ENFERMEDAD RENAL CRONICA Se define como una anomalía estructural o funcional del riñón de duración mayor a tres meses Reducción Clearence < 60 ml/minuto por mas de 3 meses

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DEFINICIÓN DAÑO RENAL POR TRES MESES O MAS, DE-FINIDO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURA-LES O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, CON O SIN DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR: ANORMALIDADES PATOLOGICAS MARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE U ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE IMÁGENES. FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O MAS Kidney International, Vol 67 (2005), pp 2089-2100.

RELACIÓN E/ CREATININEMIA Y FG La creatinina sérica es mal predictor del filtrado glomerular

CALCULO DEL FG: Formulas deMDRD Y COCKCROFT-GAULT

Incidencia 219/ millón 1990 334/millón 2000

Prevalencia NHANES Enfermedad Renal crónica 11 % I-II: 6,3% Estadios tempranos 1 a 4 10,6 % III: 4,3 % IRC estadio IV 0,4 % V 0,1 %

Datos mas recientes (2003-04) aumento prevalencia 16,8 % Estadio I 11,1 % Estadio II 5,4 % Estadio III 0,4 %

Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41: 1-12, 2003.

PREVALENCIA N: 24.449 28.9 % Am J Med 2007; 120: 981

ETIOLOGIA Nefropatia diabética 40 a 60 % Glomerulopatias 13 a 18 % Nefropatias vasculares 20 % Intersticiales 7 % Poliquistosis 2 a 3 %

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN LOS PACIENTES QUE INGRESAN A DIALISIS

Prevalencia e incidencia

Clasificación de la IRC Estadio Descripción FG: ml/min. 1 (3.3%) Injuria no aguda FG preservado. > 90 2 (3.0%) Daño renal leve 60-89 3 (4.3%) Moderado 30-59 4 (0.2%) Severo 15-29 5 (0.2%) Falla renal < 15 Según datos SLNH (2004): Arg. >25.000 pacientes en TRR. 1 c/ 10 adultos tiene IRC.

PRONOSTICO DE PACIENTES CON IRC SEGUN EL GRADO DE SEVERIDAD

NEFROPATIA ISQUEMICA causa de IRC 26% de en EEUU y en un 16,4% en Europa

HIPERTENSION

ESTADIO I FILTRADO NORMAL

Manifestaciones clínicas Cardiovasculares Neurológicas Polineuritis, debilidad muscular, insomnio, temblor, estupor, coma. Inmunológicas Neoplasias, suceptibilidad a infecciones, inhibición fagocitica. Gastrointestinales Anorexia, nauseas, vómitos, gastritis, úlceras, pancreatitis. Hematologicas Anemia, trastornos de la hemostasia Endocrinas Resistencia, retardo del crecimiento, Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.

Polineuropatía urémica Síndrome de “piernas inquietas”. Parestesias. Calambres musculares. Se trata con vitaminas del complejo B (B1 – B6 – B12) más diazepam 5-10 mgs o clonazepam 2 mgs. Se ha utilizado también la clonidina con resultados variables. Para los calambres, son útiles: la vitamina E 400 UI/día, verapamil 40-80 mgs/día y L-carnitina (mejora el metabolismo de la célula muscular).

Encefalopatía urémica Encefalopatía urémica precoz: anorexia, náuseas, insomnio, intranquilidad, disminución de la capacidad de atención, reducción del interés sexual. Encefalopatía urémica moderada: vómitos, fatigabilidad fácil, dificultad para movilizarse, somnolencia, inversión del sueño, cambios de carácter, disminución severa de la performance sexual. Encefalopatía urémica severa: excitación, desorientación, confusión, conducta extraña, mioclonías, asterixis, convulsiones, estupor, coma. Una encefalopatía urémica severa constituye una indicación de inicio de tratamiento dialítico.

Lesiones gastrointestinales Orales: estomatitis, parotiditis. Esofágicas: esofagitis, lesiones de Mallory-Weiss Gástricas: gastritis, úlcera péptica, telangiectasias Intestino delgado: úlcera duodenal, duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal. Intestino grueso: úlceras cecales, úlceras estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colónica. Pancreática: pancreatitis Hepática: hepatomegalia congestiva, hepatitis B y C, citomegalovirus.

