Parto pretérmino

Nacimiento de un producto entre la Definición Nacimiento de un producto entre la 21 y la 37 semanas de gestación.

Epidemiología Una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal Complicaciones respiratorias Gastrointestinales Renales Neurológicas Hemorragias cerebrales

Epidemiología Incidencia del 5 -10 % de todos los embarazos Mortalidad global de 25-50%.

Etiología Factores MATERNOS UTERINOS FETALES OVULARES

Factores maternos extrauterinos y ambientales. Edad materna: < 21 ó > 36 Nivel socioeconómico bajo Primigravidez Tabaquismo Trabajo pesado estrés físico y psicosocial Estado nutricional deficiente 1.8-2.6 1.2-1.5 1.5 3.0 2.3

Factores maternos extrauterinos y ambientales. Infecciones urinarias y pielonefritis Infecciones sistémicas (toxoplasmosis, herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis). Enfermedades sistémicas (DM) HAS y preeclampsia 1.9-3.1 1.9-2.5 5.5 2.5

Factores uterinos 3.0 1.4-2.2 12.5 1.9-3.1 1.5 5.0 Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia) Abortos previos Parto pretermino previo Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de conización cervical) Periodo intergenésico corto Incompetencia istmico cervical

Factores fetales Embarazos múltiples 2.0-5.5 Polihidramnios 2.6 Macrosomia fetal Malformaciones congenitas fetales Isoinmunizacion maternos fetal 2.0-5.5 2.6 5.0 2.4 4.3

Factores ovulares Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa Ruptura prematura de membranas 6-8 2.0

Fisiopatogenia

INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS Infección ascendente amniótica-coriónica-decidual Inflamación Amnios, corion y decidua Producción de endotoxina y citocinas inflamatorias (IL-1, TNF) Proteasas, Colagenasas PG IL-6 IL- 8 Degradación de matriz PG, Leucotrienos endotelina Reclutamiento de PMN Elastasas MODIFICACIONES UTERINAS INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS

(CRH) IL-6 Estrés del gestante y feto Corriente sanguínea al útero Libera hormonas de estrés (suprarrenales e hipotálamo) Isquemia uteroplacentaria Hormona liberadora de corticotropina (CRH) PG, Leucotrienos endotelina IL-6

Cuadro clínico Modificaciones cervicales RPM Hemorragia genital Presión en la pelvis Actividad uterina aumentada en < 37 SDG Dolor en cadera o espalda Antecedentes de hemorragia vaginal en 1er y 2do trimestre

Diagnóstico Cuadro clínico Examen general Examen vaginal EGO Glucemia Grupo Sanguíneo y Rh BH Examen vaginal (Especuloscopia y tacto vaginal). Corroborar integridad de membranas con cristalografia Valorar condiciones cervicales.

Diagnóstico USG Edad gestacional (RCIU,malformación) Dilatación del OCI Determina longitud cervical (USG vaginal) Nl: 40.9 mm

Diagnóstico Relación lecitina/esfingomielina PSS PRUEBA DE CLEMENTS Relación lecitina/esfingomielina Determinación fosfatidilglicerol Células naranja y creatinina en líquido amniótico.

Diagnóstico diferencial Falso TDP pretermino: Contracciones irregulares Poco frecuentes e intensas Indoloras Cesan espontáneamente, No modificaciones cervicales progresivas. TDP término o RCIU

Tratamiento

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES AGENTES TOCOLÍTICOS CORTICOESTEROIDES ANTIBIÓTICOS

Medidas generales Reposo absoluto Semifowler y decúbito lateral izq. Objetivo: volumen plasmático, liberación ADH y Oxitocina. Reposo absoluto Reduce actividad uterina en 50% Semifowler y decúbito lateral izq. Elevación aproximada de 15 cm. Abstinencia de actividad sexual Por alto contenido de PG en semen

Medidas generales Hidroterapia Dextro-Ringer: 500 cc en una hora …. 500 cc p/3 hrs (180cc/hr) Salina 0.9% 1000 cc p/6 hrs (180cc/hr) Glucosada 5% 500 cc en carga p/30 min

Indice Tocolítico de Gruber Agentes tocolíticos Indice Tocolítico de Gruber Calificación 0 al 24 puntos Clasifica las características para elegir manejo adecuado a seguir APP y TDP término 10 o menos Obtiene éxito en la uteroinhibición 80-85% llegan a término

