“El Rol de los Andrógenos en la Patogenia del Acné” Dra. M Alejandra Crespo. Médica Dermatóloga UBA. Miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología. Médica de planta del Hospital Municipal Ramos Mejía.

Los andrógenos juegan un papel prioritario y bien documentado en la patogénesis del acné Promueven  Maduración de las glándulas sebáceas.  Secreción de sebo. El acné puede ser la manifestación cutánea de una enfermedad endócrina, y requiere para su tratamiento del equipo interdisciplinario. “ El Rol de los Andrógenos… ”

Etapas de la vida con cambios hormonales importantes Pubertad: Las gónadas inician su secreción hormonal. Etapa tardía: Asociado a otras alteraciones clínicas (seborrea, alopecia, hirsutismo, obesidad). “ El Rol de los Andrógenos… ”

El folículo pilosebáceo se encuentra bajo la influencia hormonal de los andrógenos. (testosterona y en especial su metabolito reducido, la dehidrotestosterona DHT). Estimulan la producción de sebocitos en el folículo pilosebáceo y queratinocitos en el canal folicular de la glándula sebácea, mediante la unión a receptores andrógenicos. “ El Rol de los Andrógenos… ”

El 50% de la producción de andrógenos deriva del estroma de ovarios y de las glándulas suprarrenales, especialmente de la zona reticular a través del metabolismo de colesterol. Esta producción intraglandular está determinada por el eje hipotálamo-hipofisario. “ El Rol de los Andrógenos… ”

El otro 50% deviene de la producción extraglandular a nivel periférico, gracias al metabolismo intracelular de las células blanco hormonal distribuidas en piel, grasa y músculos. “ El Rol de los Andrógenos… ”

¿En que situaciones los andrógenos contribuyen en la patogenia del acné? La actividad aumentada del eje hipotálamo-hipofisario estimula una mayor producción de andrógenos -y por ende su llegada al folículo pilo-sebáceo- lo que produciría una hipertrofia glandular. El aumento en la captación tisular de los andrógenos debido a la mayor disponibilidad de la enzima 5α-reductasa, la cual transforma a la testosterona en un metabolito más potente, la DHT. “ El Rol de los Andrógenos… ”

¿En que situaciones los andrógenos contribuyen en la patogenia del acné? El aumento o depleción de la cantidad de globulina transportadora de andrógenos controlaría la concentración de los mismos en los tejidos periféricos. “ El Rol de los Andrógenos… ”

Principales andrógenos circulantes en la mujer: Testosterona Androstenediona Dehidroepiandrosterona Dehidroepiandrosterona sulfato El 97 a 99% de la testosterona circulante está ligado a proteínas transportadoras. (sólo el 1 a 3% es libre y metabolicamente activo). “ El Rol de los Andrógenos… ”

Estos metabolitos son atrapados por los receptores de membrana celular en el órgano blanco, donde la enzima 5α-reductasa presente en el citoplasma celular los convierte a otros metabolitos más potentes como la dehidrotestosterona, la que penetra en el núcleo de la célula y a través del RNA mensajero, ordena la síntesis proteica. “ El Rol de los Andrógenos…”

5α-reductasa T DHT DHT DHT DHT DHT DHT ARNm Proteína

La 5α-reductasa es la enzima responsable de la conversión de testosterona a DHT Tipo I (cromosoma I) mayor actividad en glándulas sebáceas localizadas en piel de cara, escote y espalda. Tipo II (cromosoma II) mayor actividad sobre folículos pilosos del cuero cabelludo, la próstata y el vello sexual. “ El Rol de los Andrógenos…”

La estimulación androgénica de la glándula sebácea produce: Aumento del tamaño de las células. Aumento del número de células. Aumento de la síntesis de lípidos. Mayor capacidad secretora de lípidos. “ El Rol de los Andrógenos…”

Hiperandrogenismo Es el conjunto de manifestaciones clínicas y/o bioquímicas originadas por el aumento del tenor androgénico en la mujer. “ El Rol de los Andrógenos…”

El hiperandrogenismo puede deberse al: Aumento de andrógenos originados en la glándula a expensas de tumores o hiperplasias suprarrenal u ovárica. Aumento de receptores, aumento de la conversión periférica y aumento de 5α-reductasa. Mayor o menor concentración de globulina transportadora de andrógenos circulantes. “ El Rol de los Andrógenos…”

Manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo: Seborrea Acné Hirsutismo Alopecia Irregularidades menstruales Obesidad “ El Rol de los Andrógenos…”

Bioquímicamente se ha asociado el hiperandrogenismo con hiperprolactinemia e insulinorresistencia Grupo A: mujeres con hiperandrogenismo asociado a insulinorresistencia e hiperinsulinemia, con niveles normales de LH. Grupo B: mujeres con hiperandrogenismo, sin insulinorresistencia, sin hiperinsulinemia, con niveles muy elevados de LH. “ El Rol de los Andrógenos…”

¿Cómo evaluamos el hiperandrogenismo? Evaluación integral de la paciente: Una anamnesis exhaustiva. Un examen clínico completo, tendiente a identificar cualquier síntoma o signo de hiperandrogenismo. “ El Rol de los Andrógenos…”

