ANOMALÍAS DE LA INSERCIÓN PLACENTARIA DR. EMILIO ROSSO RESIDENTE DE GINECOLOGIA H.C.FF.AA

PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN: PLACENTA QUE SE INSERTA PARCIALMENTE O EN SU TOTALIDAD EN EL SEGMENTO UTERINO. PP: CUBRE EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO. PLACENTA INSERCION BAJA: BORDE PLACENTARIO SE ENCUENTRA DE 1 A 20 MM DEL OCI. INCIDENCIA 1/200 EMBARAZOS A TERMINO. MAYOR INCIDENCIA A MENOR EDAD GESTACIONAL. IMPORTANCIA: ALTA MORBIMORTALIDAD MATERNO-FETAL. AUMENTO INCIDENCIA X AUMENTO CST

FACTORES DE RIESGO DAÑO ENDOMETRIAL CST, LEC, OTRAS CIRUGIAS UTERINAS, ENDOMETRITIS. PLACENTA PREVIA ANTERIOR. MULTIPARIDAD, EDAD MATERNA AVANZADA. EMBARAZO MULTIPLE. TABAQUISMO.

COMPLICACIONES MATERNAS HEMORRAGIA ANTEPARTO Y POST PARTO. TRANSFUCION SANGUINEA, SHOCK Y MUERTE. ACRETISMO PLACENTARIO. HISTERECTOMIA. RPM FETALES PREMATURIDAD 40 % NACEN ANTES DE LAS 37 SEMANAS DE EG. ALTERACION UBICACIÓN FETAL. AUMENTO MORBI-MORTALIDAD PERINATAL.

DIAGNÓSTICO METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ACTUALMENTE DIAGNOSTICO ECOGRAFICO. METRORRAGIA ROJA RUTILANTE INDOLORA, CON REPERCUCION ACORDE, SIN REPERCUCION FETAL. HISTORIA GOTA, MANCHA CHORRO SOLO EL 10-20 % PP DG A LAS 20 SEM PERMANECERAN PP AL TERMINO, EVITAR ESTUDIOS INNECESARIOS. TROFOTROPISMO.

MANEJO ANTEPARTO ASINTOMATICO 1/3 : MANEJO EXPECTANTE Y AMBULATORIO REPOSO PELVICO CONTROL ECOGRAFICO 36 SEM PARA CONFIRMAR PP Y DECIDIR VIA DE PARTO. SINTOMATICO: 1/3 ANTES DE LAS 30 SEMANAS DE EG. Reposo absoluto Control del bienestar fetal IMPF si < 34 sem Evitar TV innecesarios Mantener Hto > 30% y Hb > 10 g/l Uteroinhibición de ser necesario INESTABILIDAD HEMODINAMICA- INTERRUPCION INDEPENDIENTE EG 1ER EPISODIO SE PUEDE OTORGAR ALTA, VALORAR MEDIO, ETC.

MANEJO PARA EL PARTO MOMENTO OPTIMO PARA EL PARTO: 36-37 SEMANAS DE EG BENEFICIOS DE UN PARTO PROGRAMADO EN CIRCUNSTANCIAS OPTIMAS Y ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO O DE UN SANGRADO DEBEN SOPESARSE FRENTE A LOS RIESGOS DE PREMATUREZ A MAYOR EG MAYOR RIESGO DE SANGRADO. 36 SINT 37 ASINT

VIA DE PARTO CESÁREA METODO APROPIADO Y SEGURO. EVITAR INSICION PLACENTARIA. PUEDE REALIZARSE ECO PRE OP PARTO VAGINAL 11 A 20 mm INDIVIDUALIZADO. MAYOR A 20 mm INTENTAR PV ANESTESIA REGIONAL. Siempre HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE. DE INTENTAR PV, EN CENTRO CON BLOCK OBSTETRICO.

