Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización Urgencias de Pediatría

Lactante < 3 meses con fiebre Riesgo elevado de infección bacteriana grave Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida Riesgos en relación con el parto Más frecuentemente infecciones por gérmenes más virulentos Manejo más agresivo

Lactante < 3 meses con fiebre Tanto los síntomas como los signos más sutiles  anamnesis y la exploración física no suficientes para diagnóstico de IBG Dificultad en la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones virales

Lactante < 3 meses con fiebre Infecciones bacterianas graves Tasas de IBG 6-10%, hasta 12% en primer mes Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Número de leucocitos Proteína C reactiva Procalcitonina

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Número de leucocitos Uno de los primeros indicadores de IBG Actualmente estudios que indican que no es un indicador fiable de IBG

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Número de leucocitos

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Proteína C reactiva Although the range of proposed cutoff values por CPR is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Procalcitonina

Lactante < 3 meses con fiebre Marcadores de infección en sangre Número de leucocitos menos sensible y especifico que PCR y PCT

Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Hemocultivo ORINA La infección urinaria es una causa importante de fiebre Estudio mediante análisis rápido de orina, tinción Gram y urocultivo Mejor método de recogida de orina: sondaje uretral o aspiración suprapúbica

Lactante < 3 meses con fiebre Otras pruebas complementarias Punción lumbar ? Pruebas diagnósticas según sospecha: Radiografía tórax si clínica respiratoria Coprocultivo si diarrea

¿Cómo se ha actuado a lo largo de los último años? Lactante < 3 meses con fiebre ¿Cómo se ha actuado a lo largo de los último años?

Lactante < 3 meses con fiebre Varón de 43 días AP sin interés Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora de evolución. No otra clínica Exploración física sin hallazgos con buen estado general

Lactante < 3 meses con fiebre En los 80 y principios de los 90... HRF, hemocultivo Orina y urocultivo Punción lumbar y cultivo LCR  Ingreso y antibioterapia Long SS, Pediatr Rev 1984

Lactante < 3 meses con fiebre 2003 Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo HRF y hemocultivo Orina y urocultivo Controversia acerca... PL ? Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?

Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003

Lactante < 3 meses con fiebre “Pediatric Fever” ACEP 2003

Lactante < 3 meses con fiebre 2003

Lactante < 3 meses con fiebre 2003

Lactante < 3 meses con fiebre 2004 Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre, orina y LCR negativos < 15 días: ingreso y antibioterapia 2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no pleocitosis en LCR >4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y LCR negativos

Lactante < 3 meses con fiebre 2004

Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG HRF y hemocultivo Orina y urocultivo Punción lumbar y cultivo de LCR Rx tórax y coprocultivo según clínica Ingreso y antibioterapia

Lactante < 3 meses con fiebre Ultimas recomendaciones.... HRF y hemocultivo Orina y urocultivo Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria Considerar antibioterapia Posibilidad de manejo ambulatorio

¿Ha cambiado algo en los últimos años? Profilaxis intraparto Ecografías prenatales

Fiebre en el lactante pequeño con buen estado general ¿Cómo actuamos?

Registro Estudio prospectivo lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-2006 fiebre como motivo de consulta Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP no evidencia de foco tras una primera exploración Recogida de datos demográficos, exploraciones practicadas, destino y evolución de los pacientes. Seguimiento telefónico con aquellos que no ingresaron.

Número de episodios 676 episodios en 3 años Se excluyeron 10 por presentar antecedentes personales que suponían riesgo infeccioso 1 episodio por presentar mal estado general a su llegada. Incluimos 665 episodios.

¿Cuánto tardan en consultar? Se desconoce el dato en el 7,7% 614 episodios

Subgrupos de riesgo P<0,05 7,4% 4,2% 3,6%

¿Qué les hacemos?

Pruebas complementarias 31,7%

Diagnósticos y destino

Destino según diagnóstico

4 bacteriemias ocultas (0.6%) Hemocultivo E.Coli 6 (5 ITU) Klebsiella 1 (1 ITU) Streptococo B 1 (1 celulitis) S. Pyogenes 1 (OMA) S. Penumoniae 1 E. Faecalis 1 S. Aureus 1 Hemocultivo + 12 (1,8% del total) 4 bacteriemias ocultas (0.6%)

Rendimiento del LCR 32 meningitis inespecíficas P.L. En 211 (31,7%) 665 lactantes 32 meningitis inespecíficas 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis 0 meningitis bacterianas

Diagnósticos finales Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana

Todos ellos evolucionaron bien. Seguimiento 665 episodios. Conocemos la evolución de: los que ingresaron. con los que se logra contactar telefónicamente revisando episodios posteriores. 87% 96% Todos ellos evolucionaron bien.

PRIMERAS CONCLUSIÓNES Incidencia de IBPS: 16%. Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe practicarse análisis de orina Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que la decisión de realizar punción lumbar debe ser individualizada y no una práctica sistemática

PRIMERAS CONCLUSIONES Hemocultivos + 1,8% Aislamiento único en sangre: 0.6% ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos niños? ¿y analítica sanguínea?

¿Se pueden manejar ambulatoriamente sin antibiótico?

386 383, alta sin antibiótico

¿Qué sucede después? El 91,5% va a control a su pediatra. Éste pauta antibiótico al 3,6%. El 9,9% reconsulta en el SUP. De los 383: 2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo. Asintomáticos y afebriles. 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.

SEGUNDA CONCLUSIÓN Tasa de ingreso en FSF: 19,6%. El manejo ambulatorio es posible, pero sólo si se garantiza un seguimiento por parte del pediatra El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.

La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves? ¿Qué hacemos si consultan rápido?

Tiempo de evolución 614 episodios 34,7% en las primeras 3 horas

¿Son diferentes a su llegada? Consulta precoz (menos de 6 horas) No fiebre más elevada. Mayor porcentaje de “regular estado general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs 2,3%). Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%) N.S. P<0,05

¿Es distinta nuestra actitud? P<0,05 P<0,001 P<0,001

¿Tienen diferente patología? Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2% O.R. 1.44 (0.91-2.30) N.S.

Concordancia entre diagnósticos 1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas 2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas

TERCERA CONCLUSIÓN El 50% de los casos consultan por un proceso de menos de 6 horas de evolución. En este grupo, el estado general está afectado en un mayor porcentaje. Les tenemos en observación con más frecuencia. Menor incidencia de IBPS No hemos encontrado diferencias diagnósticas ni mayor tasa de error diagnóstico

¿Y los menores de 1 mes?

Pruebas por grupos de edad 40 (6%) entre 1 y 14 días Nº de niños: 139 254 272 P<0,01 P<0,001

Diagnósticos 21,6% 16,1% 13,2%

Destino: síndrome febril Menores de 14 días: todos

Incidencia por edades Edad (meses) Harper (2004) Hemo + B.O. 0-1 2,1% 2,9% 0,7% 1-2 1,0% 2,4% 1,2% 2-3 0,8% 0,0% Total 1,4% 1,7% 0,6%

CUARTA CONCLUSIÓN No sabemos si el punto de corte adecuado debe ser el mes de vida. Aunque por debajo de esta edad, existe un aumento de IBPS, aunque en su mayoría siguen siendo ITUs. SFSF: en mayores de 14 días, seguimos propugnando el manejo sin antibióticos, aunque exigen observación hospitalaria (Unidad de Observación o ingreso).