Inmunodeficiencias primarias y secundarias Caso clínico 3 Integrantes: Sergio Carrasco-Belén Carvajal- Vicente Echeverría-Felipe Gárate-Kevin Órdenes

Caso 3 Paciente de 28 años. Trasplantada renal hace 5 años, insuficiencia renal por nefritis lúpica. Se encuentra en tratamiento inmunosupresor con Prednisona 5 mg, Ciclosporina y azatioprina. Tiene buena función del injerto renal (creatinina 0,7 mg/dl). Sólo mantiene hidroxicloroquina 200 mg como terapia para LES. Presenta amenorrea de 3 meses con test pack de embarazo positivo confirmado con cuantificación de β-HCG. Al examen físico destaca IMC 28. En laboratorio sólo destaca glicemia en ayunas de 105 mg/dl y colesterol total 250 con TAG de 440 mg/dl. Albúmina de 4,2 gr/dl. OC con proteinuria +.

Diagnósticos 1) LES severo 2) Insuficiencia Renal Crónica Trasplante renal con terapia de inmunosupresión. 3) Síndrome nefrótico 4) Dislipidemia 5) Glicemia de ayuno alterada 6) Embarazo (3 meses) 7) Sobrepeso (IMC: 28)

Factores de predisposición a inmunodeficiencia Inmunosupresión por fármacos: -Prednisona (Tratamiento lupus) -Ciclosporina (Tratamiento sobre inmunomodulador, NO citotóxico) -Azatioprina (Citotóxico, inhibidor de purinas) Enfermedades crónicas: -Síndrome nefrótico (pérdida de proteínas) - Diabetes ( la paciente no presenta esta condición, si presenta glicemia de ayuno alterada) Inmunodeficiencia en condiciones normales: -Embarazo

Prednisona Principal activo: Prednisolona Glucocorticoide, con efecto inmunosupresor. Actua en receptores celulares específicos nucleares, que controlan la transcripción génica, además de tener acción citosólica. Citosólica: Acción a corto plazo, antiinflamación. Nuclear: Acción a largo plazo, génica.

Prednisona Acciones en mediadores: Disminución de la producción de prostanoides debido a una menor expresión de ciclooxigenasa -2 Disminución de la síntesis de citoquinas: IL1, IL2, IL3, IL4, IL5, IL6, IL8, TNF α, factores de adhesión celular y factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos; al inhibir su transcripción génica. Reducción de la concentración de componentes de complemento en el plasma.

Prednisona Disminución de la forma inducible de la sintasa de NO. Reducción de la síntesis de IgG Aumento de la producción de diversos factores anti inflamatorios, como IL10, receptor soluble de IL1 y anexina 1.

Prednisona Acciones celulares: Disminución de la salida de neutrófilos de los vasos sanguíneos y reducción de la activación de neutrófilos, macrófagos y mastocitos como consecuencia de una menor transcripción de los genes que codifican factores de adherencia celular y citocinas. Disminución de la activación global de los linfocitos T colaboradores (Th) y de la proliferación clonal de los linfocitos T. Cambio de la respuesta inmunitaria de perfil Th1 a Th2.

Prednisona Principales efectos adversos: Osteoporosis (fragilidad ósea) Hiperglicemia Disminución de masa muscular (catabolización proteica aumentada) Linfopenia y neutropenia Retraso en cicatrización Aumento en el riesgo de infección y la gravedad de ellas. Hirsutismo Hiperpigmentación Insuficiencia adrenocortical Hipertensión y edema (Retención hidrosalina, acción mineralocorticoide) Glaucoma y cataratas.

Ciclosporina Péptido cíclico de 11 aminoácidos, con una potente actividad inmunosupresora no citotóxica. Compuesto detectado en un hongo (Tolypocladium inflatum) Inflamación normal: Antígeno Estimula LTh Aumenta Calcio intracelular (+)Calcineurina (fosfatasa) (+)Transcrip. IL2. Ciclosporina se une a ciclofilina (proteína citosólica) Se une a calcineurina y la inhibe.

Ciclosporina Inhibe acción (reducción de receptores) y producción (inhibición génica) de IL2, reduciendo la expansión clonal de LT. Disminuye la inducción y proliferación de LT citotóxicos a partir de LT precursores CD8+. Reduce la función de LT efectores y la respuesta de LB dependiente de LT efectores. Disminuye las respuestas inflamatorias celulares, como por ej, la hipersensibilidad retardada. Carece de actividad en inflamación aguda. Efectos adversos: Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, HTA. NO tiene efecto mielosupresor.

Azatioprina Componente activo: Mercaptopurina Análogo de purinas,actua competitivamente. Inhibe la síntesis de ADN, deteniendo la proliferación de leucocitos en fase de inducción por citotoxicidad de las células en división. Deprime la reacción inmunitaria celular y humoral. Normalmente usado como tratamiento post-transplante. Efectos adversos: Mielodepresión, nauseas, vómitos y hepatotoxicidad leve

Enfermedades crónicas Síndrome nefrótico Representa un estado crónico de pérdida proteica, según el tamaño del defecto, inicialmente se pierde IgG seguido por IgA. IgM permanece dentro de los rangos normales. Alteración inmunidad celular secundaria a pérdida de vitamina D y otros factores del suero. Las infecciones secundarias del tracto respiratorio, urinarias, peritonitis y sepsis se debe principalmente a bacterias encapsuladas como S. pneumoniae. En los pacientes en los que además existe inmunosupresión farmacológica hay mayor riesgo de infección.

Diabetes La paciente no presenta esta enfermedad,sin embargo, presenta glicemia de ayuno alterada. En caso de una eventual diabetes, las alteraciones inmunológicas secundarias a la hiperglicemia son: Insuficiencia vascular, Neuropatía periférica, Neuropatía autónoma. Se ha visto que los estados hiperglicémicos disminuyen la quimiotaxis, fagocitosis y adhesión celular. Además provoca disminución en actividad bactericida de neutrófilos, disminución en la opsonización y efectos deletéreos en la actividad linfoproliferativa. Todos estos elementos son, en parte, factores predisponentes para desarrollar: Colonización de piel y mucosas por S. aureus (frecuentemente resistentes a meticilina), infección por especies cándidas que diseminan, mucormicosis, aumento del riesgo de tuberculosis, etc. De desarrollarse la diabetes a tal magnitud, la respuesta a vacunas se volverá inefectiva.

Inmunodeficiencia en condiciones normales Embarazo Debido al estado de tolerabilidad de la madre, existe una depresión de la inmunidad celular durante el embarazo. La progesterona inhibe la proliferación de linfocitos in vivo. Uromodulin (factor específico del embarazo) inhibe la actividad de los LB, pero con la producción de anticuerpos conservada y disminución de los LT a mitógenos al estar en suero autólogo.