ACRETISMO PLACENTARIO DEFINICIÓN : La placenta acreta se define como aquella placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal. CLASIFICACION: ACRETA INCRETA PERCRETA

INCIDENCIA 3/1000 embarazos, aumentando en gran parte debido al aumento del número de cesáreas Su morbilidad asociada está principalmente causada por el elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, infección intraabdominal y lesión de órganos adyacentes. Se ha asociado a una elevada mortalidad materna de hasta el 7%.

FACTORES DE RIESGO PLACENTA PREVIA. CESÁREAS PREVIAS. CIRUGIAS UTERINAS, LEGRADOS. TABAQUISMO. EDAD MATERNA AVANZADA . MULTIPARIDAD.

CESÁREA + PLACENTA PREVIA

COMPLICACIONES CONSIDERABLE MORBILIDAD E INCLUSO MORTALIDAD MATERNA. MATERNAS HEMORRAGIA MASIVA, CID, SHOCK, MUERTE. PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA 3000 a 7800 ml. INGRESO ELEVADO A CTI (25-50%). HISTERECTOMIA. COMPLICACIONES QUIRURGICAS. FETALES RELACIONADOS A LA PREMATURIDAD. 7% MORT MATERNA. LESION VESICAL Y URETERAL (MAS FRECUENTE). LESION INTESTINAL, VASOS Y NERVIOS PELVICOS.

DIAGNOSTICO CLINICA: LA CLINICA ES SUPERPONIBLE A LA PLACENTA PREVIA. PILAR DIAGNOSTICO: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON DOPPLER SENSIBILIDAD 80% ESPECIFICIDAD 90 % RNM NO ES DE RUTINA. PLACENTA POSTERIOR. DUDAS DIAGNOSTICAS. VALORAR EXTENCION. SINTOMAS ORGANOS VECINOS.

FACTORES DE RIESGO (CST+PP) ALTO INDICE SOSPECHA FACTORES DE RIESGO (CST+PP) SOLICITAR BUSQUEDA CON EL DOPPLER. PREPARACION PRE OPERATORIA. DIAGNOSTICO PRENATAL: UNO DE LOS MODIFICADORES MAS IMPORTANTES EN EL PRONOSTICO Y EVOLUCION CLINICA DE LA PACIENTE. Transpolar ámbito FUTBOLERO, PENSAR LA JUGADA 1 SEG ANTES DE RECIBIR LA PELOTA. PUEDE NO SER EVIDENTE HASTA EL MOMENTO DEL PARTO

LISTA PREOP EN SOSPECHA DE ACRETISMO CONSENTIMIENTO INFORMADO. BANCO SANGRE, HEMOTERAPIA. PRESENCIA DE OTROS CIRUJANOS. CTI DISPONIBLE. HEMOGRAMA CRASIS Y CLASIFICACION SANGUINEA. ACCESOS INTRAVENOSOS DE GRAN CALIBRE. NOTIFICACION A ANESTESISTA. CTI NEONATAL.

OPCIONES TERAPEUTICAS Manejo clínico MOMENTO OPTIMO PARTO: 34 SEMANAS (SEGO-ACOG) 36 SEMANAS (CLINIC BARCELONA) IMPF Y HOSPITALIZACION. OPCIONES TERAPEUTICAS BAJA SOSPECHA: INTENTAR EXTRAER PLACENTA SI SE SEPARA CON FACILIDAD. ALTA SOSPECHA: HISTERORRAFIA CON PLACENTA IN SITU, LUEGO 1) HISTERECTOMIA TOTAL. TTO RADICAL Y DEFINITIVO. 2) TRATAMIENTO CONSERVADOR (NO EXISTEN ESTUDIOS QUE LO AVALEN) LOS BENEFICIOS DE UN PARTO PROGRAMADO EN CIRCUNSTANCIAS OPTIMAS, ANTES DEL INICIO DE T DE P O SANGRADO DEBEN SOPONERS FRENTE A LOS RIESGO DE LA PREMATUREZ.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DESEO DE CONSERVAR LA FERTILIDAD, PTE HEMODINAMIA ESTABLE, SIN SANGRADO IMPORTANTE. CONSIDERARLO CUANDO LA MUJER HA SIDO PLENAMENTE INFORMADA. ATB PROFILACTICO. OXITOCINA. NO EXISTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR TRATAMIENTO CON METOTREXATE. TASA ÉXITO 78%. MORBILIDAD MATERNA SEVERA ELEVADA. HEMORRAGIA MAYOR. ENDOMETRITIS, SEPSIS. FISTULAS VESICO-UTERINA. RIEGO DE HISTERECTOMIA POSTERIOR. FEBRICULA POST OP. SEGUIMIENTO SEMANAL CLINICO-ECOGRAFICO-PC 13 SEMANAS MEDIA DE REABSORCION.

