REVISION DE EVIDENCIA CIENTIFICA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” COORDINACIÓN DE POSTGRADO CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL “ASCARDIO” REVISION DE EVIDENCIA CIENTIFICA GRUPO 3 Antonella Ferrer R1. Isabel Marin R3. Yulianir Calderon R2. Hector Monasterios R1. OCTUBRE, 2017

ANTAGONISTAS MINERALOCORTICOIDES EN IC FE PRESERVADA

INTRODUCCION Los antagonistas de la aldosterona han demostrado reducir mortalidad y hospitalización en pacientes con IC y FE deprimida  Los pacientes con ICFEp comprenden casi la mitad de todos los casos y con un pronóstico similar al de ICFEd  La activación del receptor mineralocorticoide puede estar asociada con cambios fisiopatológicos: fibrosis miocárdica y renal, HVl y lesión vascular Estos fármacos reducen la fibrosis miocárdica y mejoran la función diastólica en la IC FEr

Los pacientes con insuficiencia cardíaca en el mundo real a menudo son de características y de pronóstico diferentes de los que se inscriben en los ECA El presente estudio evalúa la efectividad clínica de los antagonistas de la aldosterona en pacientes ancianos (>65años)con ICFEp en el mundo real. 

INTERROGANTE ¿Existe reducción de morbi-mortalidad y/o hospitalizaciones en pacientes con Insuficiencia cardiaca y FEVI preservada con el uso de antagonista de la aldosterona?

Antagonistas de aldosterona y resultados mundo real en Pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada

Objetivo Examinar la eficacia clínica de los antagonistas de la aldosterona en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (ICFEp)

PUNTOS FINALES PUNTO FINAL PRIMARIO Mortalidad por todas las causas y/o hospitalización por insuficiencia cardíaca  PUNTO FINAL SECUNDARIO Mortalidad por todas las causas Hospitalización por IC Hospitalización por todas las causas

DISEÑO DEL ESTUDIO Cohorte Observacional Prospectivo

ICFEp >65Aaños PFP: Mortalidad Hospitalizaciones EXPUESTOS Uso de Aldactone Seguimiento Propensity Match NO EXPUESTOS No uso de Aldactone  La característica que estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés; es decir se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algún evento de interés.  Cuando se aplica el Score Propensity Matching intención conseguir grupos homogéneos con distribuciones lo más similares posibles en las características basales. Tras lograr un equilibrio aceptable en las covariables Se pueden estimar los efectos causales del tratamiento entre los grupos emparejados .  son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados en el sentido de que los sujetos de estudio se siguen en el curso de la exposición hasta la aparición del evento que interesa, pero a diferencia del ensayo clínico aleatorizado, donde el investigador asigna la exposición, en los estudios de cohorte el investigador observa a los sujetos después de ocurrida la exposición. Seguimiento

Criterios de inclusión : Estar incluido en el Registro Nacional OPTIMIZE-HF /Medicare Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca según CIE, 9ª Revisión, (ICD-9- CM) para HF IC-FEP (>40%) > 65 años

Criterios de exclusión : COHORTE ELEGIBLE Contraindicaciones para el uso de estos fármacos.  Insuficiencia renal : Creatinina sérica de> 2.5 mg/dl en hombres y > 2.0 mg/ dl en mujeres (n = 1443) TFG estimada (eGFR) <30 ml/min/1,73 m 2 (n = 602) 193 pacientes que recibieron (IECA) y (ARB).  91 pacientes cuyo antagonista de la aldosterona suspendió antes del alta hospitalaria.  Exclusión total 2329 (contraindicaciones e intolerancia) 8241 considerados elegibles para el tratamiento de antagonista de aldosterona.

