Valoracion Respiratoria y Ascultación del Torax Rita María Medina Sevilla

Valoración nasal Cavidad nasal Detectar cambios de tamaño, forma o color. La nariz debe ocupar la línea media de la cara, tener el mismo color que esta y las narinas deben ser simétricas Cavidad nasal Se usa un otoscopio de espéculo ancho y corto, se introduce suavemente por las narinas. Hallazgos: tabique desviado Perforación del tabique asociado a uso de cocaina. Mucosa roja por infección Secreción purulenta por infección nasal o sinusal. Las alergias pueden sospecharse por rinorrea acuosa, cornetes pálidos y pólipos en los cornetes.

Valore la Capacidad de oler Valore la Capacidad de oler. Los cambios pueden ser por lesiones en el nervio olfatorio. la deficiencia de cinc puede causar perdida del olfato. En situaciones normales el paciente debe ser capaz de distinguir olores Los senos frontal y maxilar son hipersensibles a la palpación en la alergia e infecciones sinusales. Normalmente los senos no deben mostrarse hipersensibles a la palpación

Valore F.R. Inspeccione el diámetro anteroposterior del tórax. Este debe ser menor que el transversal. La relación normal es 1:2 Inspeccione la retracción o protrusión intercostal. La primera se observa en asma y la protrusión en neumotórax.. La expansión torácica se reduce en el lado afectado en las atelectasias, neumonía y derrame pleural. La expansión se reduce de forma bilateral en el enfisema

Configuración del tórax Observar la forma del tórax, recordemos que el tórax tiene un diámetro lateral que es aproximadamente dos veces el diámetro anteroposterior, sin embargo en algunas patologías principalmente en las que el paciente presenta un atrape aéreo, el tórax cambia de configuración. En estos casos el tórax aumenta su diámetro anteroposterior, tomando el tórax una forma de barril, a esta configuración torácica se le llama tórax en tonel. También podemos encontrar malformaciones congénitas, las cuales no presentan problemas en el paciente.

Pectus Carinatum: Esta malformación es una protuberancia que se genera en la parte anterior del torax, alguna gente tiende a llamarlo pecho de paloma, ya que el paciente se observa parecido a una paloma debido a esta protuberancia, presenta problemas principalmente en casos de emergencia como por ejemplo en casos de RCP. Pectus Excavatum: En este caso de manera contraria al pectus carinatum lo que sucede es de que se logra observar una endidura en el esternón, estos pacientes no presentan ningún síntoma con respecto a esta malformación.

Cifosis: La cifosis es una curvatura que se presenta en la espina dorsal, generalmente presenta mucho dolor para el paciente, además de que puede actuar también como un problema de tipo restrictivo a nivel pulmonar, en general esto se ve como una joroba en la parte posterior de la espalda. La curvatura es de manera anteroposterior. Escoliosis: La escoliosis también es una deformación que se presenta en la columna vertebral, sin embargo a diferencia de la cifosis esta deformación se produce de manera lateral, esta deformación produce que el peso del cuerpo se salga del eje principal, razón por lo que presenta dolores bastante importantes de espalda debido a que la columna debe aguantar el peso de la parte superior del torax de una manera anormal.

Cifoescoliosis: La cifoescoliosis es una mezcla de ambas deformaciones anteriores, de la misma manera que las dos anteriores es justamente en la columna, y es una deformación anteroposterior y lateralizada de la columna vertebral. Similar característica de las malformaciones anteriores presenta mucho dolor en la espalda. Para poder observar estas deformidades en el tórax es importante recordar que debemos descubrir el tórax del paciente y de esta manera realizar un exploración adecuada, otra cosa que podemos ver durante esta parte del examen físico es la respiración o movimientos paradójicos, los cuales normalmente se presenta en casos de trauma.

