TABAQUISMO Rocío Alentorn Sofía Bergeret Marys Canto Silvia Texeira Hospital de Las Piedras Marzo 2010

Casos clínicos: caso 1 En una conversación en los pasillos del Hospital, un usuario le comenta cuánto le molesta la normativa de no fumar en lugares públicos. Le dice que fumar es un hábito y que no tienen por qué meterse con la vida de los demás. Que mientras uno se fije que no hayan personas que les moleste cerca, no encuentra razón para prohibirlo.

Casos clínicos: caso 1 ¿Qué le diría sobre el comentario de que fumar es un hábito? ¿Cuál es el objetivo de la prohibición de fumar en lugares públicos? ¿Está de acuerdo con el comentario:? ¿Qué le sugeriría desde el lugar que usted ocupa en el equipo de salud?

Casos clínicos: caso 2 Un paciente de 45 años tiene una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Le comenta a usted, que fuma desde los 15 años, que intentó dejarlo alguna vez porque su médico le insistió que se sentiría mejor. Lo intentó pero lo pone muy nervioso y tiene muchos problemas en su casa. Al fin dejó de intentarlo cuando se enteró que su médico fumaba.

Casos clínicos: caso 2 ¿Qué le diría sobre los médicos que fuman? Sabiendo que la nicotina es un estimulante, ¿por qué piensa que el paciente se pone nervioso cuando deja de fumar?

Casos clínicos: caso 3 Su hijo tiene un amigo y va a jugar a la casa de él casi todos los días. Un día nota que la ropa de su hijo tiene olor a tabaco. Le confirma que los padres fuman adentro de la casa, pero que siempre ponen spray antitabaco.

Casos clínicos: caso 4 Llega a su consulta un niño de 1 año y 6 meses con un buen crecimiento y desarrollo, con antecedente de CBO a repetición. La madre se muestra preocupada por la situación y quiere que le expliquemos qué le pasa a su hijo ya que no hay nadie en su familia que tenga esta enfermedad. (Nos cuenta que su esposo fuma mucho y lo hace adentro de la casa)

Historia del Control del tabaco

HISTORIA DEL CONTROL DEL TABAQUISMO El Rey James I de Inglaterra: “Fumar es una costumbre repulsiva a la vista, odiosa al olfato, dañina para el cerebro, peligrosa para los pulmones y el humo negro y apestoso que se produce, se parece al horrible humo infernal de la fosa sin fin” Sobre fumar involuntariamente: “La esposa debe fumar o decidir vivir en un tormento apestoso y perpetuo” Fue el primero en imponer un impuesto elevado al tabaco

HISTORIA DEL CONTROL DEL TABAQUISMO 1620: Japón - se prohíbe el consumo de tabaco 1638: China - el consumo o distribución de tabaco es un crimen que se castiga con decapitación 1868: Inglaterra - el Parlamento promueve la ley de ferrocarriles, que obliga a tener carros libres de humo para prevenir el daño a los no-fumadores 1890: EE.UU. - 26 estados prohíben la venta de tabaco a menores Durante el siglo XVII, varios países ya hacían esfuerzos para controlar el consumo de tabaco. Se establecieron los primeros reglamentos, a pesar de que la mayoría no duraron mucho tiempo. En 1624 el Papa Urbano VIII amenazó con excomulgar a los usuarios de rapé. En 1633 el sultán Murad IV (Turquía) ordenó que se ejecutara a los usuarios de tabaco como infieles, pero la prohibición fue revocada en 1647. En 1634 el zar Alexis (Rusia) creó un castigo para los fumadores: para la primera ofensa, azotes, un corte en la nariz y transporte a Siberia. La segunda ofensa se castigaba con ejecución, pero nuevamente la prohibición fue revocada en 1676. En 1657 se prohibió en consumo de tabaco en Suiza. En 1729, en Bután, se promulgó la primera legislación prohibiendo el consumo de tabaco en todos los lugares religiosos. Esta prohibición aún sigue vigente.1 Referencias: 1. Borio, G. Tobacco Timeline. 1998. Disponible en: www.tobacco.org/History/Tobacco_History.htm (junio, 2000). Fuente de la diapositiva: Borio, G. Tobacco Timeline. 1998. Disponible en: www.tobacco.org/History/Tobacco_History.htm (junio, 2000).

HISTORIA DEL CONTROL DEL TABAQUISMO 1970, EE.UU.: se prohibe hacer publicidad en la radio y televisión y se termina con la práctica de hacer contra-propaganda gratis 1970, Singapur: se prohibe fumar en autobuses, salas de cine, teatros y edificios especificados 1975, Noruega: se prohibe toda publicidad de los productos de tabaco 1987, EE.UU.: el Congreso prohibe el consumo de cigarrillos en vuelos de menos de dos horas 1998, California: se convierte en el primer estado en los EE.UU. que prohibe fumar en los bares Mayo 1999: La OMS resuelve iniciar CMCT Desde mediados de la década de 1960, cuando se publicaron datos científicos asociando el tabaco con enfermedades específicas, se han aumentado los esfuerzos por controlar el consumo de tabaco. En la actualidad, más de 90 países tienen algún tipo de política de control de tabaco. Finlandia, Islandia, Noruega, Portugal y Singapur tienen medidas globales de control que se han desarrollado gradualmente desde la década de 1970.1 Referencias: 1. World Health Organization. Tobacco or Health: A global status report. Geneva: World Health Organization, 1997. Fuente de la diapositiva: Borio, G. Tobacco Timeline. 1998. Disponible en: www.tobacco.org/History/Tobacco_History.htm (junio, 2000).

