Anestésicos Generales Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED 2011

Anestesia general Definición: depresión global del SNC para permitir cirugía o estímulos dolorosos o procedimientos no placenteros. Pérdida reversible de la conciencia Componentes: analgesia, amnesia, relajación muscular- inmovilidad, estabilidad hemodinámica “Drogas que inducen pérdida reversible de la conciencia”

Anestésicos Generales 1. Anestésicos Intravenosos Propofol Barbitúricos Benzodiacepinas Ketamina Etomidato opioides Dexmedetomidina 2. Anestésicos inhalados/líquidos volátiles Halotano Enflurane Sevoflurane Isoflurane Desflurane No Halogenados Oxido Nitroso

Sitios de acción de los anestésicos generales Neuronas periféricas, cordón espinal, tallo cerebral, tálamo e hipocampo, corteza cerebral. Receptores: alfa α2 adrenérgicos, GABA, NMDA

Componentes farmacodinámicos de la anestesia Bloqueo mental: proveer inconsciencia. Bloqueo sensorial: evitar la percepción y reacciones al estímulo doloroso. Bloqueo motor: evitar el movimiento (monitoreo neuromuscular). Bloqueo autonómico: bloqueo neurovegetativo (monitoreo cardiocirculatorio).

Efectos de la anestesia general Hemodinámicos: Disminución de presión arterial (depresión miocárdica, vasodilatación, anulación de reflejos de los baro- receptores, disminución del tono simpático) Respiratorios: reducción de reflejos de vía aérea, reducen o eliminan el control respiratorio, relajación muscular. Hipotermia: control termoregulatorio, líquidos fríos, cavidades expuestas, tasa metabólica reducida, reducción del consumo de oxígeno. Náusea y vómito: estímulo de quimiorreceptores

A. Generales mecanismo de acción Evidencia actual que anestésicos modulan canales iónicos Aumentan la actividad de Receptores GABA A. Aumentan la actividad del Receptor de Glicina: aumentan corrientes de cloro. Inhiben actividad de Receptores de glutamato tipo NMDA .

Receptor GABA Fármacos en anestesia

R. GABA Receptor Gaba A. vigilancia, ansiedad, memoria, tensión muscular.

Estado de anestesia Sedación, Amnesia Analgesia inconciencia Hipnóticos, Anestésicos intravenosos-sedantes barbitúricos benzodiazepinas propofol, etomidato Analgésicos Opioides, agonistas alfa2 Analgesia Anestésicos inhalados

Generalidades de los anestésicos inhalados

Anestésicos inhalados Potencia anestésica Dosis de anestésicos se expresa MAC: es el % de concentración mínima alveolar de gas anestésico a una atmósfera, que abole la respuesta muscular al estímulo doloroso, en el 50 % de pacientes. MAC refleja la concentración efectiva cerebral. Puede ser usada para ver comparaciones de potencia entre anestésicos.

Anestésicos inhalados Profundidad anestésica por un agente inhalatorio es función de presión parcial que alcanza el anestésico en el cerebro, se aproxima a la presión parcial del aire alveolar.

Anestésicos inhalados Halotano Enflurane Sevoflurane Isoflurane Desflurane Oxido Nitroso

Metabolismo Diferentes grados de metabolismo hepático Halotane….15% (sus metabolitos se han involucrado en toxicidad hepática) Enflurane…2-5% Isoflurane..<1% Desflurane…..<0.02% Sevoflurane…1.5% O. Nitroso…..0

Farmacodinamia. SNC: Depresión dosis-dependiente. Enflurane: actividad epileptogénica. Otros: supresión del EEG. Incremento flujo cerebral: halotano> enflurane> isoflurane, desflurane. Disminuye índice metabólico: isoflurane, desflurane> enflurane> halotano.

S. cardiovascular: Depresión dosis- dependiente: halotano> enflurane> isoflurano>=desflurano, sevoflurano. Vasodilatación: isoflurane> desflurane, sevoflurane> enflurane> halotano Sensibilizan al miocardio a efecto arritmogénico de las catecolaminas: halotano>enflurane>isoflurane>desflurane>sevoflurane.

Efectos cardiovasculares isoflurane desflurane sevoflurane Enflurane Activación del sist. Simpático - + Presión arterial moderada Resistencias vasculares sistémicas Frecuencia cardíaca - a MAC bajo a MAC 1.5 Gasto cardíaco - O Contractilidad miocárdica

Sistema respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente, con disminución del volumen tidal, aumento de frecuencia respiratoria y elevación de PaCO2 Todos deprimen respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. Irritación de la vía aérea: Tos, laringoespasmo, broncoespasmo desflurane> isoflurane> enflurane >halotano, sevoflurano. Potencia broncodilatadora.

