Internaciones en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26 Internaciones en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 M. Victoria Azpitarte (abogada integrante de la Unidad de Letrados art. 22 Ley 26.657) Curso de Perfeccionamiento de Posgrado Trabajo social y Derecho de Familia, Infancia y Adolescencia en el marco del Nuevo Código Civil

EVOLUCION HISTORICA Código Civil Argentino de 1869 Art EVOLUCION HISTORICA Código Civil Argentino de 1869 Art. 482: El demente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a si mismo o dañe a otros. No podrá ser trasladado a una casa de dementes sin autorización judicial.

Reforma legislativa Ley 17 Reforma legislativa Ley 17.711 en 1968 Extendió la internación a las personas no interdictas y podía ser a instancia judicial o policial, de aquellas personas…que pudieran dañar su salud o la de terceros o afectaran la tranquilidad pública. Además, se crea la figura del DEFENSOR ESPECIAL para asegurar que la internación no se prolongue mas de lo indispensable y aun evitarla.

• En 1983 entra en vigencia la ley 22914 sobre “Internación y egresos de establecimientos de Salud Mental. Crea un sistema de comunicaciones y plazos para que toda internación no voluntaria sea controlada judicialmente y a la vez que instrumenta el modo de verificar el cumplimiento de los derechos de la persona internada.

• Ley de Salud Mental 26. 657 ( Publicación B. O • Ley de Salud Mental 26.657 ( Publicación B.O. 3/12/2010 reglamentada por Decreto 603/2013) OBJETO: asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos de humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional (art. 1°) y que aborda las adicciones como parte integrante de las políticas de salud mental (art. 4)

¿Como debe llevarse a cabo la internación ¿Como debe llevarse a cabo la internación? La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. (Art. 14 y 7 inc. d) La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. En ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes. (Art. 15)

• ¿Donde deben realizarse las internaciones por Salud Mental. Art • ¿Donde deben realizarse las internaciones por Salud Mental? Art. 28: Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto discriminatorio.

ARTICULO 27. Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. La adaptación prevista deberá contemplar la desconcentración gradual de los recursos materiales, humanos y de insumos y fármacos, hasta la redistribución total de los mismos en la red de servicios con base en la comunidad. La implementación de este lineamiento no irá en detrimento de las personas internadas, las cuales deberán recibir una atención acorde a los máximos estándares éticos, técnicos y humanitarios en salud mental vigentes. (Dto. 603/2013)

Requisitos de la internación Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra; b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar; c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación.

Internaciones voluntarias Art Internaciones voluntarias Art. 18 La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. Órgano de Revisión SESENTA (60) días corridos JUEZ El juez debe evaluar, en un plazo no mayor de CINCO (5) días de ser notificado, si la internación continúa teniendo carácter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria.

Internaciones involuntarias La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. (Art. 20) Riesgo cierto e inminente: aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros. (Dto. 603/2013)

Internación involuntaria: recurso terapéutico de carácter excepcional y restrictivo que debe ser lo más breve posible (cf. arts. 7 a, d y n, 9, 11, 14, 15, 20 de la Ley 26.657, Principios 1 y 9 ONU, entre otros). En el fallo “R.,M.J.” (Fallos: 331:211) de fecha 19/2/2008 los Jueces de la CSJN destacaron “… hoy nadie niega que las internaciones psiquiátricas que se prolongan innecesariamente son dañosas y conllevan, en muchos casos, marginación, exclusión y maltrato y no es infrecuente que conduzcan a un ´hospitalismo´ evitable. En esta realidad, el derecho debe ejercer una función preventiva y tuitiva de los derechos fundamentales de la persona con sufrimiento mental, cumpliendo para ello un rol preponderante la actividad jurisdiccional” (cons. 6).

