Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

OBJETIVOS DE LA SESIÓN Tomar conciencia del problema de la seguridad de los pacientes en el entorno sanitario. Transmitir cultura de seguridad. Aprender a notificar. Utilizar herramientas básicas de gestión de riesgos. Aplicar lo aprendido al proyecto Bacteriemia Zero.

¿Qué es Seguridad de Pacientes? Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado con la atención sanitaria.

“La medicina en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa” Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81

¿De qué estamos hablando? Errores de medicación. Prescripción errónea. Errores y retrasos diagnósticos. Cirugía en sitio inadecuado. Caídas. Confusión de documentos. Cuerpo extraño tras cirugía. Transfusión de producto inadecuado. Mal funcionamiento de aparatos. Fallo de instalaciones. Mala interpretación de pruebas. Retraso en la realización de pruebas diagnósticas. Infecciones nosocomiales. Úlceras por presión. Complicaciones en los procedimientos. Dehiscencias de suturas. Uso inadecuado de aparatos. Mal uso de las alarmas. Retirada no deseada de dispositivos. Incumplimiento de protocolos.

El ciclo de la seguridad 1 Evaluación de cultura de seguridad 5 Aprender de los errores 2 Formación en seguridad 3 Identificación de fallos 4 Alianza con la Dirección equipo

Magnitud del problema Información sobre errores médicos y efectos adversos muy reciente. Años 60 primeros estudios En los 90 se comenzó a disponer de evidencia Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991) Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995) To error is human (IOM –EE.UU) (1999) An organization with memory (R.U) (2000) Francia 2005, Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia, Nueva Zelanda En España: ENEAS-2006 (Estudio Nacional Efectos Adversos) APEAS-2007 (Estudio de Efectos Adversos en A.P.)

Estudios epidemiológicos 2001 Gran Bretaña 2002 Australia 2002-2004. Canadá España 2005

Magnitud del problema

ENEAS - 2005 Diagnóstico de situación de los hospitales de España.

Estudio ENEAS. Diseño Estudio de cohortes retrospectivo. Muestreo aleatorio estratificado por tamaño de hospital. Ámbito de estudio: pacientes dados de alta del 4 al 10 de junio de 2005. Dos fases: Cribado realizado por profesionales de enfermería. Revisión (metodología Harvard Medical Practice Study) por profesionales médicos.

ENEAS. Selección de hospitales Pacientes estimados Pacientes reales Grandes 5 3742 2288 Medianos 13 2018 2885 Pequeños 6 740 451 Total 24 6500 5624

ENEAS. Pacientes con EA Pacientes con EAs N % I C 95% Ligados a la enfermedad 276 26,0% 23,3-28,6 Ligados a la asistencia sanitaria Mínima o ligera probabilidad Moderada o elevada probabilidad 787 262 525 74,0% 24,6% 49,4% 71,4-76,7 22,1-27,2 46,4-52,4 Total 1063 100%

ENEAS. Tipos de EA Tipos de EAs n % Relacionados con los cuidados 50 7,63 Relacionados con la medicación 245 37,4 Relacionados con infección nosocomial 166 25,34 Relacionados con un procedimiento 164 25,04 Relacionados con el diagnóstico 18 2,75 Otros 12 1,83 Total 655 100

ENEAS. Incidencia de EA Incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria: 9,3% (525/5624); IC95%: 8,6%-10,1% Incidencia de EAs relacionados con la asistencia hospitalaria: 8,4% (473/5624); IC95%: 7,7%-9,1%

ENEAS. Densidad de incidencia Se registraron 1,4 EAs por cada 100 pacientes día. Se detectaron 7,28 EAs moderados o graves por cada 1000 pacientes día.

ENEAS. Otros resultados 55 % de los EAs fueron graves o moderados. La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%. Casi la mitad (42,6%) de EAs podrían ser evitables. El 31,4 % provocaron un aumento de la estancia. Impacto económico: el EA supone un aumento de la estancia en seis días, 3200 estancias adicionales y 1153 estancias evitables.

Incidencia EA estudios nacionales

Equivocarse es humano. Construyendo un sistema sanitario más seguro. 44.000-98.000 muertes anuales Una de las principales causas de muerte Importante coste económico Erosionan la confianza en el sistema Dañan a las instituciones y profesionales Importante fuente de demandas Evento adverso Tráfico Cáncer De mama SIDA > 50% prevenibles

Organizaciones muy activas en Seguridad de Pacientes

Declaración de Luxemburgo

Ministerio de Sanidad y Consumo La 8ª estrategia se refiere expresamente a: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud”.

Declaración de los profesionales por la seguridad del paciente Declaración de los profesionales por la seguridad del paciente. Mayo 2006