Efectos respiratorios isoflurane desflurane sevoflurane enflurane Irrritación respiratoria + + + - Frecuencia respiratoria DD broncodilatacion +- Volumen tidal Respuesta ventilatoria al CO2 Respuesta espontánea ventilatoria al Pa CO2

Efectos en Sistema muscular: Disminución del tono dosis dependiente. Hipertermia maligna en pacientes susceptibles (??) Efectos en Hígado: disminución de la perfusión: halotano> enflurane> isoflurano, desflurano, sevoflurano

Sistema Renal: Disminución flujo sanguíneo.

Oxido nitroso. Captación y eliminación rápida, no se metaboliza Se elimina por exhalación S cardiovascular: depresor miocárdico moderado, PA y FC no cambia Moderado estímulo del sist. Simpático S. Respiratorio: poco depresor

Efectos adversos Irritación tracto respiratorio: desflurane Producción de flúor inorgánico: sevoflurane > isoflurane> desflurane

Efectos adversos Oxido Nitroso: Oxida irreversiblemente la Vit B 12, cofactor de la metionina sintetasa, (altera la síntesis de metionina), puede dar anemia megaloblástica y leucopenia. Exposición crónica puede dar desmielinización de la M Espinal y neuropatías. Halotano: necrosis hepática 1:35,000.

Efectos adversos Enflurane: reduce el umbral como convulsivante. Algunos casos de hepatitis. Sevoflurano: compuesto A. al contacto con absorbentes del dióxido de carbono (fluoromethyl-2,2- difluro-1 vinil ether) toxicidad renal en rata. Carcinogénicos, mutagénicos, aborto??? Hipertermia maligna Cambios cardíacos.

Anestésicos intravenosos Propofol Barbitúricos Benzodiacepinas Ketamina Etomidato opioides (fentanil) Dexmedetomidina

A. Intravenosos PA, FC, Gasto Cardíaco tiopental Benzodiazepinas Diazepam Midazolam Ketamina, Derivado de fenilciclidina. Propofol Anestésico ultracorto Hipnótico Sedante ansiolítico Disociativo, amnesia, Analgésico anestésico Anestésico, no analgésico. Anticonvulsivante. Amnésico metabolismo hígado SNC Flujo sanguíneo Consumo de O2 S. respiratorio Inalterado o Dosis D S. cardiovascular contractilidad, gasto cardíaco, Resistencias vasculares- O ligera Dosis relacionados PA, FC, Gasto Cardíaco DD, PA, Gasto cardíaco,, bradicardia. acción GABA A ….Receptor opioide µ, NMDA

A. Intravenosos KETAMINA: Estado de catalepsia: mantiene reflejos, profunda analgesia, ojos abiertos. No suficiente amnesia. Delirio, Depresión cortical y estímulo límbico TIOPENTAL: Barbitúrico, ultra corto. Alta liposolubilidad Hiperalgesia en dosis subhipnóticas Movimientos musculares, hipo, tremor, tos Deprimida la respuesta a la hipoxemia e hipercarbia Severo dolor en IV, puede dar necrosis, por su alta alcalinidad. Total contraindicada: en pacientes portadores de porfiria.

PROPOFOL Emulsión de aceite de soya, proteína de huevo, debe usarse con precaución en pacientes con desordenes de metabolismo lipídico. Disminuye flujo sanguíneo y consumo de O2 de miocardio, presión intracraneal e intraocular. Dolor al usarse IV. Flumazenil Antagonista competitivo de benzodiacepinas en receptores del SNC. No usarse con antidepresivos tricíclicos, cautela en los tx largos con BDZ por S. abstinencia

DEXMEDETOMIDINA α2 agonista Analgésico, hipnótico, sedante Semejante la repercusión hemodinámica al propofol. No efecto directo al corazón Respuesta bifásica en PA

OPIOIDES (Morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, remifentanil) Alta liposolubilidad Sedación, analgesia DD. A veces euforia Disminuye flujo sanguíneo Cerebral y consumo metabólico. Mínimo efecto en contractilidad cardíaca, excepto Meperidina. Resistencias periféricas ligeramente disminuidas. Bradicardia dosis dependiente, excepto meperidina. Depresión respiratoria Rigidez muscular Náusea y vómito Retención urinaria

NALOXONA Antagonista opioide competitivo

Muchas gracias