Control de internación judicial (plazo: 3 dias corridos) 10 HORAS INSTITUCION 48 HORAS 48 HORAS JUEZ Convalidación ORGANO DE REVISION JUEZ (plazo: 3 dias corridos) No Convalidación LETRADO ART. 22 LEY 26.657 Art. 21 Ley 26657 y Dec. 603/13 Informe ampliatorio Art. 21 Ley 26657 30 días: informe de evolución (art. 24 1er. Párrafo) 90 días: intervención Organo de Revision Ley 26657 (art. 24 2do. Párrafo y art. 40 Ley 26.657) Intervención obligatoria Defensor Público de Menores e Incapaces (art. 59 y cc. del Código Civil y art. 43 Ley Ley 27149) si es menor de edad

Código Civil y Comercial de la Nacion (1/8/2015) ARTICULO 41.- Internación. La internación sin consentimiento de una persona, tenga o no restringida su capacidad, procede sólo si se cumplen los recaudos previstos en la legislación especial y las reglas generales de esta Sección.

a) debe estar fundada en una evaluación de un equipo interdisciplinario de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 37, que señale los motivos que la justifican y la ausencia de una alternativa eficaz menos restrictiva de su libertad; b) sólo procede ante la existencia de riesgo cierto e inminente de un daño de entidad para la persona protegida o para terceros; c) es considerada un recurso terapéutico de carácter restrictivo y por el tiempo más breve posible; debe ser supervisada periódicamente;

d) debe garantizarse el debido proceso, el control judicial inmediato y el derecho de defensa mediante asistencia jurídica; e) la sentencia que aprueba la internación debe especificar su finalidad, duración y periodicidad de la revisión.

ARTICULO 42. - Traslado dispuesto por autoridad pública ARTICULO 42.- Traslado dispuesto por autoridad pública. Evaluación e internación. La autoridad pública puede disponer el traslado de una persona cuyo estado no admita dilaciones y se encuentre en riesgo cierto e inminente de daño para sí o para terceros, a un centro de salud para su evaluación. En este caso, si fuese admitida la internación, debe cumplirse con los plazos y modalidades establecidos en la legislación especial. Las fuerzas de seguridad y servicios públicos de salud deben prestar auxilio inmediato

Intervencion Letrado defensor art Intervencion Letrado defensor art. 22 Ley 26657 El artículo 22 de la Ley 26.657 establece que la persona internada involuntariamente -o su representante legal- tiene derecho a designar un abogado. Y que, en caso de que la persona internada involuntariamente -o su representante legal- no elija un abogado en forma particular el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. Por lo establecido en el artículo 26 de la Ley 26.657 las internaciones de niños/as o adolescentes de menos de 18 años de edad deben ser consideradas siempre internaciones involuntarias durante toda su tramitación

¿Quién ejerce la defensa pública oficial prevista en el artículo 22 de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires? La responsabilidad de garantizar el acceso a un abogado es de cada jurisdicción (art. 22 Dec. 603/2013). En la Ciudad de Buenos Aires la competencia en asuntos de familia -Juzgados ante los que tramitan los expedientes de control de internación Ley 26.657- corresponde en forma exclusiva y excluyente a la Justicia Nacional en lo Civil que todavía no fue traspasada a la órbita local. En virtud de ello, la Defensa Pública Oficial se encuentra en cabeza del Ministerio Público de la Defensa y se garantiza a través de la actuación de los funcionarios de la Defensoría General de la Nación (art. 120 CN –Ley 27.149 que se desempeñan ante dicho fuero y que ejercen una defensa técnica pública, gratuita y especializada en razón de la materia y del sujeto. Intervención subsidiaria – obligación del juez/a de garantizar que no existan conflictos de intereses entre la persona internada y su abogado/a.

¿Cuál es la función del defensor público oficial previsto en el artículo 22 de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657? El art. 22 del Decreto 603/13 establece que en el ejercicio de la asistencia técnica el/la abogado/a defensor/a debe respetar la voluntad y las preferencias de la persona internada -sin conflicto de intereses-, en lo relativo a su atención y tratamiento. En aquellos estados en los que no pueda comprenderse la voluntad de la persona internada, el/la abogado/a defensor/a del usuario del servicio de salud mental y adicciones deberá igualmente procurar que las condiciones generales de internación respeten las garantías mínimas exigidas por la ley.

En relación a las garantías mínimas exigidas por la ley, en función de la normativa aplicable a los usuarios del servicio de salud mental y adicciones se debe tener principalmente en cuenta las siguientes cuestiones: Que la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario se registren a diario en la historia clínica (cf. art. 15 Ley 26.657). Que la historia clínica esté unificada en una sola carpeta, foliada y que los asientos de la historia clínica estén en orden cronológico y suscriptos por quien los redacta, con el sello respectivo o aclaración de sus datos personales y función (cf. art. 12 Ley 26.529 y Decreto 1089/2012).

