Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJAL PROFESOR ASOCIADO DE LA UNMSM MAESTRIA EN INVESTIGACION Y DOCENCIA UNIVERSITARIA. APENDICITIS AGUDA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal DEFINICION Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Historia Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento 1886 Reginald Fitz: “apendicitis” 1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización, y evolución.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal ANATOMÍA NORMAL

Dr. Eugenio Vargas Carbajal ANATOMIA DEL APENDICE  Mide de cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a cm por debajo del á ngulo iliocecal.  Posee las cuatro capas del intestino.  En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª semana después del nacimiento.  El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.  Se contin ú a con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado v á lvula de Gerlach, ______________________________________________________________________________________________________________ ____________

Dr. Eugenio Vargas Carbajal  En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.  La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.  Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.  Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.  Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal VISION VENTRAL DE LA IRRIGACION DEL APÈNDICE.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal POSICIONES PARACECAL INTERNA39% RETROCECAL23.64% PELVICA21.24% PARACECAL EXTERNA8.7% ILEAL2.11% OTROS4.98%

Dr. Eugenio Vargas Carbajal GENERALIDADES En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectom í a exitosa. En 1889 Charles McBurney describi ó su famoso punto doloroso La m á xima incidencia ocurre en la 2 ª y 3 ª d é cadas de la vida. El 7% al 12 % de la poblaci ó n general padece de apendicitis aguda. La historia y la sucesi ó n de los s í ntomas son las caracter í sticas diagn ó sticas m á s importantes. _______________________________________________________________________________________________________________________ ___

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego

Dr. Eugenio Vargas Carbajal FISIOPATOLOGIA El factor predominante es la obstrucción de la luz. La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR FALTA DE DRENAJE ACUMULACION DE MOCO ESTASIS INTESTINAL PROLIFERACION BACTERIANA AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL  PRESION VENOSA DE CAPILARES OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS CONGESTION – INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

Dr. Eugenio Vargas Carbajal INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL IRRITACION PERITONEAL DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO > PRESION ARTERIOLAR INFARTOS PERFORACION POR LA PROLIFERACION BACTERIANA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Estadíos Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemonosa o Supurativa Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Apendicitis Perforada

Dr. Eugenio Vargas Carbajal CUADRO CLINICO SINTOMAS 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy: –Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. –Anorexia. –Náuseas. –Vómitos. –Fiebre (elevación  1º C en ausencia de perforación).

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Fase somática (2ª Fase): –Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. –Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. –Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo. –Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. –Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. –Náuseas y vómitos (más frec. en niños). –Constipación.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: –Apéndice en FID  Dolor en FID. –Apéndice retrocecal  Dolor en flanco o dorso. –Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico. –Apéndice retroileal  Dolor testicular.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal SIGNOS SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL

Dr. Eugenio Vargas Carbajal SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO. SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE- CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO) PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES Y ASCENDENTE EXTERNA. PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

Dr. Eugenio Vargas Carbajal No olvidar Tacto Rectal Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía. Pruebas de laboratorio: –Leucocitosis  10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda  5% abs. –Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete: –Serie de abdomen agudo. –Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). –Laparoscopía.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Endovaginal Ultrasonogram in a 46-Year-Old

Dr. Eugenio Vargas Carbajal CT Scan in an 18-Year-Old

Dr. Eugenio Vargas Carbajal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de dolor agudo intraabdominal: –Adenitis mesentérica. –Diverticulitis de Meckel. –Intususcepción intestinal. –Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, etc. Dolor agudo de origen ginecológico: –Enfermedad inflamatoria pélvica. –Folículo de De Graaf roto. –Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con pedículo torcido, ovulación. Patologías urinarias: –ITU –Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc

Dr. Eugenio Vargas Carbajal COMPLICACIONES 1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS 3.- FLEMON APENDICULAR 4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal TRATAMIENTO El Tx es quirúrgico. Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica. A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa. TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal t TRATAMIENTO QUIRURGICO: –Incisión transversal o de Rocky-Davis. –Incisión oblícua o de Mc Burney. –Incisión infraumbilical en la línea media. –incisión paramediana derecha. t TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: –Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día. –Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal INCISION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

PROCEDIMIENTO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal PRONOSTICO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD EDAD DEL PACIENTE PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO TASA DE MORTALIDAD APENDICITIS AGUDA O.1 % APENDICITIS PERFORADA % APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 1 5 % 47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal Gracias a ADAM Por las figuras base