Indice Tocolítico de Gruber CALIFICACION 1 2 3 Longitud del cérvix en cm 2.5 a 3 2 1 0.3 Dilatación de OCI < 1.5 2 a 3 4 a 5 > 6 Dilatación de OCE <1.5 2 a 3 4 a 5 > 6 Posición del cérvix Posterior Intermedio - Central Consistencia del cérvix Duro Reblandecido - Blando Altura de la presentación Libre Abocada Encajada Frecuencia de contracciones en 10 min < 1 1 a 2 3 4 Intensidad de contracciones + ++ +++ ++++

Indice Tocolítico de Gruber GRADO I (1 a 4 pts): Reposo Buen resultado con o sin uteroinhibición VO. GRADO II (5 a 10 pts): Uteroinhibición parenteral. GRADO III (>10 pts o RPM): Ningún tx útil para llegar término Mejorar condiciones de madurez fetal.

Contraindicaciones Absolutas Hx activa por vagina (DPPNI) Eclampsia, HAS severa o Preeclampsia severa Infección intrauterina Cardiopatía o DM descompensada Hipertiroidismo materno SFA o RCIU TDP avanzado Madurez pulmonar fetal bien documentada Relativas Placenta previa

Agentes tocolíticos Mayoría no son selectivos del útero: BETASIMPATICOMIMÉTICOS: Actividad uterina al R- ß2 Adrenérgicos Terbutalina y orciprenalina, Ritodrina, isoxuprina y salbutamol. E

Agentes tocolíticos Terbutalina 2.5 mcg/min IV 2.5 mcg/min IV cada 20 min hasta cese de contracciones 5 mg cada 4 hrs por 24 a 48 hrs VO Inicia 30 min antes de suspendes IV

Agentes tocolíticos Orciprenalina: IV 1 mcg/min 1 mcg/min c/20 min hasta inhibir contracción VO 20mg c/4 hrs.

Agentes tocolíticos Taquicardia fetal Arritmia Efectos adversos Madre Edema pulmonar 5% Alteración de tolerancia a glucosa Taquicardia Dolor retroesternal Inhibición de ADH Cetoacidosis diabético Producto: Taquicardia fetal Arritmia Hemorragia intraventricular Hiperglucemia Hiperinsulinemia

Inhibidores de la síntesis PG INDOMETACINA: Vía rectal 100 mg c/6-8 hrs hasta inhibición Mantenimiento 100 mg c/12 hrs. Usos: Contraindicado betamiméticos Cardiopatía DM Hipertiroidismo HAS Neumopatías

Inhibidores de la síntesis PG CI: Úlcera péptica, disfunción hematológica, enfermedad renal o hepática. Efectos adversos: Madre: gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva y trombocitopenia. Producto: Cierre prematuro del conducto arterioso, Hipertensión pulmonar primaria, disminución de uresis fetal (Oligohidramnios).

Antagonistas del Calcio SULFATO DE MAGNESIO Secreción de acetilcolina en la terminal nerviosa motora Efectos adversos Producto: PSS no reactiva Disminucion de FCF Depresion del SNC Hipotonia Somnolencia.

Antagonistas del Calcio Efectos adversos Madre: Edema agudo de pulmón Dolor retroesternal Náusea Hiperemia facial Somnolencia Visión borrosa Mala función renal = hiperreflexia y depresión cardiorrespiratoria

Bloqueadores de vías de calcio Nifedipino Efectos adversos: Madre: Producto: Taquicardia No hay Hiperemia Cefalea Nausea Mareo Vasodilatación Hipotension

Antagonistas de Oxitocina MA: IV Liga manera competitiva a R-Oxitocina y Efecto tocolítico reversible EA Madre: náusea, vómito, cefalea, atonía uterina, IVU Feto: Ninguna

Corticoesteroides De aplicación prenatal. Regulan síntesis de proteínas y péptidos del neonato. Se une a R-en pulmón aumentan Fosfatidilcolina (agente sulfactante) Mejora función intestinal y regula niveles enzimáticos en riñón fetal. Efecto máximo 24 horas hasta 7 días

Corticoesteroides DEXAMETASONA: 8 mg c/8 hrs en tres dosis IM... Disminuye: Síndrome de membrana hialina 70% Hemorragia intraventricular 40% Enterocolitis necrosante 65% Persistencia de conducto arterioso 12.5%

Corticoesteroides Diferentes corticoides y sus regímenes posológicos Fármaco Vía [ mg ] Intervalo (horas) # de dosis Total (mg) Betametasona IM 12 12 2 24 Dexametasona IM 4 8 6 24 Hidrocortisona IV 500 12 4 2.000

Antibióticos Utilizar en pacientes con presencia de infección: Cervicovaginitis IVU Bacteriuria asintomática.

Gracias