Apoyo Temático: Termorregulación Fisiopatología de la fiebre Fisiopatología del dolor Ulare - Fisiopatología 2017 Prof. Pablo Bizama Pommiez

I Termorregulación

Termorregulación El ser humano posee un organismo homeotermo endotermo. Esto implica que, a pesar de grandes variaciones en la temperatura ambiental, la producción de calor interna equilibra la pérdida de calor dando como resultado una temperatura corporal estable. La temperatura corporal normal es dependiente de factores tales como sexo, edad, consumo de alimentos y líquidos, actividad física, etc. La temperatura corporal normal, tomada oralmente, oscila entre 36.5 y 37.5°C en una persona adulta saludable; el valor promedio es de 37°C. Tres estudios recientes sugieren que la temperatura promedio es de 36.7°C.

Centro Termorregulador: Hipotálamo Región anterior y preóptica: Centro termorregulador anterior Provoca pérdida de calor (Termólisis) Región posterior: Centro termorregulador posterior Aumenta la producción de calor (Termogénesis)

Mecanismos internos de termorregulación HIPOTÁLAMO Centro Termorregulador Sistema Nervioso Autónomo Termólisis Termogénesis Sudoración Vasodilatación cutánea Taquipnea Vasoconstricción Escalofrío / Piloerección Adrenalina / T3 - T4

Mecanismos externos de Termorregulación Radiación: pérdida de calor mediante ondas electromagnéticas. Puede ser termolítica y termogénica. Radiación (60%) Evaporación (25%) Convección (12%) Evaporación: pérdida de calor por evaporación de agua. Es sólo termolítica. Convección: pérdida de calor causada por flujos de aire o agua. Puede ser termolítica y termogénica. Conducción: pérdida de calor por contacto con superficies. Puede ser termolítica y termogénica. Conducción (3%)

Mecanismos de recepción térmica El hipotálamo recibe 2 tipos de señales: De los nervios periféricos que transmiten información desde los receptores dérmicos de calor y frío De la temperatura de la sangre

Receptores periféricos de temperatura La piel cumple un rol importante en la termorregulación ya que en la dermis ocurren procesos de vasodilatación (liberación de calor debido a que los vasos se hacen superficiales) y vasocontricción (conservación del calor debido a que los vasos se hacen profundos). Adicionalmente, en la piel se hallan termorreceptores del frío y del calor y glándulas sudoríparas ecrinas encargadas de la pérdida de calor por convección.

Corpúsculo de Ruffini: Glándula sudorípara C. de Ruffini Corpúsculo de Ruffini: Se halla en la dermis profunda y es un mecanorreceptor que detecta el calor y las fuerzas de tensión (dermis de los pies).

Corpúsculo de Krause: Se halla en la dermis y en la cavidad oral. Es un mecanorreceptor que detecta la sensación de frío.

Receptores Centrales Hipotalámicos Hipotálamo Receptores Centrales Hipotalámicos

Efectores de la termorregulación

II Mecanismo de la Fiebre

Alteraciones de la temperatura corporal Distermia: cualquier disminución o elevación de la temperatura Hipotermia: disminución de la temperatura bajo los 35°C. Es accidental y no tiene regulación hipotalámica Febrícula: fiebre ligera con aumento de la temperatura entre 37 y 38°C. Tiene regulación hipotalámica y responde a antipiréticos Fiebre: aumento de la temperatura sobre los 38°C. Tiene regulación hipotalámica y responde a antipiréticos Hipertermia: aumento de la temperatura sobre los 39°C. Es accidental, no tiene regulación hipotalámica y no responde a antipiréticos Hiperpirexia: temperatura mayor a 41°C. Es letal desde los 43°C. Tiene regulación hipotalámica y responde a antipiréticos

Hipotermia: manifestaciones y causas Manifestaciones de hiportermia leve (33 – 35°C): Temblores corporales , confusión mental, torpeza de movimientos Manifestaciones de hipotermia moderada (30 – 33°C): A los síntomas de la hipotermia leve se suman desorientación, estado de semiconsciencia y pérdida de memoria Manifestaciones de hipotermia grave (t° inferior a 30°C): Pérdida de consciencia, midriasis, hipotensión arterial, bradicardia y finalmente la muerte. Causas de hipotermia: Exposición a frío intenso Hipotiroidismo Intoxicación por alcohol o drogadicción (heroína, barbitúricos, extasis, etc.)

Hipertermia: manifestaciones y causas Manifestaciones de la hipertermia: Ausencia de sudoración con temperatura elevada Ausencia de variación circadiana de la temperatura Síndromes hipertérmicos mayores: Golpe de calor Hipertermia maligna por anestésicos Síndrome neuroléptico maligno (reacción adversa a fármacos neurolépticos antipsicóticos antagonistas de la dopamina: clorpromazina, dibenzodiacepinas, etc.) Hipertermia inducida por drogas (anfetaminas, cocaína, sulfamidas, laxantes, fluoxetina, antidepresivos tricíclicos, etc.) Otras causas menores de hipertermia: Hipertiroidismo Agentes farmacológicos bloqueadores de sudoración o vasodilatación (fármacos anticolinérgicos: atropina, fluoxetina)

Causas de la Fiebre (40%) Infecciones: (20%) Neoplasias: tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda, infecciones urinarias, citomegalovirus, etc. (20%) Neoplasias: hipernefroma, tumor pancreático, cáncer pulmonar, etc. (20%) Causas menos comunes: enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional), etc. (15%) Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, etc. ( 5% ) Idiopáticas