CASO CLÍNICO MF, 30 años, MAESTRA. AP: ASMA BIEN CONTROLADO. AGO: 4 GT 2 CST (ULTIMA 10/15) 2 AE (LEC) AI: A Rh- INGRESA 10/6/17 MC: GENITORRAGIA. AL EXAMEN SE CONSTATA METRORRAGIA ESCASA, SIN OTROS ELEMENTOS A DESTCAR. AEA: CURSA EMBARAZO DE 29 SEM, BIEN CONTROLADO MAL TOLERADO POR HEMATOMA RETROPLACENTARIO EN EL 1ER TRIMSTRE. Ex físico: NORMOTENSA NORMOCLOREADA TUN sin CUD LF + NORMALES. TV CUELLO POST 1CM LONG CERRADO.

PARACLINICA INGRESO: HEMOGRAMA NORMAL. ECOGRAFIA: 30 SEM EG, PFE 1381gr, PLACENTA POSTERIOR INTERMEDIA, LA sp. SE DECIDE CONDUCTA EXPECTANTE, INGRESA. SE REALIZA MPFC 13/6/17 PRESENTA GENITORRAGIA MODERADA ASOCIADO A DINAMICA UTERINA. TV: CUELLO POST 1 CM LONG PERMEABLE AL DEDO, IMPRESIONA SIGNO DEL ACOLCHONAMIENTO CON METRORRAGIA MODERADA. SE TRASLADA A SANATORIO AMERICANO.

13/6/17 INGRESA A SANATORIO AMERICANO 30 SEMANAS EG, IMPRESIONA SIGNO ACOLCHONAMIENTO, METRORRGIA ACTIVA ESCASA. SIN REPERCION MATERNO FETAL. HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA 13,6 ECOGRAFIA INGRESO: 29 SEM, FULC, PFE 1420gr, LA normal. PLACENTA OCLUSIVA TOTAL , PRESENTA UN SECTOR DEL ESPACIO RETROPLACENTARIO QUE IMPRESIONA NO CONSERVADO. SE VISUALIZAN LAGUNAS VASCULARES AL UTIILIZAR DOPPLER COLOR EN DICHO SECTOR. NO SE DESCARTA ACRETISMO PLACENTARIO. INGRESA A SALA CON CONDUCTA EXPECTANTE. 15/6 PERSISTENCIA DE METRORRAGIA ACTIVA, ASOCIANDO REPERCUCION HEMATOLOGICA (HB 9,9) CON UN PROBABLE ACRETISMO PLACENTARIO SE DECIDE INTERUPCION DE LA GESTACION MEDIANTE OPERACIÓN CESÁREA.

CESÁREA: SE COSTATA PLACENTA PERCRETA EN ESPACIO VESICO-UTERINO, HISTEROTOMIA SEGMENTARIA ALTA, SE EXTRAE FETO SM EN PODALICA VIGOROSO. SE COMPRUEBA PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL QUE ATRAVIESA PARED UTERINA. SE LIGA CORDON Y SE DECIDE HISTERECTOMIA.

