PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS TREATMENT ACTION GROUP HERRAMIENTAS DE CAPACITACIÓN NOVIEMBRE 2017 Traducido con apoyo de Stop TB Partnership Agradecimiento a Adam Almeida, Andolyn Medina, Laia Ruiz Mingote

Temas a tratar Conceptos básicos de la vacunación Vacuna actual Investigación en vacunas Terapia preventiva Otros aspectos de la prevención de la TB Puntos principales

Conceptos básicos de la vacunación

VOCABULARIO Prevención primaria: bloquear/evitar la infección Prevención secundaria: evitar que la infección progrese a enfermedad Inmunidad: la habilidad de resistir el comienzo o progresión de una enfermedad Vacuna: sustancia introducida en el cuerpo para crear inmunidad contra una infección o prevenir la progresión de una enfermedad CONCEPTOS BÁSICOS

TIPOS DE VACUNAS Vacuna viva atenuada: contiene gérmenes que están vivos y han sido debilitados por lo que tienen menos posibilidad de causar la enfermedad Vacuna inactiva: contiene gérmenes que han sido matados Vacuna toxoide o de toxinas: contiene toxinas producidas por los gérmenes Vacuna de subunidades: contiene partes del germen CONCEPTOS BÁSICOS

Vacuna actual para la TB

Vacuna actual La Bacilo Calmette-Guérin (BCG) es actualmente la única vacuna para la TB aprobada La BCG es la vacuna más ampliamente administrada en el mundo La OMS estima que salva la vida de más de 40.000 niños cada año La BCG es una vacuna viva atenuada de una cepa de M.bovis Protege a bebés y niños pequeños de las formas más graves de la TB incluyendo: TB miliar: a través del cuerpo TB meníngea: en el revestimiento del cerebro VACUNA

LIMITACIONES DE LA VACUNA BCG Ofrece protección limitada contra la TB en adolescentes y adultos La duración de su protección (cuanto tiempo duran los efectos protectores) desciende en la adolescencia temprana Es poco probable que la repetición de la vacunación con BCG pueda aumentar la protección durante distintos momentos de la vida; está siendo actualmente investigado No debería administrarse a personas (incluidos bebés) con VIH El VIH suprime o debilita el sistema inmunológico, la vacuna viva atenuada puede causa TB en estas personas Poblaciones y estadios diana para la vacunación y dónde la BCG encaja Estadios diana Población diana Bebés Adolescentes Adultos Personas con VIH (todas las edades) Enfermedad activa Infección latente Pre-infección BCG VACUNA

Investigación

Fase I (4 ensayos por candidata) Fase II (3 ensayos por candidata) LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE VACUNAS Costes asociados con el desarrollo de un portafolio de candidatas a vacunas de TB Preparación de centros en terreno ($2-4 millones por año, por centro) Fabricación ($310 millones para construir y actualizar estructuras; $10 millones por año) Descubrimiento Vacunas Pruebas preclínicas Fase I (4 ensayos por candidata) Fase II (3 ensayos por candidata) Fase IIb (1 ensayo por candidata) Fase III (1 ensayo por candidata) Licencia o aprobación Costes relacionados con el desarrollo de una vacuna candidata de la TB 1 - 2 años 8 – 10 años 4 años $3.5 millones $3 millones $18 millones hasta $265 millones $24 millones Los costes directos para desarrollar una vacuna candidata de la TB para una población diana podrían ser hasta de $315 millones Los ensayos de Fase III para licencia son complejos y costosos Ensayos con bebés –entre $70 y $140 millones Ensayos con adolescentes y adultos –entre $130 y $265 millones Cortesía de Aeras Global TB Vaccine Foundation INVESTIGACIÓN

Línea de investigación Las actuales vacunas candidatas para la TB entran en tres categorías: Vacunas de imprimación: inducen una respuesta inmune inicial Vacuna refuerzo: refuerza la respuesta inmune inducida, pueden administrarse meses o años después de la primera Vacuna de inmunoterapia: refuerza la respuesta inmune tras la infección Los recientes esfuerzos en la investigación de vacunas de TB demuestran que pese a que los ensayos se pueden llevar a cabo con seguridad y bien, necesitamos más información sobre cómo funciona la respuesta inmune frente a la TB antes de pasar a estadios más avanzados de ensayos Necesitamos más ciencia básica o investigación en la izquierda de la línea Para más información sobre la línea de investigación en vacunas, visitar la web de Grupo de Trabajo en Nuevas vacunas en http://www.stoptb.org/wg/new_vaccines/assets/documents/TB%20Vaccine%20Pipeline%202009.pdf y el TAG’s 2010 Pipeline Report que puede encontrarse en http://www.treatmentactiongroup.org/publication.aspx?id=3798 (ambas en inglés) INVESTIGACIÓN

