CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA Dr Javier Benito Fernández Formación continuada en Pediatría en Atención Primaria Diciembre 2001

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

INTRODUCCION El salbutamol inhalado es el fármaco más utilizado en la crisis asmática de la infancia En urgencias el sistema más utilizado es la nebulización Eficacia probada en el tratamiento domiciliario de inhalación con espaciadores y dispositivos de polvo seco Equivalencia de efecto MDI/Nebulización Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Inhalación versus vía oral

Métodos de inhalación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Nebulizador Se utiliza un gas comprimido, aire u oxígeno La medicación se sitúa en un reservorio El gas genera partículas aerosolizadas de pequeño tamaño El paciente inhala las partículas utilizando, generalmente, una mascarilla Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Limitaciones nebulizador Unicamente se deposita el 2 - 10% de la dosis La duración del tratamiento es larga, 10-20’ Difícil uso domiciliario Preparación y limpieza El frío y la humedad son irritantes En ocasiones se tolera mal Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Inhalador presurizado Un dispositivo contiene la medicación y el propelente presurizado Al presionar el dispositivo se libera una dosis determinada del medicamento en forma de aerosol El paciente inhala activamente el aerosol En niños se utilizan espaciadores para facilitar la inhalación a través de una mascarilla o boquilla (> 3 años) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Limitaciones inhalador presurizado Sin cámara espaciadora se limita mucho su eficacia Defectos de técnica frecuentes Los propelentes pueden provocar broncoespasmo Llega al pulmón un 10-25% de la dosis El tamaño de las partículas puede variar según la temperatura del dispositivo La cámara o espaciador encarece el tratamiento No todos los inhaladores se ajustan a todas las cámaras Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Inhalador de polvo seco Una dosis determinada de fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Limitaciones inhaladores de polvo seco Un flujo inspiratorio reducido disminuye la dosis La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo La mayor parte del fármaco se deposita en orofaringe Problemas de técnica Llega al pulmón de un 10-25% de la dosis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Factores que afectan la llegada del fármaco a la vía aérea Técnica de inhalación Tamaño de las partículas Características del sujeto Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Técnica MDI agitar inhalador correcto acoplamiento inhalador a espaciador pulsar inhalador (impregnar) no más de 3 puff por vez boquilla entre los labios y dientes inhalar al menos 5 veces comprobar que se mueve la válvula Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Técnica MDI Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Técnica DPS quitar la tapa cargar la dosis exhalación profunda ? colocar la boquilla entre los labios y dientes inhalar profunda y sostenidamente sacar el inhalador de la boca mantener la respiración 5 segundos Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Comprobación de técnica Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Comprobación técnica DPI MDI no cargar la dosis 24% mal emplazamiento de la boquilla 47% inspiración insuficiente 24% MDI no agitar inhalador 29% mal emplazamiento de la boquilla 8% no mover la válvula 8% Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Flujo inspiratorio

Periodo de apnea

Tamaño de las partículas Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Porcentaje de partículas respirables

Orden teórico de eficacia 1 2 3 4 6 5 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Equivalencia de dosis Entre 1:2 y 1:10 Inh:Neb; la más aceptada 1:3 Dosis estándar Salbutamol < 20 kg: 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb > 20 kg: 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb Terbutalina < 20 kg: 1 mg (4 puff) > 20 kg: 2 mg (8 puff) Ipratropio neb.: 250 microg (2 cc); inh.: 80 microg (4 puff) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Cochrane Año 2000 Eficacia similar, con menor tiempo empleado y menos efectos secundarios No existe una dosis equivalente prefijada, oscila 1:2 - 1:10 (Inh/Neb) No hay estudios en crisis severas Se precisan estudios con mayor tamaño muestral y mejor diseño Se precisan estudios que analicen la aceptabilidad Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

MDI versus NEB Tiempo: Neb 10’ / Inh 1,5’; 82% padres prefieren MDI Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con crisis mod-severas; 30 en cada grupo

MDI versus NEB Aceptabilidad: 62% de los padres prefirieron MDI Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble ciego. Niños 1-3 años, 32 en cada grupo. Excluidos SO < 90%.