Manejo de la IRC pre-terminal Renoprotección Control de la Presión sanguínea Objetivos < 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos < 130/85 mmHg. en pacientes sin proteinuria Control del peso seco Restricción de sal ( 3 a 5 gramos por día) Chequear Na U. Diuréticos Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS, se asocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC del 50%.

EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL REQUIERE MULTIPLES MEDICACIONES

INGESTA DE SODIO Y EFECTO ANTIPROTEINURICO DE LOS IECA Bloqueo efecto antiproteinurico Hidroclotiacida Estudios animales parecen demostrar que el efecto diurético no supera a la dieta hiposódica

Control de la dislipemia

Manejo de la IRC preterminal Intervenciones que retrasan la progresión Restricción proteica Con FG < 50 ml/min: 0,6-0,8 gr./Kg./Día. Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of dietary protein restrictions on the rate of decline in renal function. Am J Kidney D 31:954-961, 1998. Levey A et al. Dietary protein restriction and progression of CRD: Wat have all the results of the MDRD study shown? JASN 10: 2426-2439, 1999. Mitch WE, Remuzzi G: Diets for patients with chronic kidney disease, still worth prescribing. JASN 15: 234-237, 2004. Mitch W: Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney I, Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.

Hidratación en la IRC La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual del paciente. Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). Agua y sal, en este caso, no tienen limitaciones. La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico. Será de utilidad la medición de la diuresis / 24 horas: Nos dirá los requerimientos de agua del paciente (agregar aproximadamente 500 – 1000 mL a lo orinado). Habitualmente, es necesaria la restricción de sodio ( 3 – 5 g/día), salvo si hay una nefropatía perdedora de sal. Resulta indispensable determinar la excreción de sodio urinario en 24 horas. (no debe ser mayor de 100 mEq/día). El aporte de agua y sodio debe de ser individualizado.

Mortalidad Anual Cardiovascular (%) Población Todos Hombres Mujeres Blancos Negros Diab No-diab Pob. Gral. 0.28 0.27 0.29 0.23 0.80 0.26 HD 9.22 9.38 8.83 11.18 6.68 11.09 7.78 DPCA 9.24 10.27 8.14 10.76 6.07 13.22 7.09 TxR 0.54 0.59 0.43 0.53 0.56 1.11 0.39 Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9:160A,1998 La ECV causa 58% de todas las muertes. Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol 17: 2034–2047, 2006.

Mortalidad cardiovascular

Prevalencia HVI en estadios tempranos de IRC Para el cálculo del IMV, conviene normalizar según la talla y no IMC Left Ventricular Hypertrophy in Nondiabetic Predialysis CKD American Journal of Kidney Diseases, Vol 46, No 2 (August), 2005: pp 320-327

Hipertrofia del VI en la IRC y al ingreso a diálisis Levin et al, Am J Kid Dis. 1996 Jul;34(1): 125-24 16% 27% 16% 41% J Am Soc Nephrol 12: 1079–1084, 2001 Left Ventricular Hypertrophy in the Renal Patient RACHEL J. MIDDLETON,* PATRICK S. PARFREY,† and ROBERT N. FOLEY*

Sobrevida en diálisis según ecocardiograma

ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRC PREVALENCIA de obstrucción coronaria al ingreso a diálisis: 63% (Joky et al. NDT 1997;12) - 40% (USRDS. USRDS Annual Data Report. National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases. 1998.). ENZIMAS MIOCARDICAS CPK TOTAL, MB, TROPONINA I y T pueden aumentar en los pacientes en diálisis, sin injuria miocárdica. Una Troponina I > 0,8 ng/ml puede ser diagnóstica. CENTELLOGRAMA TALIO-DIPIRIDAMOL: Sensibilidad 92%, Especificidad 84%, Valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 98%.

ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRC La revascularización tiene mayor morbi-mortalidad en los pacientes con IRC que en la población general. Alta tasa de re-estenosis luego de angioplastia. La tasa de riesgo de muerte en dializados para Cirugía versus Angioplastía es 0.39 ( Szczech et al. Kidney Int 2001; Vol. 60). Cirugía vs. Angioplastía con stent: Mejor resultados con cirugía. ( Herzog et al. Circulation 1999; 100). INDICACIONES DE MANEJO INVASIVO: Disfunción ventricular leve Enfermedad de tres vasos Lesión significativa de CI dominante Angina inestable

