Anticoncepción Hormonal Como elegir ? Dr. David Jorge Fusaro

Anticoncepción Hormonal Historia Clínica Examen Físico y Estudios Complementarios Factores Determinantes Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de OMS Consensos Tipos y dosis de Estrógeno Tipos y dosis de Gestágenos Esquemas de Administración Perfil Individual

Anticoncepción Hormonal Historia Clínica Antecedentes Familiares Diabetes Cáncer Hipertensión arterial Trombosis venosa Infarto agudo de miocardio Tromboembolismo pulmonar Otros antecedentes Cardiovasculares

Anticoncepción Hormonal Historia Clínica Antecedentes Personales Diabetes Cáncer Hipertensión arterial Trombosis venosa Tromboembolismo pulmonar Otros antecedentes Cardiovasculares Alteraciones tiroideas Adicciones Tabaco – Alcohol – Drogas Antecedentes quirúrgicos Medicación Concomitante

Anticoncepción Hormonal Historia Clínica Antecedentes Ginecológicos Menarca Ritmo Menstrual Volumen menstrual Edad de inicio de relaciones sexuales Número de parejas Antec.Obstétricos embarazos – partos – abortos – cesáreas Frecuencias de relaciones sexuales

Anticoncepción Hormonal Historia Clínica Antecedentes Ginecológicos Uso de métodos anticonceptivos anteriores Dismenorrea Antecedentes de Endometriosis Poliquistosis ovárica Trastornos de la conducta alimentaria Antecedentes de patología mamaria

Anticoncepción Hormonal Examen Físico y Estudios Complementarios Examen Clínico : Tensión arterial – Peso Examen Ginecológico Examen Mamario Estudios Complementarios : dependen del método elegido Anticoncepción Hormonal : No es necesario el pedido de estudios complementarios

Anticoncepción Hormonal Anticoncepción Hormonal y Estudios Complementarios No es necesario el pedido de estudios complementarios UK Handbook of contraceptive practice 1990 Todos los procedimientos representan una “medicalización” de la ACO colocando barreras y limitando su disponibilidad Shelton JD Lancet 1992;340:1834-1335

Anticoncepción Hormonal Anticoncepción Hormonal y Estudios Complementarios Solo dos procedimientos son esenciales : la historia clínica personal y familiar con detección de factores de riesgo cardiovascular y la valoración de la tensión arterial Contraception 1996;54:125-129 Factor V Leyden: el mejor método de screening valorando costo-beneficio es tener una historia clínica personal y familiar Fertil Steril 1999;72:646-51 – Am. Society for Reproductive Medicine

Anticoncepción Hormonal Anticoncepción Hormonal y Estudios Complementarios Criterios de la OMS para procedimientos A: Esencial y mandatorio B: Contribuye sustancialmente a la seguridad y efectividad C: No contribuye sustancialmente a la seguridad y efectividad

Anticoncepción Hormonal Anticoncepción Hormonal y Estudios Complementarios Criterios de la OMS Ex mama C Ex pélvico PAP Rutina Lab Test HIV Hemoglobina TA

Anticoncepción Hormonal Factores Determinantes Historia Clínica Examen Físico A Atender al usuario/a C Conversar C Comunicar información E Elegir un método apropiado D Describir como se utiliza A Acordar otra entrevista

Anticoncepción Hormonal Ventajas Altamente efectivo Uso desvinculado de la relación sexual Reducción del sangrado menstrual Regularización de los ciclos menstruales Disminuyen los dolores menstruales Prevención de la anemia Endometriosis

Anticoncepción Hormonal Ventajas Mejoran algunas formas de acné- seborrea Síndrome de tensión premenstrual Síndrome de ovario poliquístico Prevención del embarazo ectópico Prevención del cáncer de ovario y endometrio - colon? Prevención de Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) Efecto protector sobre la patología benigna de la mama ?

Anticoncepción Hormonal Desventajas Asumir la toma diaria No protegen contra las ITS / SIDA Pueden presentar spotting en los primeros 2-3 ciclos Hipomenorrea – amenorrea? Intolerancia gástrica Cloasma Alteración de la visión

Anticoncepción Hormonal Desventajas Cefalea Tensión mamaria Litiasis biliar Aumento de peso Cambios en la libido Progestágenos solos: spotting y amenorrea

Anticoncepción Hormonal Riesgos Cardiovasculares IAM TEV ACV Cefalea- Migraña HTA

Anticoncepción Hormonal Beneficios en Controversia Asma Artiritis Reumatoidea Masa ósea Riesgos en Controversia Cáncer de mama Cáncer de cuello Cáncer hepático y adenoma hepatocelular

Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Métodos Anticonceptivos Categoría 1: No existen restricciones al uso del método Categoría 2: Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos o demostrados y puede utilizarse dentrl de determinados parámetros Categoría 3: Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método pero pueden existir excepciones en determinados casos Categoría 4: Uso contraindicado

Características personales y de historia reproductiva Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Características personales y de historia reproductiva Edad < 40 años 1 Edad > 40 años 2 Nulíparas Multíparas Historia de cirugía pelviana

Características personales y de historia reproductiva Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Características personales y de historia reproductiva Postparto sin lactancia < 21 dias 3 Postparto sin lactancia > 21 dias 1 Lactancia < 6 sem del parto 4 Lactancia 6 sem-6 meses del parto Lactancia > 6 meses del parto 2

Características personales y de historia reproductiva Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Características personales y de historia reproductiva Postaborto 1 T o 2 T 1 Postaborto séptico Obesidad IMC > 30 kg/m2 2 Tabaco + < 35 años Tabaco < 15 cig /día + > 35 años 3 Tabaco > 15 cig/día + 35 años 4