Informe OMS 2008 En el siglo XX la epidemia de tabaquismo mató a 100 millones de personas a nivel mundial. En el siglo XXI podría matar a 1000 millones.

MPOWER Monitor: vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención

MPOWER Protect: proteger a la población del humo de tabaco Ambientes 100% libres de humo de tabaco

Ley 18256 “Todas las personas tienen derecho al disfrute del mas alto nivel posible de salud, al mejoramiento en todos los aspectos en la higiene del trabajo y del medio ambiente, así como a la prevención tratamiento y rehabilitación de enfermedades…” Art. 1 de la ley 18256

En cuanto a los espacios cerrados el decreto reglamentario aclara: “Los espacios exteriores habilitados para fumar, deberán estar ubicados por fuera del área edificada.”

Sobre la responsabilidad y control la ley dice: Oficinas o dependencias públicas: los jerarcas correspondientes a cada área, repartición o servicio, serán los responsables de la fiscalización. La inobservancia al contralor de la presente reglamentación por parte del personal jerárquico, dará lugar a la aplicación de sanciones por omisión a sus deberes funcionales.

MPOWER Offer: ofrecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco. Obligatoriedad: ley 18256

OFRECER AYUDA Los servicios de salud públicos y privados incorporarán el diagnostico y el tratamiento de la dependencia de tabaco en sus programas, planes y estrategias nacionales de APS promoviendo los tratamientos de rehabilitación y dependencia.

Así mismo deberán publicar adecuadamente los servicios básicos disponibles para la dependencia del tabaco, incluyendo los productos farmacéuticos, sean estos medicamentos, productos usados para administrar medicamentos y medios diagnosticos cuando así proceda.

DOS INTERVENCIONES PRINCIPALES El consejo del medico ò de otros profesionales de la salud incorporado en la atención medica ordinaria La segunda es el acceso a un tratamiento farmacológico de bajo costo.

MPOWER Warn: advertir de los peligros del tabaco Diciembre de 2009 Uruguay 1er país del mundo con cobertura del 80% de la cajilla con advertencias sanitarias

NUEVOS PICTOGRAMAS DE LAS CAJILLAS DE CIGARRILLOS 2009

MPOWER Enforce: hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco Publicidad amplia, no total. Se permite publicidad en los puestos de venta

Las prohibiciones exhaustivas sobre publicidad, promoción y patrocinio son muy eficaces para reducir el consumo de tabaco entre personas de todos los ingresos y niveles de educación. • Las prohibiciones parciales de la publicidad tienen poco o ningún efecto en la prevalencia del consumo.

LAS PROHIBICIONES TOTALES DE LA PUBLICIDAD POTENCIAN OTRAS INTERVENCIONES • Si se prohíbe la publicidad en un medio determinado, la industria tabacalera simplemente invierte en los lugares donde se permite la publicidad. • Las prohibiciones deben abarcar los periódicos y las revistas, la radio y la televisión, los carteles e Internet.

MPOWER Raise: aumentar los impuestos al tabaco Objetivo: Productos de tabaco progresivamente menos asequibles Uruguay tiene los impuestos mas altos de la región.

Aumentar el precio del tabaco y de los productos de tabaco incrementando los impuestos es la forma más eficaz de reducir su consumo. • Los precios más elevados de los cigarrillos reducen el número de fumadores e incitan a quienes siguen fumando a consumir menos cada día.

La epidemia de tabaquismo es el único entre los principales problemas de salud pública de nuestros días que se puede solucionar con medios claros y a nuestro alcance. • Si los países muestran el compromiso político y cuentan con el apoyo técnico y logístico que necesitan para aplicar el plan de medidas , pueden salvar millones de vidas.

URUGUAY SERA SEDE DE LA PRIMERA CONFERENCIA MUNDIAL SOBRE CONTROL DE TABACO • La Ministra de Salud recibió al Jefe de la Secretaría del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS. En el encuentro se rubricó un acuerdo con motivo de la designación de Uruguay como sede de la COP-4, Conferencia Mundial sobre el Control del Tabaco. El Jerarca internacional felicitó a las autoridades por su trabajo en su lucha contra dicha sustancia y dijo que Uruguay es el campeón en combatir su consumo.