Contribución de la Fiebre a la homeostasis Es una señal importante que advierte respecto del desarrollo inminente de una enfermedad. Retrasa el crecimiento y reproducción de bacterias. Aumenta la producción de neutrófilos y la proliferación de linfocitos T. Ayuda al organismo a recuperarse más rápido de las infecciones virales. Es un factor inmunológico inespecífico de 2° línea de defensa

Fisiopatología de la Fiebre

Pirógeno Exógeno Pirógeno Endógeno FIEBRE Nivel Periférico: mialgias y artralgias Células endoteliales producen PGE2 Pirógeno Exógeno (Bacterias, virus, hongos, parásitos, toxinas, mediadores de inflamación) Nivel Hipotálamo: Estimula Cél. gliales Liberación de AMP cíclico Activación de monocitos, linfocitos y macrófagos) Activación de terminaciones neuronales del Hipotálamo Producción de Citocinas pirógenas (IL1 – 6, TNF, IFN, COX) Pirógeno Endógeno FIEBRE

FIEBRE: elevación de la temperatura por encima de la variación circadiana normal, como consecuencia de cambios en el centro termorregulador hipotalámico, mediada por citocinas en respuesta a pirógenos.

Mecanismo de acción de las Ciclooxigenasas

Patogenia de la Fiebre Acción de Antipiréticos AINES (-) COX1 (-) IL-1

III Mecanismo del dolor

Efectos sistémicos del dolor Aumento de la presión arterial Aumento del ritmo cardíaco Aumento del ritmo respiratorio Aumento del diámetro de la pupila Mayores niveles de cortisol en el plasma, lo que produce alerta y excitabilidad cerebral.

Nociceptivo: Normal / Neuropático: Anormal Dolor según su origen Nociceptivo: Normal / Neuropático: Anormal Respuesta Nociceptiva Somática Dolor Nociceptivo (Fisiológico) DOLOR ORGÁNICO Respuesta Nociceptiva Visceral Dolor Neuropático (Patológico) Patológico: debido a la lesión o alteración de la transmisión del estímulo nociceptivo en el SNP O SNC

Dolor nociceptivo: (Diferencias entre dolor visceral y somático)

Dolor nociceptivo: Receptores Tipos: Mecanorreceptores: estímulos mecánicos Termorreceptores: estímulos térmicos Receptores polimodales: estímulos mecánicos, térmicos y químicos

Nociceptores cutáneos (Terminaciones nerviosas libres)

Vías Somáticas Aferentes del dolor nociceptivo

Tálamo: integrador encefálico de estímulos nociceptivos TALAMO Tálamo: integrador encefálico de estímulos nociceptivos

Dolor neuropático:

Dolor neuropático: causas

Dolor neuropático: características

Nocicepción

Transducción Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un potencial de acción (estímulo eléctrico). Este proceso ocurre a nivel de los receptores periféricos (nociceptores). Sustancias excitadoras del dolor: bradicinina, serotonina, histamina, ión K. Sustancias que sensibliizan las terminaciones nerviosas al dolor: prostaglandina y sustancia P

Transducción Bradicinina Histamina Mastocito Sustancia P Prostaglandinas Histamina Serotonina Plaquetas Ganglio dorsal Sustancia P Médula Espinal Transducción

Transmisión Propagación del impulso nervioso desde los receptores periféricos y hasta los niveles sensoriales del Sistema Nervioso Central, concretamente hasta el ganglio sensorial y luego hasta el asta posterior de la sustancia gris de la médula espinal.

Transmisión del estímulo nociceptivo somático y visceral Ganglio de la raíz nerviosa dorsal (Primera neurona) Hacia el cerebro Piel Visceras Ganglio simpático Segunda neurona Transmisión del estímulo nociceptivo somático y visceral

Capacidad del SNC de modificar la transmisión del impulso nervioso Modulación Capacidad del SNC de modificar la transmisión del impulso nervioso (Analgesia endógena), fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo). La modulación o antinocicepción atenúa la transmisión a diferentes niveles y ocurre gracias a la mediación de sustancias denominadas endorfinas

Modulación supramedular Modulación del dolor Modulación medular Efectos de neurotransmisores excitadores o inhibidores en las astas dorsales de la sustancia gris de la médula espinal La vía opioide inhibitoria descendente libera endorfina y encefalina, las que actúan a nivel presináptico para hiperpolarizar las fibras nerviosas con lo que se anula el potencial de acción para las siguientes sinapsis. Modulación supramedular Vías inhibitorias eferentes descendentes del tallo encefálico inciden sobre el asta posterior de la sustancia gris medular.

Modulación medular Vía ascendente del dolor Neurona inhibitoria moduladora de la transmisión Vía ascendente del dolor Cesa la transmisión del estímulo hacia el encéfalo Primera neurona en ganglio dorsal Segunda neurona en sustancia gris medular posterior Modulación medular

Percepción La percepción ocurre en la corteza cerebral y consiste en la experiencia emocional y subjetiva del estímulo nocivo

Mecanismo del Dolor: síntesis Conversión de los estímulos dolorosos en impulsos eléctricos. Transmisión de un estímulo desde el sistema nervioso periférico al sistema nervioso central para su interpretación. Las neuronas aferentes hacen sinapsis en el ganglio de la raiz dorsal. Allí se libera la sustancia P que inicia el efecto doloroso. Desde la médula espinal los mensajes ascienden hasta el Tálamo. En el tálamo ocurre la regulación emocional y psicológica y desde allí el mensaje es remitido a la corteza sensitiva. Luego la respuesta es enviada a los efectores.

ANALGESIA EXÓGENA