Enfermedades Cardiovasculares Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Enfermedades Cardiovasculares Factores de riesgo múltiples (DBT-HTA-Edad- Tabaco) 3/4 HTA hasta 99/159 3 HTA 100/160 4 HTA gestacional 2 Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Mutación trombogénica

Enfermedades Cardiovasculares Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Enfermedades Cardiovasculares Cirugía con inmovilización prolongada 4 Cirugía sin inmovilización prolongada 2 Várices 1 Tromboflebitis superficial IAM o ACV Hiperlipidemias 2/3

Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Enfermedades SNC Cefalea no migrañosa 1 Migraña sin aura y < 35 años 2 Migraña sin aura y > 35 años 3 Migraña con aura 4 Epilepsia Trastornos depresivos

Enfermedades Ginecológicas Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Enfermedades Ginecológicas Patrón de sangrado irregular o excesivo 1 Sangrado inexpicable 2 Endometriosis Tumores benignos de ovario Dismenorrea Severa Neoplasia intraepitelial

Enfermedades Ginecológicas y Endócrinas Anticoncepción Hormonal Criterios de Elegibilidad de la OMS para Anticonceptivos Hormonales Combinados de baja dosis (< 35ug EE) Enfermedades Ginecológicas y Endócrinas Miomas 1 Enfermedad pelviana inflamatoria ETS / HIV Hipo o hipertiroidismo o Bocio Diabetes insulino o no insulinodependiente 2 Diabetes c/ retinopatía,nefropatía,neuropatía 3/4

Anticoncepción Hormonal Tipos de Estrógeno y Dosis Etinilestradiol: Estrógeno semi-sintético 100 veces más potente que el estradiol natural Estrógeno utilizado en los ACO Estradiol : Cambio en el paradigma de la anticoncepción oral

Anticoncepción Hormonal Tipos de Estrógeno y Dosis Comienzo de la anticoncepción hormonal: 100 ug a 50 ug Dosis Actuales : 35 ug 30 ug - 20 ug – 15 ug Dosis 20 ug a 35 ug se considera baja dosis Dosis de 15 ug se considera ultra baja dosis

Anticoncepción Hormonal Tipos de Estrógeno y Dosis Estradiol + Nomegestrol: Estradiol 1.5 mg + 2.5 mg de Nomegestrol Esquema monofásico 24 + 4 Eficacia – Control de ciclo – Seguridad - Aceptabilidad Page 30 Estudio Nomac data on file

Dosificación dinámica Anticoncepción Hormonal Dosificación dinámica 26 tabletas activas 22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24) 4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26) días Valerato de estradiol 2 mg 3 mg 1 mg placebo 2 mg Dienogest 3 mg 2 8 14 25 27 28 El régimen resultante, el régimen dinámico de dosificación de Qlaira® se investigó aún más en un programa de estudios clínicos Fases II y III y se demostró que se asocia con eficacia anticonceptiva confiable [1] y buen control del ciclo [2]. El régimen está compuesto por 26 tabletas activas (días 1-26) y dos tabletas sin hormonas (días 27-28) por ciclo. Con cada ciclo, las mujeres reciben 22 días de VE2/DNG (días 2-24) y 4 días de sólo VE2 (días 1-2 y 25-26). Referencias Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral contraceptive containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract plus poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a 7-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; DOI TBC. 31 31

Anticoncepción Hormonal Agonistas puros Efecto parcial Antiandrogénico Efecto parcial Antiestrogénico Progesterona Gestágenos ACP ACM DNG DRSP ACM = Acetato de Clormadinona AMG = Acetato de Megestrol ACP = Acetato de Ciproterona LNG = Levonorgestrel DNG = Dienogest AMP = Acetato de Medroxyprogesterona DRSP = Drospirenona DSG = Desogestrel NETA = Acetato de Noretisterona GST = Gestodeno LNG Efecto parcial Androgénico Efecto parcial Estrogénico LNG DSG GST NETA esto es lo que nosotros llamamos el arbol delos gestagenos Efecto parcial Antimineralo- corticoide Efecto parcial Glucocorticoide AMP AMG DRSP

Inhibición de la ovulación Anticoncepción Hormonal Potencia Progestacional MPA Norgestimato NET TMG DSG NOMAC Drospirenona McPhail Index NES 100 > LNg 10 > Progesterona 1 Inhibición de la ovulación NES 100 > LNg 30 > Progesterona1 NET DRSP DSG MPA Norgestimato CPA Dienogest

Anticoncepción Hormonal Potencia Androgénica Progesterona Testosterona LNG DSG 100 50 0 NETA Dienogest Drospirenona MPA

Anticoncepción Hormonal Tipos de Gestágenos y Dosis Primera generación: medroxiprogesterona- noretindrona- linestrenol Segunda generación: levonorgestrel – ciproterona Tercera generación: desorgestrel- norgestimato- gestodeno Cuarta generación: drospirenona- dienogest

Anticoncepción Hormonal Tipos de Gestágenos y Dosis Levonorgestrel: 10 ug - 15 ug – 25 ug Gestodeno: 75 ug 60 ug Ciproterona: 2 mg Drospirenona: 3mg Dienogest: 2 mg

Anticoncepción Hormonal Tipos de Gestágenos y Dosis Norgestimato: 25 ug Desorgestrel: 15 ug Norgestrel: 50 ug

Anticoncepción Hormonal Tipos de Gestágenos y Dosis Desorgestrel solo: 75 ug Levonorgestrel solo: 75 ug – 150 ug

Anticoncepción Hormonal Esquemas de administración 21 comprimidos activos (con o sin 7 comprimidos de placebo) 24 comprimidos activos + 4 comprimidos de placebo 28 activos (esquema continuo)

Anticoncepción Hormonal Individualizar la elección Muchas Gracias !!!!