HISTERORRAFIA, LIGADURA DE LIGAMENTOS REDONDOS Y UTEROOVARICOS HISTERORRAFIA, LIGADURA DE LIGAMENTOS REDONDOS Y UTEROOVARICOS. EN EL DESCENSO DE PERITONEO ANTERIOR COMIENZA CON SANGRADO INTENSO INCOERCIBLE. SE LIGAN PEDICULOS UTERINOS, SE DESCIENDE PERITONEO POSTERIOR. SE REALIZA HISTERECTOMIA SUBTOTAL, QUEDANDO COTILEDONES PLACENTARIOS ADHERIDOS A CUELLO Y PARED VESICAL. SE INTENTA HEMOSTASIS CON PUNTOS VICRYL, PACIENTE ENTRA EN SHOCK HIPOVOLEMICO, SE DECIDE ABORDAJE DEL RETROPERITONEO Y SE REALIZA LIGADURA DE AMBAS ARTERIAS HIPOGASTRICAS. LAVADO, TOILETTE Y COMPRESION PERMANENTE DEL LECHO QUIRURGICO CON RESTOS PLACENTARIOS. SE CONTROL SANGRADO Y SE ESTABILIZA PACIENTE. REPOSICION A CARGO DE ANESTESISTA Y HEMOTERAPIA, REQUIRIO CRISTALOIDES 4000CC, 4 VOL GR, 4 PLASMAS, 10 CONC PLAQUETARIOS, TRANSAMINA E INOTROPICOS.

48 HS INGRESADA EN CTI, BUEN EVOLUCION INGRESA A SALA. BUENA EVOLUCION EN SALA, REQUIRIENDO TRANSFUCION DE GR, HIERRO IV Y EPO. SE REALIZO ATB PROFILACTICA Y SE COMIENZA TROMBOPROFILAXIS AL 6TO DIA DEL PO. ECOGRAFIA 20/6 NORMAL. SE OTORGA ALTA 26/6 27/6 REINGRESA POR CUDRO SINCOPAL. SE DESCARTO TEP MEDIANTE ETT Y ANGIOTAC. ANGIOTAC: PELVIS EN LECHO QUIRURGICO , COLECCIÓN HETEROGENEA CON IMPORTANTES AREAS DE SANGRADO ACTIVO DE APROX 101X100X90. LA MISMA COMPRIME VEJIGA.

18/7 CISTOSCOPIA: PASAJE FACIL, VEJIGA CON BUENA CAPACIDAD, PARED POSTERIOR ALGO PROTRUYENTE CON EDEMA , MUCOSA SANA SIN SANGRADO. CURVA BHCG : 5/7 81,1 18/7 68,4 VALORADA POR ONCOLOGO DECIDE REALIZAR 2 SERIES DE METOTREXATE. 25/7 COMIENZA CON 1ERA SERIE, 4 DOSIS 50 MG IM SEPARADAS DE 48 HS. PRESENTA CUADRO FEBRIL QUE REQUIRIO INTERNACIÓN, RECIBIO TTO ATB. DESAPARICION DE LA FIEBRE POST SERIE DE METOTREXATE. ALTA 2/8 BHCG 1/8 10,7 9/8 2,6

TAC 16/8 A NIVEL PELVIANO SUPERIOR Y POSTERIOR A VEJIGA COLECCIÓN HIPODENSA, DENSIDAD SIMILAR AL LIQUIDO, PRESENTA BURBUJAS AEREAS EN SU INTERIOR. MIDE APROX 86x87x63 mm. VEJIGA CONTORNOS REGULARES Y DENSIDAD HOMOGENEA, FONDO DE SACO DE DOUGLAS LIBRE. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS PELVICAS. CONTINUA EN CONTROL AMBULATORIO CON ONCOLOGIA Y GINECOLGIA.

Muchas Gracias !!!!!!!!