Hipertensión N: 55.520 encuestados Estadio I 79 % Estadio IV y V 95,5 % Control 18 % TAS y 33 % TAD Hypertension Awareness, Treatment, and Control in Chronic Kidney Disease The American Journal of Medicine (2008) 121, 332-340

Mecanismos hipertensión SARA Retención sodio Activación simpática EPO PTH

Digestivo Nauseas Vómitos Anorexia Úlceras orales Gastritis Duodenitis Hemorragia digestiva

Lesiones gastrointestinales Orales: estomatitis, parotiditis. Esofágicas: esofagitis, lesiones de Mallory-Weiss Gástricas: gastritis, úlcera péptica, telangiectasias Intestino delgado: úlcera duodenal, duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal. Intestino grueso: úlceras cecales, úlceras estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colónica. Pancreática: pancreatitis Hepática: hepatomegalia congestiva, hepatitis B y C, citomegalovirus.

Metabolismo Insulinoresistencia Catabolismo proteínas aumenta

Síntomas generales Fatiga Astenia Prurito

Lípidos C-HDL Apo B VLDL Estado oxidativo Lp (a) Triglicéridos

FOSFORO CALCIO Aumento P Caída del calcio Aumento PTH Suprime absorción P en TCP Y vuelve los valores a la normalidad

Hueso OSTEITIS FIBROSA OSTEOMALACIA FORMA MIXTA HUESO ADINAMICO

Osteitis fibrosa: Fibrosis peritrabecular formación células de estromaOsteítis fibrosa quística número trabéculas  osteoclastos en las zonas festoneadas de la superficie ósea (lagunas de Howship) sustitución de las células normales y de los elementos de la MO por tej.fibroso

Osteomalacia: adultos (raquitismo: niños) que cursa con defecto de mineralización de la matriz orgánica del esqueleto  densidad ósea, pérdida de trabéculas, adelgazamiento de la corteza presencia de bandas radiotransparentes, gralmente perpendicular a superficie ósea deformidades óseas desapercibidas dolor óseo difuso y a la palpación

HUESO ADINAMICO no hay matriz osteoide ni osteclastos u osteoblastos

Alteraciones P-Ca Fósforo Calcio N PTH FA eleva e osteodistrofia

Sangre Anemia Filtrado 30 a 60 ml/minuto Normo-normo EPO Alteraciones hemostasia

Sistema nervioso Encefalopatía Cambio carácter- alteraciones vigilia sueño- moclonias Polineuropatia Neuropatía autónoma

Sobreestima FG en anciano Útil para cálculo de dosis de medicamentos

Microalbuminuria Cociente Albúmina/creatinina > 30 mg/grs. Albúmina orina > 30 mg /día Presente en 40 % hipertensos Signo precoz nefropatia diabética

Proteinuria > 300 mg/gr. creatinina

Estadio I FG > 90 Mortalidad a 5 años 19 % Estadio II 60 a 90 Mortalidad 19 % Hipertensión 40 % Anemia 4 % Estadio III 30 a 59 ml/min Anemia 7% HVI- hipertensión 55 % Mortalidad 24 % Estadio IV 15 a 29 Lípidos Acidosis P Ca PTH Estadio V < 15 ml/min IRC terminal

Hipertensión Meta < 130- 80 mm. Hg. < 125- 75 proteinuria > 1 grs./día Droga de elección IECA

POCOS CONSIGUEN CONTROLAR LA HTA Y LA HIPERCOLESTEROLEMIA 62 % de pacientes tienen cifras de TA ≥140/90 mmHg, 27 % de pacientes tienen cifras de TA ≤ 140/90 mmHg y 11 % de pacientes tienen cifras de TA < 130/85 mmHg. (Datos latinoamericanos)

Control de la proteinuria

Renoprotección Estudio REIN ( Ruggenenti P et al: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354: 359-364, 1999. Nefropatías crónicas no diabéticas, 352 pacientes con FG e/ 20 y 70 ml./min., proteinuria > 1g./Día y PSD < 90 mmHg. Los pacientes que recibieron ramipril, tuvieron menor declinación del FG ( 0.53 vs. 0.88 ml./min./mes), 50% reducción de la proteinuria al año y reducción estadísticamente significativa de la progresión a la fase terminal de la IRC (Necesidad de diálisis). Efecto antiproteinurico mas pronunciado en mujeres

Renoprotección COOPERATE (Lancet 361:117-124, 2003) Trabajo prospectivo randomizado controlado que examino si la combinación de IECA+BRA es más efectiva en retrasar la progresión a la IRCT que las mismas drogas por separado. 263 pacientes con nefropatía no DBT en tres grupos: Losartan, trandolapril o combinadas. El grupo combinado redujo la proteinuria 75% comparado con 42% con losartan y 44% con trandolapril También redujo el riesgo de duplicar la CrS o alcanzar la IRCT más que las mismas drogas solas.

