD DE PASO AL ACTO SUICIDA MAYOR RIESGO MENOR RIESGO Ideacion suicida recurrente Ideacion suicida esporádica Ideas de muerte No tiene ideas de muerte Comunicación indirecta de la idea de suicidio Comunicación directa de la idea de suicidio Planificación del método y lugar Impulsividad Negacion de la idea suicida Demanda de ayuda

DIMENSIONES PSICOLÓGICAS LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL SUICIDIO CONSUMADO ANTECEDENTES DIMENSIONES PSICOLÓGICAS Personales de abusos sexuales o físicos Impulsividad Personales de conducta suicida ( el más importante) Agresividad Familiares de conducta suicida Desesperanza Rigidez cognitiva

INDIVIDUALES AMBIENTALES FACTORES PROTECTORES Actitudes, valores, y normas introyectadas Existencia de una red social y familiar adecuada Habilidades sociales Responsabilidades para con los demás Manejo de la ira Participacion social Capacidad de resolucion Accesibilidad a los dispositivos de salud Cuidado y búsqueda de la salud mental y somática Ambiente estable Temor al dolor y las conductas de riesgo Restricciones a la hora de adquirir armas o sustancias potencialmente letales Esperanza y optimismo Autocontrol de la impulsividad Alta autoestima Estrategias de afrontamiento adecuadas Alta resilencia

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

TRANSTORNOS AFECTIVOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRANSTORNOS DE ANSIEDAD TRANSTORNOS DE ADICCION ALCOHOLISMO DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS RELACIONADOS CON EL RIESGO SUICIDA

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO TRANSTORNOS AFECTIVOS Episodio Depresivo Mayor Se objetivan conductas suicidas en un 15 % de los casos Transtorno Bipolar Se objetivan conductas suicidas en un 10 - 15 % de los casos En el 75 % de las tentativas de suicidio hay un transtorno del humor. Los momentos de mayor riesgo de suicidio Inicio del cuadro Inicio de la mejoría Tras el alta hospitalaria

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO TRANSTORNOS PSICÓTICOS Esquizofrenia Se objetivan conductas suicidas en un 10% de los casos Es la primera causa de muerte en esquizofrenicos jóvenes Los momentos de mayor riesgo de suicidio Momento del diagnóstico Inicio del brote Final del brote Tras el alta hospitalaria Caracteristicas del paciente de riesgo Mala adherencia al tratamiento Consumo de alcohol y tóxicos Conciencia de cronicidad Exigencia de autonomia personal Muerte de los progenitores Sintomas derivados del tratamiento

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO TRANSTORNOS DE ADICCION A SUSTANCIAS En el 25 % de las tentativas de suicidio se cumplen criterios de dependencia a sustancias Alcoholismo En > 25 % de las tentativas de suicidio se objetiva consumo de alcohol en dias previos. El 75 % de alcoholicos que hacen tentativas de suicidio recidivan en su intento. Mayor incidencia en alcoholismo de larga evolucion, coincidiendo con la aparicion de enfermedades somáticas. Opiáceos 10 % de los adictos a opiáceos fallecen por suicidio. Mayor incidencia tras 8 a 10 años de adiccion coincidiendo con el deterioro de la salud física.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD Hasta en el 25 % de las tentativas de suicidio se aprecia un transtorno de personalidad. Los más frecuentes son Transtorno limite Transtorno antisocial Transtorno histrionico Transtorno narcisista Él suicida crónico suele tener un transtorno antisocial y limite. Suelen ser tentativas repetidas, con función de comunicación

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y RIESGO DE SUICIDIO TRANSTORNO DE ANSIEDAD El riesgo de suicidio consumado es superior a la poblacion general. El 20 % de los pacientes con ansiedad realizan tentativas de suicidio. Aumenta el riesgo de suicidio cuando se asocian otros sintomas o diagnósticos psiquiátricos.

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

Características de una Tentativa de SUICIDio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS Características de una Tentativa de SUICIDio SITUACION PRE SUICIDA MÉTODO Ingesta de medicacion (70 al 80 % de tentativas) Métodos violentos Intencion letal Reversibilidad del método Rescatabilidad Testamento, carta de despedida INTENCIÓN DE LETALIDAD Intención declarada y letalidad del método Catarsis de la tentativa de suicidio No bajar la guardia 50 % de las tentativas recidivan. CONSECUENCIAS Leves: primeros auxilios Moderadas: observacion Graves: ingreso en planta o en U.C.I.

