NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007

TRIAJE: HISTORIA Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla) Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los heridos en el campo de batalla (medicina militar) En las armadas antiguas y medievales no se hacían grandes esfuerzos por tratar a los heridos en las batallas. Larrey es el primero que reconoce que hay que hacer una catalogación o clasificación de los heridos en el campo de batalla. Los evacuaba y trataba mientras se libraba la batalla, no esperaba a que terminara. Diseñó camillas ligeras para el transporte rápido de los heridos. Su criterio de clasificación era t5ratar primero a los más graves En la I guerra mundial el criterio cambia: los heridos graves muy complicados, que implicaran mucho tiempo de tratamiento debían esperar. Lo prioritario era tratar a otros con similar gravedad pero que requirieran menos tiempo. Medicina de urgencias moderna: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias

TIPOS DE TRIAJE Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos en relación a la demanda. Situación de relativa riqueza de recursos Estabilidad social Triaje de urgencias: Identificar al más urgente para tratarlo antes Triaje de pacientes que tienen que ingresar: Elección de candidatos para UCI, cirugía… Triaje de accidentes (múltiples heridos): Identificar los más graves para traslado precoz Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Prioridades por colores: pacientes más graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras vidas. En su más amplio concepto Relacionado con los términos: racionamiento y reparto. Triaje de urgencias: realizado habitualmente por enfermería. Los sistemas más fiables 5 niveles. Identificar al más urgente para tratarlo antes Triaje de pacientes ingresados: Elección de candidatos para UCI, cirugía… Triaje de accidentes (múltiples heridos): genera estrés imp en servicio de mergencias (no necesariamente sobrepasado) Triaje militar Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa) Falta casi total de recursos Caos social

TRIAJE EN URGENCIAS: CONCEPTOS Selección o clasificación en función de una cualidad: “el grado de urgencia” (no su severidad) ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? No ¿cuán enfermo está este paciente? Factor tiempo Un niño con una masa abdominal probablemente va a requerir ingreso, más estudios y tendrá un proceso más grave o severo que un niño con un crisis de asma moderada, pero el riesgo de deterioro según pasan las horas es mayor en el 2º. (habitualmente van parejois: los niños más urgentes son los más complejos, pero no siempre) Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia

TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes ubicación control de los tiempos control de salas y espacios Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico” Este proceso lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia o priorización de la asistencia, siendo su objetivo fundamental que los pacientes de gravedad severa sean atendidos lo antes posible. La clasificación de los pacientes lleva además inherente otras funciones, como son la ubicación de los pacientes clasificados, el control de los tiempos de espera y el control de salas y espacios del servicio de urgencias. Los sistemas de triaje estructurados han demostrado ser un valioso instrumento de ayuda a la gestión de la asistencia del servicio de urgencias, colaborando en la eficiencia del servicio y aportando un orden justo en la asistencia. Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Mejora la calidad y la eficiencia del servicio. Aumenta la satisfacción de los usuarios (Llena de contenido una parte fundamental del proceso asistencial )

¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo. Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico) Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)

¿Cómo ha de ser el sistema de triaje? Escalas de 5 niveles Característica ATS 1993 CTAS 1995 MTS 1996 ESI 1999 MAT/ SET 2001/2003 Escala de 5 niveles o categorías Si Análisis de concordancia No Estudios de validez y utilidad Utilización universal en su país Si/No Basada en categorías sintomáticas Basada en algoritmos clínicos Basada en escalas de urgencia predefinidas Formato electrónico Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas

¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE? Personal sanitario con FORMACIÓN en: pediatría triaje Enfermería/ médicos Personal con: Habilidades para la comunicación Tacto, paciencia, comprensión y discreción Capacidad organizativa Capacidad para trabajar bajo presión Capaz de reconocer un paciente enfermo

TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: Recibir Clasificar Ubicar Informar Reevaluar Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general

TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje? Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que asegure: comodidad privacidad seguridad Está bien dotada de material Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de críticos

PROCESO DE IMPLANTACIÓN Dinámica de grupo dentro del Servicio:   Todo el mundo tiene que creer en el triaje. Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería). Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Masificación de las Urgencias Pediátricas Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. En nuestra UUP entre los años 1995 (año de inauguración de la actual UUP) y 2005 el número de urgencias atendidas anualmente ha pasado de 38.659 a 60.996 (aumento del 57,7%). Este aumento es fundamentalmente a expensas de procesos poco evolucionados que generan angustia y preocupación en los padres. La gran mayoría de estos procesos (alrededor del 70%) son banales, no suponiendo una urgencia real Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a este problema son varias, y van desde adecuar la arquitectura de las Unidades hasta mejorar la capacitación profesional de los profesionales de las citadas Urgencias. Uno de los pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia.