Crítica: Dosis trandolapril sub óptima No hubo datos sobre el ingreso de proteínas o sodio que pueden influenciar la proteinuria

Renoprotección Efectos de los antagonistas cálcicos sobre la proteinuria en nefropatía diabética y no diabética. (Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.). Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND): Similar eficacia en el control de la PS. Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los ACND la disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes. Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria.

Renoprotección IRMA 2 (Parving HH et al: NEJM 345:851-860, 2001). Examino el efecto del Irbesartan en pacientes diabéticos tipo 2 con HTA y microalbuminuria. Se observo una reducción del 70% en el riesgo de progresión de microalbuminuria a proteinuria franca con 300 mg./Día de Irbesartan.

Renoprotección RENAAL (Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001). 1513 pacientes con nefropatía diabética tipo 2 y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar. El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal.

Renoprotección The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) BMJ 317: 703-713, 1998. Examino el impacto del estricto control de la PS sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2. El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia. La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%.

IECA- AT II Sobre la reducción de riesgo de IRC se han encontrado 13 estudios, que totalizan 38.089 pacientes. La reducción en la progresión a IRC respecto a otros antihipertensivos es significativa RR 0,87 con un IC de 0,75 a 0,99. Cuando analizamos el comportamiento de la presión arterial entre ambos grupos de pacientes se detectan diferencias de presión arterial entre 2 a 6 mm Hg. entre los grupos tratados respecto al grupo placebo, por lo que estas diferencias podrían explicarse mas por el efecto antihipertensivo mas que por la droga empleada Juan P Casas, Weiliang Chua,Stavros Loukogeorgakis Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis Lancet 2005; 366:2026

RR 0,87 con un IC de 0,75 a 0,99

11 estudios N: 3376 Cuando se evaluó la duplicación en los niveles de Creatinina se observó una tendencia a reducción en los paciente tratados con IECA o ATII RR 0,71 con un IC de 0,49 a 1,04.

44 estudios N: 5266 Cuando evaluamos la excreción de albúmina Tendencia a la reducción en los tratados con IECA y AT II llamativamente esta reducción fue mayor en no diabéticos, que en diabéticos.

Ontarget Se seleccionaron pacientes con enfermedad vascular, coronaria, arteriopatia periférica, o diabetes con daño de órgano blanco. El estudio fue doble ciego, se separaron tres ramas. Un grupo de 8542 recibió Telmisartan 80 mg/día; otro grupo de 8576 recibió Ramipril 5 mg/día y un grupo de 8502 recibió la combinación de ambas drogas. La variable primaria elegida fue una combinación de muerte cardiovascular, internación por fallo de bomba y ACV Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events N Engl J Med 2008;358:1547-59.

El seguimiento fue de 56 meses El seguimiento fue de 56 meses. La presión media al ingreso fue de 142(82 mm Hg. Se redujo en el grupo Ramipril 6,4/4,3 mm Hg. En el grupo Telmisartan se redujo 7,4/5 mm Hg y en el grupo combinado se redujo 9,8 a 6,3 mm Hg.

La variable primaria se desarrolló en 1412 (16,5 %) del grupo Ramipril, 1423 (16,7 % ) del grupo Telmisartan y 1386 (16,3%) en el grupo combinado. No se detectaron diferencias entre las diferentes ramas de tratamiento. Se observó menos desarrollo de tos en el grupo Telmisartan (1,1 vs. 4,4 %) y angioedema (0,1 vs. 0,3 %). El riesgo de síncope fue idéntico en ambos grupos (0.2%). En el grupo de terapia combinada la variable primaria ocurrió en 16.3%; RR 0.99 con un intervalo de confianza de 0.92 a 1.07. se detectó un aumento del riesgo de hipotension (4.8% vs. 1.7%, P<0.001), síncope (0.3% vs. 0.2%, P = 0.03), y disfunción renal (13.5% vs. 10.2%, P<0.001).

