Hemorragia digestiva baja Tutor : Dr Garrido Internas: Claudia Cuevas Paula Ebner

Definición Hematoquecia: Eliminación de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo, es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, también puede estar presente. Proctorragia: sangre roja, brillante, generalmente escasa, que sobreviene junto o inmediatamente después de la defecación.

Generalidades Incidencia anual de HDB grave de 20 a 27 por 100000 hbtes. Mortalidad global: <5%. Más frecuente en el hombre. Más frecuente en edades avanzadas. El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener H.D.B. Pero la mayoría son autolimitadas Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. Se dan de alta sin diagnostico etiológico claro

Diagnóstico sindromático Historia clínica: Antecedentes previos. Características del sangrado. Sintomas acompañantes. Examen físico: Signos vitales. Compromiso de conciencia. Examen segmentario: Importante realizar siempre tacto rectal.

Clasificación

Criterios de hospitalización Inestabilidad hemodinámica. Anemia (caída de más de 2 gr de Hb respecto al basal) Necesidad de transfusión sanguínea.

Valoración pronóstica Datos clínicos: >60 años de edad. Comorbilidad grave asociada. Criterios hemodinámicos.

HDB Masiva Reanimar al paciente Localizar el sitio de sangrado Detener la hemorragia

Reanimación: ABC. Reposición de volemia: Objetivos: Buena perfusión periférica. PVC: 5-12 ml de agua. Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h. PS > 100 mmHg. FC <100 lpm.

Importante: Descartar siempre hemorragia anorrectal. Descartar que se trate de HDA. Historia clínica. Aspiración nasogástrica. Endoscopia digestiva alta.

Colonoscopía precoz: Técnica de elección. Realizar posterior a estabilización hemodinámica. Diagnóstico: Hemorragia activa. Vaso visible no sangrante. >probb de recidiva Coágulo adherido reciente.

Otros exámenes: Angiografía: Débito de sangrado >0.5 ml/min. Radiólogos expertos. Complicaciones 2-4%. Realizar en pacientes con HDB persistente o recurrente en que colonoscopía precoz es negativa.

Estudios con radioisótopos: Débito de sangrado 0.1-0.4 ml/min. Más económica que angiografía. Carece de posibilidades terapeúticas. Enema baritado: Utilizar pasada la fase aguda de la hemorragia como estudio de etiología.

Tratamiento: Recordar que entre 85 a 90% de los casos HDB cede en forma espontánea. Endoscopía: Termocoagulación Electrocoagulación. Inyección de adrenalina. Se utiliza en: Hemorragia diverticular. Angiodisplasias. Lesiones ulceradas en pólipos. Cáncer. Hemorroides.

Cirugía: Indicaciones: Hemorragia masiva no controlada Sangrado persistente que requiera 4-6 U de sangre en 24 horas. Persistencia de hemorragia durante 72 horas. Recidiva grave.

Cirugía: Localizar sitio de sangrado. Tratamiento de elección: resección segmentaria del colon (baja tasa de morbilidad, mortalidad, recidiva). Colectomía subtotal a ciegas.

Cirugía c/diag. Cirugía s/diag. Mortalidad Recurrencia Mortalidad Recurrencia (6%-21%) (0 - 7%) (+ de 50) (33%)

Etiologías más frecuentes: Cáncer de colorrectal: Cambio de habito intestinal. Baja de peso. Anemia (especialmente en Cáncer de colon derecho con sangramiento oculto). Angiodisplasia: Origen en capilares y venulas de submucosa. Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinamico. Puede ser indoloro. Autolimitada. Habitualmente recurrente.

Etiologías Diverticulosis. Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico. Ocurre en divertículos sin inflamación. Puede ser indoloro. Se detiene espontáneamente en el 80% de los casos. No tiende a recurrir.

Etiologias Hemorroides Formaciones de naturaleza vascular, situadas en la submucosa del canal anal y que cumplen una función esencial en el mantenimiento de la continencia; forman parte, por lo tanto, de la anatomía normal. Enfermedad Hemorroidal: Es el término utilizado cuando estas estructuras vasculares se tornan patológicas y causan sintomatología.) HEMORROIDES EXTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal subcutáneo o inferior. HEMORROIDES INTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal submucoso interno

Etiologías según edad: Niños Adolescentes Adultos >65 años Div de Meckel EII Enf diverticular. Pólipos juveniles Enf diverticular Angiodisplasia. Cáncer de colon Reduplicación intestinal F. Tifoidea. Cáncer colorrectal Malf. Vasculares. Malf. Vasculares Angiodisplasia.

Caso clínico Paciente de 62 años sexo masculino sin antecedentes mórbidos. Es traído por sus familiares al servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por rectorragia (sangre roja abundante con coágulos), sin otra sintomatología acompañante. El día en que consulta paciente vuelve a presentar sangramiento con perdida de conocimiento, precedida por mareos y visión borrosa de 1 a 2 minutos de duración.

Al ingreso destaca: Paciente pálido PA: 110/80 mmhg Fc: 100 x min Examen físico sin alteraciones Tacto rectal: objetiva sangramiento Hcto: 21.9 % Hb 7.2 Pruebas coagulación: normales

¿ Conducta? ¿ Lo hospitalizan? ¿Diagnostico de ingreso?

¿ Que exámenes de apoyo solicitan?

Enema baritado

Colonoscopia

¿Diagnóstico final?

Fin………… Al fin