NIVELES DE INTERVENCION Y TRATAMIENTO Asitente Dra: Silvia Texeira Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina, UDELAR 2009

LOS FUMADORES 30% no podrán dejar sin ayuda 1/3 de la población fuma 70-80 % quiere dejar de fumar 30% lo intenta anualmente 1-3% logran dejar de fumar por año 30% no podrán dejar sin ayuda

NIVELES DE INTERVENCIÓN COMUNITARIO: POLÍTICAS PÚBLICAS ASISTENCIA PRIMARIA INTERNACIÓN PROGRAMAS ESPECIALIZADOS LÍNEA TELEFÓNICA CESACIÓN ON LINE

Niveles de Intervención ASISTENCIA PRIMARIA Intervención breve (30 seg a 3 min) Intervención integral (consulta)

ETAPAS DE CAMBIO Contemplación Preparación para la acción Acción Empieza a pensar que es una buena idea dejar el tabaco Preparación para la acción Decide intentarlo Acción Intenta dejarlo Pre-contemplación Sin interés en dejar de fumar Recaída Abstinencia Se mantiene sin fumar

Pasos clave para ayudar a dejar de fumar Promover dejar de fumar en el primer lugar de contacto! Pregunte a todos los pacientes si fuman. Aconséjeles a todos dejar de fumar y motívelos a intentarlo.

Cómo UD puede influir sobre sus pacientes? Aconsejar dejar de fumar, solo un fumador por día (tiempo insumido = 30 segundos) A los 40 días, UD habría invertido hasta 20 minutos de su tiempo, pero una de esas 40 personas dejará de fumar. Al cabo de un año UD habrá ayudado a seis personas a dejar de fumar, con unas 2 horas de esfuerzo Considere que invirtiendo dos horas de su tiempo, en un año, puede evitar que 3 personas mueran, en forma anticipada, a causa de una enfermedad relacionada con el tabaquismo!

Bases del Tratamiento de la Dependencia al Tabaco Tratamiento cognitivo conductual Normas para el control del tabaquismo Tratamiento farmacológico

Fomas de lograr el abandono del consumo de tabaco Cesación de Tabaquismo: lograr el abandono del consumo del tabaco sin la necesidad de ningún tipo de intervención conductual o farmacológica. Tratamiento de la dependencia al tabaco: Implica lograr el abandono del consumo con el concurso de una intervención sea conductual y/o farmacológica.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS 1) TERAPIA DE SUSTITUCIÓN NICOTÍNICA 2) TRATAMIENTO NO NICOTÍNICO: Bupropion Nortriptilina Vareniclina 3) ASOCIACIONES

Tratamiento Farmacológico ES UN RECURSO EXCELENTE PARA DEJAR DE FUMAR, PERO NO ES MAGIA. NO HACE DEJAR DE FUMAR A QUIEN NO QUIERE DEJAR: disminuye la necesidad biológica y da estabilidad, incrementando mucho la probabilidad de éxito. No todos los que fuman necesitan fármacos para lograr la abstinencia, pero la mayoría se beneficiaría con el uso de los mismos. Las personas con mayor nivel de dependencia, son las que más se beneficiarían.

BUPROPION Inhibe Antagonista Recaptación de Nicotinico Dopamina No Competitivo Inhibe Recaptación de Dopamina Inhibe Recaptación de Serotonina Inhibición Noradrenérgica

VARENICLINA Nicotina Varenicline Key Point Champix™ (varenicline) was deliberately designed for the 42 receptor, as an 42 nicotinic receptor partial agonist (with dual agonist and antagonist properties) and physically prevents nicotine from binding as an aid in smoking cessation. Background The initial view of the mesolimbic system identifies the VTA where the 42 receptors predominate, as well as the nAcc. The release of dopamine at the nAcc from the axons of the dopamine cells of the VTA is believed to produce a reward response. When nicotine binds at the 42 nicotinic receptor in the VTA, it is believed to cause release of dopamine at the nAcc. Champix™ (varenicline) was deliberately designed for the 42 receptor, as an 42 nicotinic receptor partial agonist (with dual agonist and antagonist properties) and physically prevents nicotine from binding and releases intrinsically less dopamine at the nAcc. References Coe JW, Brooks PR, Wirtz MC, et al. Varenicline (CP-526, 555): A novel, potent, and selective nicotinic receptor partial agonist for the treatment of smoking cessation: Rationale, discovery, and mode of action. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, March 20–23, 2005, Prague, Czech Republic. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125. La nicotina actúa sobre los receptores 42 en el VTA incrementando la liberación de dopamina en el N. Accumbens Varenicline es un agonista parcial de los receptores 42 , que ejerce una acción dual: agonista y antagonista . Resultado: menor liberación de dopamina en nAcc. impide la unión de la nicotina a los receptores 42 . 1. Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

¿Por qué los médicos no intervienen en tabaquismo? Creencias Fumar es visto como un estilo de vida Los tratamientos para dejar de fumar no funcionan. Falta de tiempo Falta de conocimiento Falta de habilidades Temor de molestar a los pacientes

EN EL HOSPITAL DE LAS PIEDRAS… QUIÉNES SOMOS DÍAS, FREC SEMANAL NÚMEROS DE PACIENTES FNR

“En tabaquismo quien no forma parte de la solución es parte del problema”

TRABAJO EN EQUIPO