IDNT Objetivo Comparar los efectos de un inhibidor del receptor de la AT II vs. un bloqueante del calcio en pacientes con hipertensión y Nefropatia diabética

Selección Pacientes con diabetes tipo 2 Hipertensión arterial Nefropatia con proteinuria instalada Definida > 900 mg/día Creatinina a 1,2 a 3,0 mg varón y 1,0 a 3,0 mg mujer N: 1715

Características y diseño Estudio randomizado doble ciego Placebo 569 Amlodipina 567 Irbersartan 569 Otros antihipertensivos fueron permitidos menos IECA Duración media 2,6 años

Variable Variable primaria Duplicación Creatinina IRC por necesidad de diálisis Variable secundaria IAM fatal y no fatal muerte cardiovascular ACV o amputación

Resultados IDNT Duplicación Creatinina IRC terminal Grupo Irbersartan Grupo Irbersartan RR 0,67 IC 0,52 a 0,87 Grupo Amlodipina RR 1,06 IC 0,84 a 1,35 IRC terminal Grupo Irbersartan RR 0,77 IC 0,57 a 1,03 Grupo Amlodipina RR 1,00

Otras variables Muerte Irbersartan 0.92 IC 0,69 a 1,23 Amlodipina 0,88 IC 0,66 a 1,19 Muerte Cardiovascular Irbersartan 0,91 IC 0,72 a 1,14 Amlodipina 0,88 IC 0,69 a 1,12

Renoprotección IDNT (Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001). 1715 pacientes diabéticos con proteinuria > 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo. El riesgo relativo de duplicar la Creatinina sérica fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001). Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS.

Anti-aldosteronicos: Espironolactona Se ha culpado a la aldosterona como factor importante en la progresión de la enfermedad renal. Es producida localmente independientemente del SRA, provocando incremento matriz mesangial, fibrosis, disfunción endotelial, producción de especies reactivas del oxigeno y proliferación celular. En pacientes con bloqueo dual del SRA, los niveles de aldosterona pueden volver a los valores basales (“escape aldosteronico”) Espironolactona, en dosis de 25 mg./día, tiene efecto antiproteinurico, > 50% ( independiente del efecto antihipertensivo), pudiendo enlentecer la progresión. Mechanisms of Disease: the role of aldosterone inkidney damage and clinical benefits of its blockade. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY. JANUARY 2007 VOL 3 NO 1

RENAAL 1513 pacientes con Diabetes tipo 2 y Nefropatia. Se los separó en dos grupos. Uno recibió Losartan 50 y 100 mg/día y otro placebo. Los tratamientos antihipertensivos fueron permitidos La duplicación en los niveles de Creatinina se redujo 25 % en el grupo tratado. El riesgo de IRC se redujo 28 % y El nivel de proteinuria se redujo un 35 %.

Meta análisis Meta análisis comparativo entre IECA y AT II en Nefropatia diabética 4008 pacientes

Resultados IECA producen una reducción de la mortalidad cardiovascular RR 0,79 (IC 0,63 a 0,99) AT II RR 0,99 (IC 0,85 a 1,17) Effects of Angiotensin Converting Enzime Inhibition and Angiontensin Receptor Blockade om Mortality and renal outcomes in Diabetic Nepropathy BMJ 2004;329:828

Riesgo IRC IECA vs Placebo RR 0,64 (0,40a 1,03) Duplicación Creatinina 0,60 (0,34 a 1,05)

Reducen riesgo progresión micro a macro albuminuria IECA vs placebo 0,45 (0,28 a 0,71)

Duplicación Creatinina AT II vs. placebo RR 0 79 (0,67 a 0,93 IRC 0,78 (0,67 a 0,91)

Progresión micro a macro albuminuria RR 0,49 (0,32 a 0,75)

13 estudios compararon IECA – AT II en desarrollo de IRC

11 estudios compararon IECA – AT II en duplicación creatinina RR 1,09

38 estudios compararon IECA – AT II concentración de creatinina

Diabetes Hb A1c < 7 %

Hiperlipidemia

Anemia

Causas de anemia en la IRC Disminución de la producción de eritropoyetina (EPO): pérdida de parénquima renal viable, reducción de la filtración glomerular con disminución de la función excretora del riñón, disminución de la afinidad por el oxígeno (aumento del 2,3 – difosfoglicerato por la acidemia). Presencia de inhibidores de la eritropoyesis (toxinas urémicas). Hemólisis: por alteraciones de la membrana del glóbulo rojo debidas a la uremia crónica. Reducción del tiempo de vida media de los glóbulos rojos (por debajo de 90 días).