MDI versus NEB Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños < 2 años con crisis mod-severa.

Nebulizador en urgencias Amplia experiencia Permite administrar conjuntamente oxígeno A priori, menor necesidad de supervisión sanitaria El efecto “mágico” que disminuye la confianza en la inhalación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Inhaladores en urgencias Rapidez Menos efectos secundarios Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria Reforzar la confianza en el tratamiento Validez discutida en crisis grave Dificultades logísticas Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Alta con instrucciones escritas : NO MEJORIA SaO2 inicial  91% PEAK Flow inicial  50% predicho o personal Repetir cada 30 minutos hasta 3 veces MEJORIA Alta con instrucciones escritas : Salbutamol o terbutalina a demanda  Corticoides orales 1-2 mg/kg/día 5 días. Control en 24 horas Remitir a urgencias y valorar trasporte medicalizado con oxigenoterapia , nebulización y monitorización cardio-respiratoria. -Utilizar de forma preferente el aerosol que utilice el niño. -Las pulsaciones del aerosol se pueden administrar de 2 en 2 -Bromuro de ipatropio 250 dosis 2 dosis Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Crisis asmática Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Leve: *Score 1-2 *PFE > 70% *SOx > 94% Moderada: *Score > 2 *PFE < 70% *SOx 91-94% Grave: *Cianosis *Alteración de conciencia *Salbutamol neb.: < 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) (1-2 dosis) > 20 kg: 5 mg (1 cc) (1-2 dosis) Alta: *Salbutamol o Terbutalina inh. 0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo *Salbutamol neb. < 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) 2-3 dosis > 20 kg: 5 mg (1 cc) 2-3 dosis *Prednisona oral 1-2 mgrs/ kg *B.Ipratropio neb.: 250 microgr (2 cc) si: -Score > 3 -PFE < 50% -SOx < 91% *Valorar oxigenoterapia ESTABILIZAR *Oxígeno *Salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg *Salbutamol neb continuo *Vía i.v. *Valorar traslado UCIP Salbutamol o Terbutalina inh. < 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff) > 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff; terb: 8 puff) 2 - 3 dosis *Prednisona oral 1-2 mgr/ kg *B.Ipratropio 80 microgr inh. (4 puff) (2 dosis) si: -Score > 3 -PFE < 50% -SOx < 91% *Valorar oxigenoterapia *Salbutamol o Terbutalina inh. < 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff) 1-2 dosis > 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff; terb: 8 puff) 1-2 dosis Alta: 0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo Alta: *Salbutamol o Terbutalina inh. 0,5-1 mgr/ 4 h. mínimo *Prednisona oral 1-2 mgrs/kg (2-3 dosis) 5 días *Valorar corticoide inh. (+) Observación: *Salbutamol neb. 0,5-1 cc o inh. 10-20 puff o terbutalina 4-8 puff a demanda *B.Ipratropio neb. 250 microgr (2 cc) o inh 80 microgr (4 puff) / 4h. *Prednisona oral 1-2 mgr/kg 2-3 dosis *Oxígeno (-) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Problemas logísticos Conseguir un número suficiente de espaciadores Sistema de limpieza seguro y rápido Generalizar su uso Deben llevar su espaciador cuando consulten por una reagudización No cambian los criterios de cuando deben consultar Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

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Implantación MDI en UP tras elaboración de la rutina e información sobre la misma Los 200 primeros niños con crisis asmática, independientemente de la gravedad Seguimiento nueva rutina 95,5% Recibieron NEB adecuadamente 3% Prefirieron NEB 2,5% Recibieron NEB inapropiadamente 2% Powell CVE. Arch Dis Child 2001.

Gracias!!