CARACTERÍSTICAS DE UNA TENTATIVA DE SUICIDIO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS CARACTERÍSTICAS DE UNA TENTATIVA DE SUICIDIO SITUACIÓN PRESUICIDA Contexto dinámico de la conducta suicida (estado cognitivo y emocional del individuo) Irritabilidad-Agresividad CRISIS Depresivo-Inhibido SINTOMA Ansiedad psiquica- Agitacion STRESS

MAYOR RIESGO MENOR RIESGO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS PROBABILIDAD DE PASO AL ACTO SUICIDA TRAS UNA TENTATIVA MAYOR RIESGO MENOR RIESGO Tentativas de suicidio previas Primera tentativa Planificación Impulsividad Método “violento” Método “suave” Nota de despedida o testamento Ausencia de nota de despedida Negación de la intención suicida Ambivalencia Tranquilidad Irritabilidad Intervención del entorno improbable Intervención del entorno probable

MAYOR RIESGO MENOR RIESGO LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS PACIENTES CON IDEACION SUICIDA PROBABILIDAD DE PASO AL ACTO SUICIDA MAYOR RIESGO MENOR RIESGO Ideacion suicida recurrente Ideacion suicida esporádica Ideas de muerte No tiene ideas de muerte Comunicación indirecta de la idea de suicidio Comunicación directa de la idea de suicidio Planificación del método y lugar Impulsividad Negacion de la idea suicida Demanda de ayuda

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

CLAVES PARA EL MANEJO EN URGENCIAS Atender a la vida del paciente si está en riesgo vital Descartar intoxicacion/abstinencia de tóxicos Descartar patologia orgánica Posteriormente lo evaluaremos en condiciones de seguridad tanto para el paciente como para el profesional Realizar contencion Contar con acompañamiento y seguridad en el box

CLAVES PARA LA ENTREVISTA Hay que tomar en serio todas las amenazas de suicidio Hay que explorar sus deseos de vivir mediante preguntas directas ¿ ha pensado que la vida no merece la pena? ¿ incluso como para desear estar muerto? ¿ haría algo? ¿Cómo lo haría?

CLAVES PARA LA ENTREVISTA Exploración del estado mental Apariencia general Aseado, bien vestido Reacción al contacto Abordable Disimula o simula? Establece contacto visual? Nivel de conciencia Consciente y orientado Obnubilado Confuso

CLAVES PARA LA ENTREVISTA Exploración del estado mental Percepción Adecuada Alucinaciones Ilusiones Pensamiento Curso Contenido Insight La interpretacion de lo que le sucede

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

PROPUESTA DE ITEMS QUE DEBERIAN CONSTAR EN LA VALORACION DE PACIENTES CON TENTATIVA DE SUICIDIO DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS MOTIVO DE INGRESO Acude por propia iniciativa o es llevado por familiares, amigos, conocidos o por profesionales Tentativa de suicidio.Método. HISTORIA BREVE Y EXPLORACION PSICO PATOLÓGICA Antecedentes psiquiatricos Antecedentes familiares de suicidio ANTECEDENTES SUICIDAS PERSONALES Tentativas de suicidio Número de intentos Tiempo transcurrido desde la última tentativa CARACTERÍSTICAS DE LA TENTATIVA Método Gravedad somática Intencion letal Rescatabilidad Tipo e intensidad de los acontecimientos vitales asociados

Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio LA CONDUCTA SUICIDA EN URGENCIAS OBJETIVOS DE LA SESION Definir la conducta suicida Definir los factores de riesgo de suicidio Describir los antecedentes psiquiatricos relacionados con el riesgo de suicidio Describir las caracteristicas de una tentativa de suicidio Describir los aspectos fundamentales de la exploracion del estado mental Propuesta de items que deberian constar en la valoracion de pacientes con riesgo suicida Propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con riesgo suicida

MANEJO DEL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA INTENTO AUTOLITICO VALORACION DE LA CONDUCTA SUICIDA GESTO AUTOLITICO IDEACION AUTOLITICA FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO HISTORIA CLINICA EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL RIESGO DE SUICIDIO ALTO BAJO MEDIO URGENCIAS PSIQUIATRIA CONTROL AMBULATORIO SOPORTE FAMILIAR