Causas de anemia en la IRC Formación de fibrina en los glomérulos renales en ciertas nefropatías crónicas que pueden provocar destrucción de los glóbulos rojos (anemia microangiopática trombótica). Ferropenia. Hiperparatiroidismo secundario. Hipervolemia con existencia de anemia por hemodilución. Sangrado gastrointestinal crónico oculto.

Prevalencia de anemia según función renal

Prevalencia de Anemia en etapas Iniciales de CKD

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN LA IRC Cardiovasculares Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo Factor precipitante de Insuficiencia Cardíaca Agravamiento de la cardiopatía isquémica. Reducción Capacidad aerobica Capacidad ejercicio Función cognitiva

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA Hemoglobina y hematocrito Índices eritrocitarios Recuento de reticulocitos Parámetros del metabolismo del hierro Hierro sérico Capacidad total de fijación Porcentaje de saturación transferrina Ferritina sérica

Evaluación de la anemia en la IRC Exámenes especiales Proteína C reactiva Nivel sérico de Vitamina B12 y de folatos Contaje diferencial de glóbulos blancos (GB). Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina, Coombs. Electroforesis de proteínas séricas y/o urinarias. Aluminio sérico Investigación de sangre oculta en heces Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloidiasis etc. Examen de médula ósea en casos donde no se encuentre una clara etiología de la anemia.

ESTIMACIÓN DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO Test frecuentemente utilizados Objetivos Ferritina sérica ≥100 ng/mL ≤600 ng/mL Saturación transferrina > 20%. Mediciones adicionales Contenido de Hb en reticulocitos Ferritina eritrocitaria % GR hipocrómicos VCM

ADMINISTRACIÓN DE HIERRO IV DOSIS RECOMENDADAS 1 gramo es requerido para: Incremento del Hcto de 25 a 35% Mantener los depósitos durante 3 meses Dosis recomendada: Reposición: 1 gr. en dosis de 50 mg/Sem. Mantenimiento 50 mg 2-4 veces por mes.

Tratamiento de la anemia Treating anemia early in renal failure slows the decline of renal function: A randomized controlled trial. Gouva C et al: Kidney I, Vol 66 (2004),pp. 753-760 La temprana corrección de la anemia enlentece la progresión de la IRC. Reduce un 60% el tiempo de iniciación de diálisis. < 5% de los pacientes en pre-diálisis inician tratamiento con EPO. Iniciar uso de EPO con Hemoglobina < 10 gr.%. 25-50 U/Kg./Semana por vía sc. Mejora la capacidad cognitiva, capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Corrección de la anemia reduce la hipoxia tisular, estrés oxidativo y fibrosis intersticial ▲ del VE y la FC, ▼ la RVP. Sobreactividad simpatica. ▲ el retorno venoso y el gasto cardíaco: HVI. OBJETIVO: Hb e/ 11 y 12 gr./l Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–2

Estudio CREATE: The Cardiovascular Risk reduction by Early Anemia Treatment with Erythropoietin b (CREATE). 600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb < 11 gr/l. 2 grupos: Uno con Hb media de 11,5 y otro con Hb media de 13,5 gr./l. En un periodo de seguimiento de 3 años, la declinación anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min, respectivamente. Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos en el índice de masa ventricular izquierda. The treatment of anemia in chronic kidney disease: understandings in 2006. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–271

Estudio CHOIR: Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (USA). 1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los pacientes. 700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control con Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l. El periodo de seguimiento medio fue 16 meses. Puntos finales: IAM, internación por ICC o ACV o muerte. Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta ! Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2006;355:2085-98.