Tipos de respiración: Antes de empezar a hablar de los diferentes tipos de respiración lo primero que debemos de hacer es diferenciar las frecuencias respiratorias de cada uno de los pacientes con los que debemos lidiar nosotros constantemente. Lactantes: 30-50 RPM Niños: 20-30 RPM Adultos: 12-20 RPM A parte de esto encontramos diferentes tipos de respiración y sus diferentes patrones, que puede presentar un paciente los cuales detallaremos a continuación:

Taquipnea: Es cuando la frecuencia respiratoria supera el valor normal de la respiración de un paciente según la edad que este tenga. Bradipnea: Es cuando la respiración del paciente llega por debajo de la respiración normal del paciente según la edad de este. Eupnea: Es cuando un paciente mantiene un patrón con una respiración normal según la edad del paciente. Apnea: Es el cese de la respiración en un paciente por un periodo de tiempo de aproximadamente 30 segundos

Polipnea: Es cuando la respiración se vuelve rápida y superficial en un paciente, superando la frecuencia respiratoria para la edad. Hiperpnea: Es cuando la frecuencia respiratoria supera la velocidad normal según la edad de ese paciente y es muy profunda. Ortopnea: Es cuando un paciente presenta falta de aire cuando se encuentra en posición supina, esto se presenta a menudo en pacientes que padecen de Insuficiencia cardiaca congestiva. Platipnea: Este tipo de disnea se presenta en el paciente cuando se encuentra de pie, algunos pacientes con EPOC presenta este tipo de disnea.

Kusmaull: Patrón respiratorio amplio, profundo y regular, propio de todos los estados de acidosis. En condiciones normales surge cuando se realiza ejercicio. Cheyne Stock: Es un patrón particular, el cual se caracteriza por respiraciones irregulares seguida por espacios de apnea que pueden ir desde 5 hasta 60 segundos. Aupneustico: Es un tipo de patrón que se presenta cuando existe un daño en el centro que lleva el mismo nombre, este inhibe la espiración y prolonga la inspiración.

Asmatico: Es el patrón característico de una persona que tiene asma, se observa uso de músculos accesorios, además de un aumento drástico en cuanto a lo que es el trabajo respiratorio. Es importante denotar que el hombre realiza el esfuerzo respiratorio solamente con el diafragma y las mujeres por naturaleza lo realizan con los músculos intercostales y el diafragma.

Alteraciones pulmonares A nivel pulmonar se presentan varios tipos de alteraciones, estas describen los problemas que se presentan en el parénquima pulmonar o en las vías aéreas, de esta manera tenemos las siguientes. Patrón restrictivo: Este tipo de alteración hace referencia a un endurecimiento o disminución de la compliance del parénquima pulmonar, esto produce una disminución en los volúmenes que puede mover un paciente al realizar un esfuerzo inspiratorio. Este produce que las respiraciones sean rápidas y superficiales

Patrón obstructivo: Es cuando el diámetro de las vías respiratorias disminuye, los músculos respiratorios logran mediante un esfuerzo mayor introducir el volumen normal a los pulmones, sin embargo por la disminución en el calibre de los bronquios el gas sale lentamente y la espiración se aumenta. Generalmente la relación I:E es 1:3 o 1:4. Entre otras cosas podemos encontrar también la cianosis tanto distal como central, la distal se presenta fácilmente, y es un color azulado que se observa en los dedos y las uñas tanto de las manos como las de los pies, se puede observar en casos como por ejemplo cuando un paciente se encuentra en agua fría, o hipoperfusion distal, una baja en la presión arterial entre otras cosas leves.

La cianosis central se puede observar en un paciente cuando este ya presenta disminución importante en la cantidad de oxigeno en sangre, se observa el mismo tono azulado pero en el rostro del paciente, también se puede observar en lugares como la parte superior del torax. Los dedos en palillos de tambor o acropaquia es una deformación característica de los pacientes que padecen de enfermedades pulmonares, como por ejemplo en los pacientes que tienen EPOC, sudoración en los pacientes que tienen aumento en el trabajo respiratorios, también los pacientes cuando sus niveles de oxigeno llegan muy bajo empiezan a tener problemas como deterioro en el estado de conciencia o el uso dispositivos como por ejemplo mascarillas para el uso de oxigeno suplementario o nasocanulas.

Auscultación del tórax La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos del tórax, identificamos sonidos tanto normales como anormales Esto se realiza mediante un estetoscopio, el cual consta de las siguientes partes:  Arco de presión  Olivas  Campana  Diafragma  Tubería 

Condiciones de la exploración Algunos factores que pueden interrumpir la auscultación del tórax son: Respiraciones Desiguales  Zonas no simétricas  Ruidos de la boca y la nariz  Deglución, ruidos intestinales. 