Que el paciente tenga: un equipo interdisciplinario tratante que realice un tratamiento intensivo (individual y familiar); que respete la intimidad del paciente y sus familiares durante las entrevistas (cf. art. 7 incs. d y l Ley 26.657). que tenga talleres terapéuticos acordes a la edad. que la internación no se prolongue por problemáticas sociales o por la falta de otorgamiento de los recursos necesarios para efectivizar la externación por parte de los obligados (Ej. organismos públicos, obras sociales, empresas de medicina prepaga)

Que tengan sábanas limpias, agua caliente para bañarse, 4 comidas diarias, ropa adecuada a la altura del año, artículos de higiene (cf. art. 7 inc. a Ley 26.657, además de los derechos específicos contemplados en la Ley 26.061 y la CDN). Que los NNyA no compartan la habitación con personas adultas. Y, en lo posible, tampoco los talleres terapéuticos (cf. los Principios y Buenas Prácticas sobre la Protección de las Personas Privadas de la Libertad en las Américas adoptados por la Comisión IDH en 2008 -Disposición General y Principio XIX-; Declaración de Ottawa de la Asociación Médica Mundial sobre El Derecho del Niño a la Atención Médica -1998- Directriz n° 20). Que existan espacios comunes dentro de los establecimientos de salud en los que no se fume (cf. derecho humano a la salud y Ley 26.687).

Verificar que no se vulneren otros derechos en el marco de la internación Que se tenga contacto (visitas, llamados) con sus familiares durante la internación. La restricción de contacto “por razones terapéuticas” debe ser excepcional, estar fundada por escrito en la HC y ser informada al Juez/a interviniente (cf. art. 7 incs. e y l y art. 14 Ley 26.657 y Decreto 603/2013). Que “La prescripción de medicación … se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales…” (cf. art. 12 Ley 26.657).

Que no existan salas de aislamiento (cf. art. 29 Ley 26. 657, art Que no existan salas de aislamiento (cf. art. 29 Ley 26.657, art.14 Decreto 603/2013, art. 19 de la CDN, art. 9 Ley 26.061, art. 15 CDPD y Convención sobre la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes). Que las situaciones de maltrato o las contenciones físicas arbitrarias/ilegítimas sean debidamente denunciadas al Juez y al O.R y que se adopten las medidas necesarias para resguardar al paciente (cf. art. 14.1 CDPD; art. 37.inc. c CDN; art. 5.1 CADH; arts. 7 inc. d y 29 Ley 26657; Principio 11. 11 ONU).

Respecto de las contenciones físicas destacamos que la Corte IDH en el caso “Ximenes Lopes vs. Brasil” (sentencia de 4/7/ 2006) aseveró “El Tribunal considera que la sujeción es una de las medidas más agresivas a que puede ser sometido un paciente en tratamiento psiquiátrico. Para que esté en conformidad con el respeto a la integridad psíquica, física y moral de la persona … debe ser empleada como medida de último recurso y únicamente con la finalidad de proteger al paciente, o bien al personal médico y a terceros... y sólo debe ser llevada a cabo por personal calificado…” (párrafos 133 y 134). Asimismo, la CIDH afirmó “…el personal médico debe aplicar el método de sujeción que sea menos restrictivo, después de una evaluación de su necesidad, por el período que sea absolutamente necesario, y en condiciones que respeten la dignidad del paciente y que minimicen los riesgos al deterioro de su salud” (párrafo 135).

Peticiones concretas. no convalidación de la internación (cf. art. 21 inc. c. Ley 26.657); medidas cautelares (Ej. medidas cautelares de no innovar y medidas de prohibición de acercamiento) intimación a obligados a otorgar recursos (incluyendo la imposición de sanciones); solicitudes de intervención de organismos administrativos de promoción y protección de derechos; pedidos de informes (ej. al Órgano de Revisión);

pedidos de audiencias; denuncias ante de situaciones irregulares detectadas o puestas en conocimiento por parte de nuestros defendidos/as, entre ellas, situaciones de maltrato por parte del personal de salud, contenciones físicas, medicalización, internaciones en establecimientos que no cuentan con dispositivo infantojuvenil, etc.; pedidos de intervención a la justicia penal; entre otras.

Estadísticas de internaciones por salud mental y adicciones de NNyA en CABA 2012-2014

¡MUCHAS GRACIAS! M. Victoria Azpitarte (abogada) Infancia-saludmental@mpd.gov.ar mazpitarte@mpd.gov.ar