SANGRADO URÉMICO Bleeding in patients with renal insufficiency: A guide to clinical management Thrombosis Research (2006) 118, 423—428 IMPORTANTE CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PRESENTACIÓN CLÍNICA LEVES: PETEQUIAS, PÚRPURAS, EPISTAXIS. SEVERAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA, ACV, PERICARDITIS HEMORRAGICA ELEVADO RIESGO ANTE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. LOS VALORES DE UREA Y CREATININA NO CORRELACIONAN CON EL SANGRADO CLÍNICO. EL TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO PUEDE CORRELACIONAR, PERO ES UN TEST GLOBAL: DEPENDE DEL NUMERO Y FUNCIÓN PLAQUETARIA, CONCENTRACIÓN DE FIBRINOGENO Y DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN. TAMBIÉN DEPENDE DE LA TEMPERATURA Y CALIDAD DE LA PIEL Y ES OPERADOR DEPENDIENTE. SON PREFERIBLES LOS TEST QUE MIDEN LA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA IN VITRO. (TEST DE TIEMPO DE CIERRE). LOS PACIENTES URÉMICOS TIENEN 60% TEST IN VITRO ANORMALES Y 20% TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO ANORMAL. (BAJA SENSIBILIDAD).

CAUSAS SANGRADO URÉMICO Uremic bleeding: Pathophysiology and clinical risk factors Thrombosis Research (2006) 118, 417—422 DEFECTOS EN TODOS LOS ESTADÍOS DE LA HEMOSTASIA PLAQUETARIA: ADHESIÓN (DEFECTO EN LA INTERACCIÓN DEL vWf) , SECRECIÓN Y AGREGACIÓN. INCREMENTO DE PROSTACICLINAS Y ÓXIDO NÍTRICO. TÓXINAS URÉMICAS INHIBIDORAS DE LA FP: UREA, GUANIDINA-SUCCINATO, PTH, FENOL Y TRIPTOFANO.

Metabolismo P-Ca Quelantes Carbonato de calcio Acetato de calcio Objetivo P-Ca < 55 P 2,7 a 4,6 PTH 70 a110 pg/ml Estadio III y IV P 3,5 a 5,5 PTH 150 a 300 estadio V

Metabolismo P-Ca

Osteodistrofia Renal (ODR): las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERC: referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. ). Se manifiesta por : Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D; Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto, y Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos

Progresión de la IRC: Vitamina D y PTH

PTH y Vitamina D en la progresión de la IRC: Objetivos del seguimiento.

Perfil del metabolismo fosfocálcico en pacientes estadios 3 y 4 de IRC P sérico normal o moderadamente alto. Ca sérico normal o moderadamente bajo. 1,25 (OH) Vitamina D sérica baja. PTH sérica elevada. Ingesta dietética sin restricción de fósforo Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium × phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am. J. Kidney Dis 1998; 31: 607–17.

Mecanismos propuestos de calcificaciones extra-óseas

Osteodistrofía renal: Reabsorción. Reabsorción clavicular

Calcificaciones arteriales y extra-óseas en la IRCT

Calcificaciones arteriales

Guías SEN-2008

Guías SEN- 2008

Desnutrición en la IRC La hipo-albuminemia es predictor de mortalidad en los pacientes en diálisis. ( > 60% de los que ingresan a diálisis tienen albúmina sérica < 3,5 gr./l.) Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista con experiencia. Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas avanzadas 0.6 gr./Kg./Día. El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo la excreción de urea en orina de 24 hs. + 0.031 x PC (nitrógeno no ureico) x 6,25 = Gramos de ingesta proteica. Tiene un modesto efecto sobre la progresión. Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades del metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos y manejo de la proteinuria. Utilización de suplementos (formulaciones con bajo contenido de proteínas, fósforo y potasio).

Derivación tardía al nefrólogo 20-50% de los pacientes que requieren diálisis son derivados pocos días antes y más del 25% tienen un FG < 5 ml/min. Muy pocos tienen determinación de PTH, bloqueo del SRA, control de la PS, de la glucemia, del fósforo, acceso vascular definitivo, vacunación, adecuada nutrición, tratamiento de la anemia, etc. Causas: Comienzo insidioso, falta de determinación del FG o proteinuria, plétora médica, ausencia de cobertura social, edad avanzada, ausencia de otra co-morbilidad. Consecuencias ▲ morbi-mortalidad ▲ hospitalizaciones ▲ catéteres transitorios ▲ diálisis urgencia Manejo inadecuado de las complicaciones urémicas Manejo inadecuado de la co-morbilidad Falta de información al paciente, impidiendo la elección de modalidad de terapia sustitutiva. Económicas. Derivar al Nefrólogo en Estadio 3

Nutrición Dieta 0,8 grs/kg día