FINANCIACIÓN PARA VACUNAS, 2016 Fuente: www.treatmentactiongroup.org/TBRD2017 INVESTIGACIÓN 12

RETOS DE LA INVESTIGACIÓN EN VACUNAS DE LA TB Falta de conocimiento sobre cómo funciona la BCG Conocimiento limitado de cómo ocurre la infección y enfermedad tuberculosa en el cuerpo Dificultad para evaluar la inmunidad Capacidad de investigación limitada Pocas opciones para bebés expuestos al VIH Recursos insuficientes Modelos animales pobres y limitados Nota al facilitador: esta lista no es exhaustiva y deberia ser utilizada como una guía básica de información a ser debatida en este módulo INVESTIGACIÓN

Terapia preventiva

Terapia preventiva Especialmente ante la falta de una vacuna altamente efectiva, la terapia preventiva es extremadamente importante para la prevención de la TB Muy similar a la profilaxis pre y post exposición en VIH Actualmente, la OMS recomienda la terapia preventiva siempre: Niños menores de 5 años que son contacto de alguien diagnosticado con enfermedad tuberculosa activa Personas con VIH siempre y cuando la enfermedad activa haya sido descartada La forma más habitual de terapia preventiva es la Terapia Preventiva con Isoniazida (TPI) El uso de la terapia preventiva es muy bajo Sólo el 7% de quienes deberían recibir la terapia preventiva lo hacen PREVENCIÓN

REGÍMENES de tratamiento para LTBI La OMS recomienda uno de los siguientes regímenes para la infección latente de TB basándose en la sensibilidad a fármacos, la disponibilidad de medicamentos y la incidencia y prevalencia de TB: 6 meses de isoniazida (diario)* 9 meses de isoniazida (diario)* 3 meses de rifapentina+ isoniazida (semanal) 3 ó 4 meses de isoniazida+ rifampicina (diario) 3 ó 4 meses de rifampicina (diario), recomendado para personas que no pueden tolerar o cuya TB es resistente a isoniazida Nota: ninguno de estos regímenes funcionaría en cepas resistentes a fármacos. Se está llevando a cabo investigación para ver si levofloxacina o delamanida son buenas opciones para contactos de personas con MDR-TB *se desconoce la duración ideal de TPI; TPI también viene en una co-formulación con cotrimoxazol para prevenir otras condiciones bacterianas PREVENCIÓN Fuente: OMS Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente, 2015 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137336/1/9789243548906_spa.pdf?ua=1&ua=1

Otros aspectos de la prevención de la TB

¿Cómo más se puede prevenir la TB? Encontrando y tratando la enfermedad activa de forma rápida y con las medicinas correctas Ésta es la mejor manera de prevenir la TB Recibiendo el tratamiento correcto, la TB se vuelve no-infecciosa muy rápido (<2 semanas) Esto incluye búsqueda activa de casos y estudio de casos (encontrar y testar los contactos cercanos de los casos de TB conocidos y otras personas en riesgo) Protección ambiental Luz solar o otra luce ultravioleta (UV) Buena ventilación (circulación de aire) –ventiladores, ventadas abiertas En hospitales, habitaciones con presión negativa (si los recursos lo permiten) En clínicas, separar las personas con tos PREVENCIÓN

¿Cómo más se puede prevenir la TB? Otras medidas de protección personales, sanitarias y sociales Para personas TB-negativas, llevar un respirador N-95 (máscara N-95) Mejorar las condiciones de vida (evitar el hacinamiento) Mejorar la calidad del aire: contaminación y sin humo Nutrición saludable (tanto malnutrición como la diabetes predisponen a las personas a desarrollar TB activa) Inicio temprano de terapia antirretroviral en personas con VIH PREVENCIÓN Respirador N-95

Intervenciones desde la infección a la transmisión Vacuna prevención primaria Terapia preventiva Mejora calidad del aire Reducir hacinamiento Exposición Infección Inicio temprano de terapia antirretroviral Luz UV Máscara Vacuna prevención secundaria Transmisión Enfermedad Terapia preventiva Nutrición Diagnóstico temprano y buen tratamiento de TB Vacuna terapéutica PREVENCIÓN

Puntos principales

Hay muchas maneras de prevenir la TB –ninguna perfecta –por lo que necesitamos utilizarlas todas La vacuna BCG protege a los niños de las formas más graves de TB La terapia preventiva es muy importante para los contactos de personas con TB La detección temprana y el tratamiento de TB y VIH son las mejores maneras de prevenir la transmisión de la TB Los controles medioambientales y personales también ayudan a prevenir la transmisión de la TB Se necesita más investigación sobre vacunas de la TB, ciencia básica, y mejores estrategias de terapia preventiva Puntos principales