SEDACIÓN PALIATIVA Mercedes Martínez Morentin Hospital Bidasoa

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL (ii) Cáncer, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia orgánica específica (renal, cardíaca, hepática, etc) suelen cumplir estas características. Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.

INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN La comunicación interpersonal en CP es el proceso por el cual se facilita a los pacientes y cuidadores la exploración de sus problemas y la toma de decisiones a través de entrevistas. En España, alrededor del 50-70% de los pacientes con cáncer desean que se les comunique el diagnóstico. Sin embargo, un 16-58% de los pacientes y, sobre todo los familiares (61-73%) prefieren que no se les revele. Esto está cambiando hacia actitudes más demandantes, sobre todo entre la gente más joven.

INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN La información debe ser honesta, sensible y con margen para la esperanza. Utilizar lenguaje claro. Suministrar la información en pequeñas cantidades. Los profesionales tendemos a subestimar la necesidad de información y sobrestimar el grado de conocimiento y comprensión. Los pacientes desean una escucha activa por parte de profesionales empáticos.

CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS 1. PREPARAR LA ENTREVISTA: Entorno, información clínica, frases a usar y a evitar, prepración emocional. 2. CONSTRUIR UN CLIMA DE RELACIÓN TERAPEÚTICA: Presentarse. Determinar qué y cuanto quiere saber el paciente. Contacto físico. 3. COMUNICAR BIEN: Preguntar lo que saben. Sincero y compasivo. No lenguaje técnico. Fomentar las preguntas. Información escrita. Resumen y plan de seguimiento.

CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS 4. REACCIONES DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES : Recoger reacciones emocionales. Precisan fase de adaptación. Empatía. No discutir, no criticar a los colegas, no actitud defensiva. 5. EMOCIONES: Ofrecer esperanza realista, discutir opciones de tto. Tantear necesidades emocionales y explorar lo que la información significa para el paciente.

SEDACIÓN PALIATIVA: CONCEPTO Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.

CLASIFICACIÓN Según el objetivo: Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto secundario de la medicación.

CLASIFICACIÓN (ii) Según la temporalidad: Según la intensidad: Intermitente: Es aquélla que permite períodos de alerta del paciente Continua: La disminución del nivel de conciencia es de forma permanente Según la intensidad: Superficial: Es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal). Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

SEDACIÓN TERMINAL O SEDACIÓN EN LA AGONÍA Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Existencia de un síntoma refractario. Objetivo de reducir sufrimiento. Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. … y cuando sea el caso de la Sedación en la Agonía: La expectativa de días ha de ser horas o días.

SEDACIÓN Y EUTANASIA Es uno de los puntos más polémicos que ha planteado un debate en los foros sanitarios, sociales, medios de comunicación y ámbito político. La supervivencia desde la indicación de sedación en la agonía es muy breve (en la mayoría de los casos < 48 h) (Guía clínica de la SECPAL) Porta: "...tener la certeza de que la sedación en un enfermo agónico acorta su vida presupone de antemano que sabemos a ciencia cierta cuándo ha de morir y que la única causa que va a incidir en acortarle la vida va a ser la sedación..."

SEDACIÓN Y EUTANASIA (II) INTENCIÓN Aliviar el sufrimiento refractario Provocar la muerte para liberar del sufrimiento PROCESO Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida RESULTADO Alivio del sufrimiento Muerte

FÁRMACOS Existe poca evidencia científica sobre la medicación y las dosis que deben utilizarse. El más empleado: MIDAZOLAM. La mayoría reciben OPIOIDES de forma concomitante. Los fármacos se pautarán en función del síntoma predominante por el que se decide la sedación.

FÁRMACOS Benzodiacepinas Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina: más sedativo que haloperidol y se recomienda su uso por vía subcutánea). Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que está permitido su uso por vía subcutánea). Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente controlable mediante titulación de dosis en infusión continua y con otros beneficios potenciales-antiemético, anticonvulsivante...-)

FÁRMACOS MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML) Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede administrarse por vía subcutánea. El inicio de acción por vía subcutánea entre 5 y 10 minutos. La vida media plasmática es de 2-5 horas. Vía sc: Inducción: 2.5-5 mg Perfusión: 0.4-0.8 mg/h Rescate: bolos 2.5-5 mg. Doblar dosis si toma previa de BZD.

FÁRMACOS MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML) Vía iv: Inducción: 1.5-3 mg cada 5 min hasta que esté sedado (la dosis requerida será la dosis de inducción). Perfusión: dosis de inducción x 6. Rescate: dosis de inducción. Dosis máxima: 200 mg/día.

FÁRMACOS LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml. Fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2. Útil cuando el síntoma predominante es el delirium. Dosis diaria máxima recomendada parenteral: 300 mg/día.

FÁRMACOS LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml. VÍA SC: Inducción: 12.5-25 mg. Perfusión: 100 mg/día Rescate: 12.5 mg. VÍA IV: mitad de dosis que por vía sc.

FÁRMACOS PROPOFOL (VIALES 10 MG/ML) Anestésico general de acción ultracorta. Reduce el flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y tiene efecto antiemético. El inicio de acción es de 30 segundos, dura unos 5 minutos. Vida media plasmática: 40 minutos a 1 hora. Previamente: stop BZD, neurolépt y reducir opioides a la mitad. VÍA IV EXCLUSIVAMENTE: Inducción: 1-1.5 mg/kg Perfusión: 2 mg/kg/h Rescate: bolos 50% dosis inducción.

FÁRMACOS FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML): Barbitúrico de acción prolongada. Vida media plasmática :50-150 horas. Tras administración im, se alcanza pico plasmático en 2 h. Previamente: stop BZD y neurolépt, reducir opioides a la mitad. Indicado si falla midazolam y levomepromazina.

FÁRMACOS FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML): VÍA SC: VÍA IV: Inducción: 100-200 mg Perfusión: 600 mg/día. Rescates: bolos 100 mg. VÍA IV: Inducción: 2 mg/kg lento. Perfusión: 1 mg/kg/h y modificar según respuesta.

OTROS FÁRMACOS MORFINA Útil en disnea severa en las últimas horas de vida. Asociado a midazolam puede ser de utilidad. Si no tto previo con morfna: VIA SC: 2.5-5 mg/4 h. Si tto previo con morfina: aumentar dosis 25- 50%.

OTROS FÁRMACOS BUTILESCOPOLAMINA (ampollas 20 mg/1 ml) Útil si ESTERTORES PREMORTEM: Síntoma muy frecuente y específico de la agonía. Ruidos producidos por mvtos oscilatorios de las secreciones de las vías resp sup. En pacientes obnubilados o muy debilitados. Poca evidencia: las series de casos sugieren que 75% de los pacientes responden. Dosis IV o SC: 20 mg/4-6 h o perfusión 20-100 mg/día.

OTROS FÁRMACOS HALOPERIDOL (amp 5 mg/1 ml). Útil en nauseas o vómitos asociados a opioides. Riesgo de síntomas extrapiramidales si asociado a neurolépt o metoclopramida. Dosis VO, IV, SC: 1.5-5 mg/día.

MUCHAS GRACIAS