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Sistema en 3 niveles de gravedad. Gravedad severa: atención inmediata En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping») Niño que acude con soporte ventilatorio Esfuerzo respiratorio severo Niño que se encuentra inconsciente Niño con sangrado activo importante Niño que está convulsionando Niño politraumatizado Gravedad moderada Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo Pacientes con mal aspecto Alteración del nivel de consciencia Sospecha de intoxicación Lactantes menores de 6 meses con fiebre Pacientes que acuden en ambulancia Paciente que ha convulsionado Niño con dolor moderado-severo Niño con herida/s amplia/s Pacientes inmunocomprometidos Neonatos Gravedad leve Resto de los pacientes que acuden a Urgencias Reconocimiento/estabilización En nuestra Unidad de Urgencias de Pediatría (UUP) del Hospital de Cruces, el triaje lo lleva a cabo un enfermer@ con experiencia en urgencias pediátricas, que tras un breve interrogatorio destinado a la identificación de la presencia de determinados signos y síntomas clave para la priorización de la asistencia y en función del aspecto general del niño clasifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad: leve, moderado o severo. En función del mismo ubica a los pacientes en el área correspondiente (área ambulatoria, área de tratamiento o box de estabilización) Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Zona ambulatoria

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Sistema en 3 niveles de gravedad. Reconocimiento/estabilización 16% Zona ambulatoria Atendidos por orden de llegada: Lactante 7m con fiebre Niño de 4 años con picadura Lactante 18m con estreñimiento Niño de 13 años con dolor abdominal 84%

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Encuestas al personal sanitario Mayo 2006 En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente:

¿Por qué tenemos que cambiar? Herramienta de gestión-información sobre el servicio ¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!! La disponibilidad de un modelo de triaje estructurado en los servicios de urgencia hospitalarios, llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados, es una necesidad ineludible en un sistema sanitario de calidad, hasta el punto que según algunos autores el modelo de triaje de los servicios de urgencias y emergencias de un país es un buen indicador del grado de madurez de su sistema sanitario en la atención a las urgencias y emergencias.

Adaptación a nuestra realidad de la escala canadiense PROCESO DE IMPLANTACIÓN Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces PLAN DE GESTIÓN DEL SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Año 2006 Plan de Gestión Adaptación a nuestra realidad de la escala canadiense

Año 2006 Consecución formato electrónico: Ibermática Curso de instructores de Triaje para las responsables de área: Maribel Ares Ana Fernández NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Redacción de documento práctico

PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN A LOS USUARIOS Hoja informativa Posters informativos Hoja informativa para padres/acompañantes: Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a nuestro servicio. Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo. Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por el médico con mayor rapidez. El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su asistencia médica. De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico. Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le rogamos se lo notifique al personal de Enfermería. Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las incidencias que considere oportunas. Agradecidos por su colaboración Servicio de Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces.

PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN FECHA RESPONSABLE/ DOCENTE LUGAR Envío documento práctico al equipo médico y MIR vía mail. 5-12-06 Sesión formativa equipo médico 12-12-06 9:30h (reunión equipo) Ana Fdez Despacho Médico (UP) Límite entrega fotocopias documento práctico a enfermería 12-12-06 Maribel Ares Sesión formativa MIR 19-12-06 9h Sala pediatría 5ª planta Sesión teórica enfermería (2h): 9-1-07 16:30h 11-1-07 10;30h Santi Mintegi Sala sesiones urgencia general Sesión práctica enfermería (3h) 16-1-07 16:30h 18-1-07 10;30h Sala ordenadores Inicio funcionamiento nuevo sistema de triaje 22-1-2007

TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES NIVELES DE GRAVEDAD Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III 30 min. 90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…) Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

llegada al Servicio de Urgencias TRIAJE: PROCESO Inicio llegada al Servicio de Urgencias Fin visita médica Clasificación completa 3 pasos TEP Motivo de consulta principal Constantes fisiológicas

PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP Tono Actividad Consolable Mirada Llanto Ruidos respiratorios anormales Posición anormal Retracciones Aleteo Nasal Cabeceo APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN Palidez Piel moteada Cianosis Niveles I-II derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento. is an observational first impression before touching the patient. What you see and hear as you first encounter the patient can allow you to formulate a visual and auditory first impression. It tells the experienced clinician how to prioritize further assessment. It determines life-threatening emergencies that need immediate attention. Identifies the general category of physiologic abnormality, which formalizes the general impression Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Ningún lado alterado: niveles IV-V Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA PROCESO DE TRIAJE: 2º paso: Motivo de consulta GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA Infección Respiratorio Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación Músculo esquelético Dermatología Digestivo Genitourinario/Ginecológico ORL Oftalmología Hematología inmunología Endocrino-metabólico Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento Abuso/Maltrato Dolor

TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III URGENCIA IV SEMI-URGENCIA V NO URGENCIA UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Respiratorio Compromiso vía aérea DR severa Asma crítico Trauma torácico con DR Estridor grave DR moderada Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable) Aspiración CE con DR Inhalación tóxico Estridor leve DR leve Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez) Aspiración CE sin DR actual Tos persistente Asma leve (AP asma con tos, no tiraje) Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual Traumatismo torácico menor sin DR Tos+rinorrea+ fiebre, no DR Tos +rinorrea Afebril, no DR Neurológico SNC TCE grave CGS<10 Arreactivo Convulsión (activa) TCE moderado CGS<13 Alteración nivel conciencia Cefalea severa aguda Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia) Trastorno agudo del sist nervioso Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15) Hª de pérdida conciencia (mareo) Convulsión (resuelta) TCE leve CGS<15 Cefalea moderada TCE leve Nivel conciencia normal Cefalea leve o crónica EEG CDV Circulación Parada cardiaca Shock/Hipotensión Hemorragia masiva Taquicardia Bradicardia DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia) Hemorragia severa incontrolable DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos) Hemorragia menor incontrolable FC normal Dolor torácico Bien hidratado Grupo de problema y nivel El mismo síntoma en diferentes niveles de triaje en función de: edad situación inmunológica Efd de base

PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales - FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, - FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad Normales Niveles IV-V Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS

TRIAJE: REEVALUACIÓN El triaje es un proceso dinámico Nivel I Continuo Nivel II Cada 15 min. Nivel III Cada 30 min Nivel IV Cada 60 min. Nivel V Cada 120 min. El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas.

TRIAJE AVANZADO Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la valoración médica Previamente protocolizadas: Administrar antitérmico en paciente con fiebre Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave La persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica Avisos automáticos

TRIAJE AVANZADO

GESTOR DEL TRIAJE Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. Responsable de: Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (“sala rápida” ) IV a los 90 min V a los 150 min Activar 2º punto de triaje

33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%) RESULTADOS INICIALES: Huella digital 6 semanas 7717 niños 99% clasificados y ubicados en <10 min 0,03% 1,9% 43,7% 49,6% 4,8% I II III IV V Tº realización del triaje: 99,9% en 5 minutos o menos Canadá 0,1%; 7,8%, 60,1%, 29,9%, 2,1% Hospital San Juan de DioS: O,1%; 14,9%, 27,7; 33,8, 23,5 33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%) III 3 IV 26 V 4 33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)

RESULTADOS INICIALES: Huella digital Distribución semanal IV-V I-III IV-V I-III Laborable Fin de semana

RESULTADOS INICIALES: Valoración por pediatra Vistos en Tº recomendado Tº espera media NIVEL I 3 niños 11,05 min NIVEL II 83,9% 11,04 min NIVEL III 92,4% 14,48 min NIVEL IV 86,7% 31,04 min NIVEL V 97,2% 37,34 min

HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS RESULTADOS INICIALES Pruebas complementarias HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS I II III IV V

RESULTADOS INICIALES Distribución de ingresos TOTAL 5,5% Tasa de estancia en hospital: 5,5% Ingreso 2,3%

RESULTADOS INICIALES Calidad del proceso: Reevaluación II III IV V

PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS Problemas de infraestructura: No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta privacidad, espacio…) 2º punto de triaje (concretar): Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda Mejorar proceso: reevaluar todos los pacientes realizar TEP correctamente…. Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería

En resumen…cambios esenciales: Informatización del proceso Profesionalización del puesto de triaje Clasificación más exacta de los pacientes Reevaluaciones: usuario se sienten mejor atendido mayor seguridad y control de los niños en sala de espera Clasificación más exacta de los pacientes No “falsas dificultades respiratorias” en reconocimiento No asistencia por orden de llegada a niños de ambulatorio

Ah!... Esta chica siempre tan brillante!!! ESKERRIK ASKO GRACIAS Ah!... Esta chica siempre tan brillante!!! Buuf, pues a mi me parece que está un poco pesadita con el rollo del triaje …. La verdad es que sí, pero con el carácter que tiene cualquiera se lo dice…