Técnica de auscultación: Cuando vamos a una realizar una auscultación en un paciente debemos de instruir al paciente para que respire profundo y con la boca abierta, además de eso el diafragma del estetoscopio dębe de estar sobre el pecho del paciente, y que no roce con otros objetos que puedan causar interferencia que lleguen a los oidos del examinador. Debe ser sistémica, de manera comparativa, como en el caso de la percusión y se dębe iniciar por las bases. 

Sonidos Cuando realizamos una auscultación debemos de escuchar cuidadosamente los sonidos que se encuentran en el tórax y el tono. Si el tono es alto se encuentra en la escala aguda Si el tono es bajo significa que el sonido es grave.

Sonidos Existe un sonido que se logra escuchar, aparte que sus características son una especie de silbido a la hora de auscultar el tórax, a estos se les llama sibilancias. Lo siguiente que debemos hacer es valorar la amplitud o intensidad del sonido, es decir que tan fuerte o no suena lo que escuchamos, o sea el volumen del sonido, además de la relación de los sonidos con respecto a la inspiración y la exhalación. Son sonidos tempranos cuando son al inicio de la fase y tardíos cuando son al final de la fase. Además los sonidos del tórax también se clasifican en sonidos respiratorios y sonidos adventicios.

Sonido Tono Intensidad Localización Vesicular o normales Bajo Afable Periferia del pulmón Broncovesicular Moderado Alrededor de la Parte Superior del esternón, Entre las escápulas Bronquial o traqueal Alto Fuerte Sobre la tráquea

Sonidos Adventicios: Podemos encontrarlos de manera continua, que son todos aquellos que duran más de 25 ms o discontinuos, que son intermitentes, crepitantes o sonidos burbujeantes de corta duración. Termino recomendado Clasificación Crepito Discontinuo Sibilancia Alto tono continuo

Murmullo vesicular Es de predominio inspiratorio y es más intenso en las regiones supraclaviculares y en las porciones laterales y posteriores, es más intenso en las regiones basales. Podemos encontrar alteraciones en este y son indicativos patológicos, como por ejemplo: Aumento: En el pulmón contralateral o por encima de la lesión. Disminución y/o eliminación: Presente cuando la penetración de aire a los alveolos presenta dificultades o, en alteraciones de la pared.

Respiración brónquica: Broncovesicular:  Este tipo de sonido puede apreciarse en la región supraclavicular derecha hasta el espacio escapulo vertebral o también por encima de los bronquios principales en la cara anterior del tórax. Respiración brónquica:  Esta es la que se llama soplo tubário, se aprecia en cualquier afección que condense el parénquima pulmonar, siempre que las vías aéreas estén permeables, como sucede en el caso de las neumonías y otras condiciones.

Sibilancias: Ruido continuo, de tono agudo y musical, este se produce por el paso del aire a través de una vía aérea estrechada, por ejemplo como en los casos de los pacientes con Asma y EPOC, en los cuales el sonido es bilateral, las obstrucciones por cuerpo extraño se caracterizan por ser unilaterales. Se escucha durante la inspiración y espiración Causa: paso de aire a una velocidad elevada a través de una vía aérea estrechada Crépitos: Son producidos por el movimiento de las secreciones excesivas p fluido en las vías aéreas y el paso del aire a través de ellas. A menudo se eliminan cuando el paciente tose, esto ocurre en pacientes con patologías como EPOC, BC, Enfisema y asma.

Estridor: Este es un sonido musical que se aprecia a cierta distancia del paciente, generalmente es causada por el laringoespasmo y edema de la mucosa laríngea, tumores laríngeos, Croup, o epiglotítis o por inflamación post-extubación en los pacientes que han estado en ventilación mecánica. Se compara con el ruido de un cuerno cuando se sopla. Es de alta intensidad Predomina en la inspiración Causa: obstrucción de la via aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea y se escucha desde la distancia. El aire genera turbulencia al pasar por una via aérea proximal con disminución de su diámetro.

Frote pleural: Este es un ruido grueso, crujiente, áspero, durante ambas fases y el cual se aprecia en porciones basales, laterales y anteriores del tórax. Se nota un aumento al incrementar la presión del estetoscopio sobre la pared del tórax. Fuera del árbol respiratorio Se escucha en inspiración y espiración Causa: superficies inflamadas y rugosas que se frotan entre sí. Indican pleuritis. Desaparecen al interrumpir la respiración