Para el seguimiento a largo plazo se vinculo la información antes descrita de OPTIMZE a Medicare .Programa federal de seguro médico para personas de al menos 65 años de edad, ciertas personas más jóvenes con incapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal crónica que requiere diálisis o trasplante

FUENTES DE DATOS Y POBLACIÓN DE ESTUDIO 48.612 Hospitalizaciones 259 Hospitales 48 Estados CIE, 9ª Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM) para IC 20.839 Hospitalizaciones HF-PEF>40% 03/2003 – 12/2004 13.270 10.889 >65años Exclusión total 2329 (contraindicaciones e intolerancia) 10.570 Alta 8241

COHORTE INICIAL 228 8.013 8241 Elegibles 461 (6%) Se excluyeron (recibiendo Antagonista de Aldosterona) 228 8.013 Tamaño de Muestra Final 461 (6%) Recibieron Nueva prescripción De AA

Cohorte de Equilibrio Se aplico Propensity-Macht para c/u de los 8.013 pacientes en el que la recepción de antagonistas de la aldosterona era la variable dependiente y eran comparables las 116 características basales(covariables) 492 (6%) 487 Recibieron AA 487 No recibieron AA

Análisis estadístico Las características basales :Chi-cuadrado, Pearson y Wilcoxon (pre-emparejamiento), y Test de McNemar (prueba de emparejamiento comparaciones post- emparejamiento).  Las gráficas de Kaplan-Meier y los análisis de regresión de Cox Análisis de subgrupos.  Valor de p <0,05.  SPSS para Windows versión 20 (Versión 2011, IBM Corp. Armonk, NY)

After Trimming: Love Plot Original n = 210; after trimming n = 187 Before trimming After trimming Edad Sexo Talla Raza Diabetes FA Arritmias Hipertension Hipertiroidismo Asma the closer to 0, the better! (0 = perfect balance)

RESULTADOS

Pie de pagina - C/Columna compara 116 CB entre pacientes ancianos que recibieron New PRESCIP AA y los que no antes y después del balance (Matching) 96 de las 116 CB poseen una Relacion Buena-aceptable  De esta manera evaluaron la efectividad del modelo al estimar las diferencias estandarizadas absolutas, que se presentaron como un gráfico de Love . Ej: Age , FA. Las diferencias estandarizadas absolutas cuantifican directamente el sesgo de las covariables en los dos tratamientos o grupos de exposición; una diferencia del 0% indica que no hay sesgo residual y los valores <10% se consideran aceptables.

Durante 2,4 años de seguimiento medio, la variable principal compuesta de mortalidad por todas las causas o hospitalización por insuficiencia cardíaca se produjo en 392 (81% de 487) y 393 (81% de 487) de pacientes emparejados que recibieron y no recibieron una nueva prescripción de alta antagonistas de aldosterona, respectivamente (relación de riesgo {HR} asociada con el uso de antagonistas de aldosterona, 0.97; intervalo de confianza del 95% (CI), 0.84-1.11; p = 0.628;

DISCUSION La prescripción con antagonistas de aldosterona a largo plazo no demostró beneficio en ancianos con HF-PEF , más del 80% experimentaron un evento de PFP durante 6 años de seguimiento.  Ensayo RALES, la espironolactona redujo significativamente mortalidad total y hospitalización por IC en el HF-RE. Estudio EMPHASIS redujo significativamente el punto final compuesto de la mortalidad total o la hospitalización por IC

Conclusión No hubo un asociación con los puntos finales compuestos de mortalidad y hospitalización por IC en pacientes mayores hospitalizados en el mundo real con ICFEp a los que se prescribió antagonistas de aldosterona

APORTES DEL GRUPO No hubo reducción de riesgo en los pacientes ancianos con ICFEp respecto a ninguno de los PFP ni PFS No recomendamos el uso de antagonistas de la aldosterona en individuos ancianos con IC-FEp Resaltar que los resultados obtenidos se tratan de pacientes de mundo real

LISTA DE COTEJO 392/487/393/487= 1 0.84 -1.11 0.95

GRACIAS