Dehidroepiandrosterona sulfato. Testosterona total. Las pruebas de evaluación para el hiperandrogenismo incluyen la medición sérica de: Dehidroepiandrosterona sulfato. Testosterona total. Testosterona libre. Prolactina Relación hormona luteinizante/hormona folículo estimulante (en etapa luteal del ciclo menstrual). “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndromes andrógenicos Aquellos cuyos comunes denominadores, desde el punto de vista Bioquimico, son el hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia. Presentando: Seborrea Acné Alopecía Hirsutismo Amenorrea Infertilidad Obesidad Cambios distróficos en la distribución de la grasa corporal “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome SAHA : (Dr. Orfanos – 1982) S (seborrea), A (acné), H (Hirsutismo), A (alopecia) Las manifestaciones pueden deberse al: Aumento de andrógenos circulantes Hipersensibilidad de los receptores de andrógenos a nivel de la unidad pilosebácea. La hipersecreción de andrógenos puede deberse a: Alteraciones hipofisarias Alteraciones ováricas manifestadas por la presencia de quistes o tumores secretores de andrógenos a ese nivel. “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome SAHA : (Dr. Orfanos – 1982) S (seborrea), A (acné), H (Hirsutismo), A (alopecia) Se presenta en mujeres mayores de 20 años, con acné pustuloso o quístico; quienes no tuvieron acné juvenil, seborrea, alopecia, hirsutismo, trastornos menstruales leves a moderados. “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome X: Mujeres adultas, obesas, con acné, con o sin signos claros de hiperandrogenismo. Disminución de la globulina transportadora, lo que en proporción directa aumenta el nivel de andrógenos libres circulantes. Puede haber hiperinsulinemia (posibles asociaciones con DBT mellitus). “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome Hair – An: Presentan Hiperandrogenismo  Resistencia a la insulina  Acantosis nigricans  Facie típica de mono Mujeres mayores de 30 años con obesidad, seborrea, acné moderado a severo y alopecia. La insulina no es reconocida por las células a nivel periférico y en respuesta el páncreas produce continuamente más insulina. “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome Hair – An: Los niveles elevados de insulina por largo tiempo actúan sinérgicamente con la hormona luteinizante (LH) para aumentar la producción de andrógenos provenientes del ovario. Laboratorio: Presenta niveles normales de LH y FSH, lo que diferencia del ovario poliquístico. “ El Rol de los Andrógenos…”

Síndrome del ovario poliquistico: Caracterizado por: Amenorrea Obesidad Hirsutismo Esterilidad (resultado de un proceso crónico de anovulación) La hiperproducción de andrógenos proviene directamente de los ovarios. Laboratorio: Elevación en la relación LH/FSH. “ El Rol de los Andrógenos…”

Diagnóstico: Sospecha de trastorno endocrinológico: Correcta y minuciosa anamnesis (antecedentes ginecológicos y endócrinos, trastornos del ciclo menstrual, esterilidad primaria o secundaria, historia de abortos, antecedentes familiares de acné o hirsutismo. Laboratorio: Testosterona total, testosterona libre, dehidroepiandrosterona sulfato, prolactina, test de estimulación con ACTH, pruebas tiroideas. LH/FSH. “ El Rol de los Andrógenos…”

Diagnóstico:  Rx. de cráneo, TAC de cerebro, RMN de cerebro: para descartar tumores a nivel de hipófisis e hipotálamo.  Rx. De abdomen, ecografía ginecológica transvaginal, TAC de abdomen para descartar patología de ovarios o glándulas suprarrenales. “ El Rol de los Andrógenos…”

Tratamiento: Debe ser dirigido a corregir la causa, ya sea quirúrgicamente en el caso de un tumor encontrado. O bioquímicamente en el error metabólico funcional. (TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO) “ El Rol de los Andrógenos…”

Hiperandrogenismo periférico Causado por: Si no se encuentra la causa del hiperandrogenismo sospechado por la clínica, se clasifica como: Hiperandrogenismo periférico Causado por: Aumento de receptores a nivel cutáneo Aumento de sensibilidad de estos receptores. (En donde se apela a las terapias con antiandrógenos que inhiben la actividad de los andrógenos en diferentes niveles). “ El Rol de los Andrógenos…”

Acetato de ciproterona: Actúa compitiendo con la dehidrotestosterona a nivel de los receptores androgénicos de todos los órganos andrógeno-dependiente. Mejora acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgénica en mujeres. Regula el ciclo menstrual. Se lo asocia a etinil estradiol (feminización de fetos masculinos). “ El Rol de los Andrógenos…”

Dienogest: Posee actividad antiandrogénica al unirse en forma competitiva a receptor de andrógenos. Produce reducción significativa del volumen de la glándula sebácea, con disminución de la producción de sebo. Mejora el hirsutismo. Se le asocia también con etinil estradiol. “ El Rol de los Andrógenos…”

Espirolactona: Acción antiandrogénica por bloqueo de los receptores para dehidrotestosterona. Su acción más importante es la diurética por inhibición de los receptores de aldosterona del túbulo renal distal. Se administra vía oral a dosis de 100-200 mg/día. “ El Rol de los Andrógenos…”

Finasteride: Es un inhibidor de la 5α-reductasa tipo II Es el tratamiento de elección en la hiperplasia de próstata y en la alopacia masculina, a dosis de 1 mg/día en tratamientos por períodos largos. No tiene acción antiandrogénica en el acné, puesto que no actúa sobre la 5α-reductasa tipo I. “ El Rol de los Andrógenos…”

Referencias Bibliográficas: -Barbieri RL. “Hyperandrogenic disorders” Clin. Obstet Gynecol 1990; 33:649-54. -Callen JP, Jorizzo JL. “Dermatological signs of internal disease ” Philadelphia, Corcas, tomo 4, 2001:203-7. -Camacho F. “Aspectos psicológicos de la alopecia androgenética”. Monogr. Dermatol. 1998; 11:335-42. -Camacho F. Sanchez Pedreño P, “Síndrome SAHA” Piel 1991 6:272-286. -Camacho F, Sanchez Pedreño P, “Espironolactona en el tratamiento de SAHA” Med. Cub. 1995;21(93):107-14. -Elias AN, y Gwinup G “Hirsutism” Nueva York. Praeger pub, 1993.

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